劉承偉 彭 龍 邱 冰

指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損42例臨床分析

劉承偉 彭 龍 邱 冰

目的 分析指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損的臨床應(yīng)用情況。方法 選取指端缺損患者42例（47指），給予指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)治療，觀察皮瓣存活情況及遠(yuǎn)期療效。結(jié)果 42例患者均順利完成修復(fù)手術(shù)，且皮瓣全部成活。隨訪6～12個(gè)月，皮瓣色澤紅潤、無色素沉著、指腹飽質(zhì)地柔軟且傷指IP關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常。皮瓣區(qū)感覺功能評(píng)價(jià)為S425指、S3+15指，S27指。結(jié)論 指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損療效確切，操作簡單、創(chuàng)傷小，術(shù)后外形及功能均能恢復(fù)滿意，是指端缺損修復(fù)的有效治療方案。

指動(dòng)脈；逆行島狀皮瓣；指端缺損

指端軟組織缺損是臨床常見的一種手部損傷，若得不到及時(shí)正確的治療則會(huì)增加患者痛苦，療效不佳[1]，甚至遺留殘疾。臨床修復(fù)治療方案也多種多樣，最為理想的治療方案為既能保留手指長度，保持指端外形美觀，又具有良好的感覺和功能。本研究應(yīng)用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2013年6月貴州省骨科醫(yī)院收治的指端缺損患者42例（47指），其中男28例，女14例；年齡20～68歲，平均年齡（36.8±1.2）歲。接診后對(duì)于污染較輕者予以急診手術(shù)，對(duì)污染重軟組織挫傷重患者予清創(chuàng)換藥，二期手術(shù)修復(fù)。受傷原因：撕脫傷14例、機(jī)器壓傷16例、切割傷12例。受傷部位：食指21指、中指15指、環(huán)指9指、小指2指。

1.2 手術(shù)方法 （1）皮瓣的設(shè)計(jì)：皮瓣設(shè)計(jì)以指動(dòng)脈為軸線，皮瓣供區(qū)選擇各指非工作面：示指和中指選尺側(cè)，環(huán)指和小指選橈側(cè)。以指蹼為近端界限，血管蒂遠(yuǎn)端游離不超過DIP關(guān)節(jié)，寬度不超過指背及指掌側(cè)正中線，蒂部切口為“Z”狀，關(guān)節(jié)處切口側(cè)盡量靠向背側(cè)。根據(jù)受損創(chuàng)面大小、形狀，在指根部側(cè)方切取比創(chuàng)面大1～2mm的皮瓣，一般軸血管在皮瓣中軸稍偏掌側(cè)，以創(chuàng)緣掌側(cè)近端1.5～1.8cm處作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)；（2）手術(shù)步驟：在良好臂叢麻醉及止血帶止血下常規(guī)創(chuàng)面清創(chuàng)，按皮瓣設(shè)計(jì)，先在皮瓣近端切開皮膚、皮下組織，根據(jù)指動(dòng)脈、指神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，很容易解剖出指固有動(dòng)脈及指神經(jīng)，小心尋找指固有神經(jīng)進(jìn)入皮瓣內(nèi)的皮支，并將其與指固有神經(jīng)作干束支分離，盡量靠近端從主干上切下，并做好標(biāo)記備用。在皮瓣近端切斷、結(jié)扎指固有動(dòng)脈，沿皮瓣設(shè)計(jì)線切開其余皮膚，分離指神經(jīng)及指固有動(dòng)脈，將指固有神經(jīng)及背側(cè)支保留在原位，將指固有動(dòng)脈包含在皮瓣內(nèi)，向切取皮瓣，將血管蒂游離至指中節(jié)遠(yuǎn)1/3處，不可太靠近DIP關(guān)節(jié)。在指側(cè)方皮瓣遠(yuǎn)端至創(chuàng)面作“Z”形切口，向兩端擴(kuò)大皮下隧道。放松止血帶止血，查皮瓣血運(yùn)良好，翻轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋指端創(chuàng)面，皮瓣內(nèi)指神經(jīng)皮瓣分支與受區(qū)指固有神經(jīng)殘端用8-0無損傷縫合線端端吻合。皮瓣供區(qū)切取上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片植皮，打包加壓固定。

2 結(jié)果

42例患者（47指）均順利完成修復(fù)手術(shù)，且皮瓣全部成活,存活率為100%，顯著高于傳統(tǒng)的指端軟組織缺損治療方法。隨訪6～12個(gè)月，皮瓣色澤紅潤、無色素沉著、指腹飽質(zhì)地柔軟，指端有指紋，外形美觀，且傷指指間關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，未出現(xiàn)屈曲攣縮畸形病例，患者滿意。另外，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)皮瓣區(qū)感覺功能，S425指、15指，S27指，優(yōu)良為40例，占比95.24%，僅2例患者對(duì)療效不滿意。

3 討論

手指指端是人體手部最為精細(xì)的部位，也是極易受傷的部位。如何有效修復(fù)指端組織缺損一直是手顯微外科同仁探討的問題。臨床上將指端缺損分為側(cè)方缺損、指腹缺損、末節(jié)橫斷缺損、指背缺損，還可能合并指骨或指甲缺損，并肌腱和骨斷端暴露[2]。臨床修復(fù)指端缺損要求在結(jié)構(gòu)、功能、形態(tài)均達(dá)到理想恢復(fù)狀態(tài)[3]。

3.1 指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)解剖學(xué)基礎(chǔ) 指端在廣義上界定為指尖至DIP關(guān)節(jié)部位，也有定義為伸屈肌腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)部位[4]。人體手指兩側(cè)的指動(dòng)脈之間有3支恒定指橫動(dòng)脈弓，即位于中節(jié)指骨、近節(jié)指骨遠(yuǎn)端1/3位置以及指深屈肌腱附著點(diǎn)以遠(yuǎn)。我國有研究報(bào)道指固有動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓在甲根水平、甲根平面以遠(yuǎn)、甲根水平以近的比例分別為73%、19%和8%，而弓向遠(yuǎn)側(cè)發(fā)出4～8支0.3mm以上縱行分支，且分支之間還有廣泛交通支[5]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓處在深屈肌腱止點(diǎn)的遠(yuǎn)端和末節(jié)指骨甲粗隆間，體表投影處在指甲半月線位置。此動(dòng)脈弓發(fā)出3～7分支進(jìn)入指腹，相互吻合形成血管網(wǎng)，還可發(fā)出小分支至指背、指側(cè)面，相互交錯(cuò)而成動(dòng)脈網(wǎng)[6]。以上述動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)原理為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損，對(duì)側(cè)指固有動(dòng)脈及遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓逆行供血，為皮瓣成活為理論基礎(chǔ)[7]。

3.2 指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損的優(yōu)缺點(diǎn) 該修復(fù)方案主要優(yōu)點(diǎn)為：（1） 切取皮瓣方便，不需要吻合血管，且供區(qū)、受區(qū)皮膚質(zhì)地接近；（2）整個(gè)手術(shù)操作在一個(gè)視野完成，不傷及其他手指[8]；（3）血運(yùn)保證可靠，指動(dòng)脈主干直接向皮瓣逆行供血，成活率高，本組47指全部成活；（4）修復(fù)后手指飽滿、外形美觀、功能滿意；（5）術(shù)后無需外固定，可以進(jìn)行早期手指關(guān)節(jié)功能鍛煉；（6）供區(qū)不會(huì)受到大的影響，術(shù)后不會(huì)發(fā)生指間關(guān)節(jié)屈曲畸形；（7）手術(shù)操作方便，適合基層醫(yī)院應(yīng)用。該方案的缺點(diǎn)在于可切取皮瓣面積較小、適應(yīng)證有一定局限性[9]。本組42例患者經(jīng)過動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)后皮瓣均成活，術(shù)后隨訪修復(fù)效果滿意。為了切取滿意的皮瓣要注意在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，先根據(jù)創(chuàng)面形狀、大小剪取“布樣”，且皮瓣面積要稍微大于缺損創(chuàng)面。在皮瓣轉(zhuǎn)位時(shí)最好走明道，預(yù)防血管蒂牽拉、受壓、扭曲。兩側(cè)要避免越過手指側(cè)中線，盡量不要在手指掌面切取皮瓣，以防瘢痕過度生長或攣縮而不利手指功能恢復(fù)。

綜上所述，動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損方案可行，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，但要小心操作，關(guān)注細(xì)節(jié)處理，提高手術(shù)療效。

[1] 張波，黃克，李林，等.指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損的臨床應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(3)：303-304．

[2] 張文龍，高順紅，陳超，等.指動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志，2010，33(1)：66-67．

[3] 李春，王維剛，杜星男，等.帶血管和神經(jīng)的雙側(cè)V-Y皮瓣修復(fù)指端缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2010，24(4)：309.

[4] Donelan MB,Garcia JA.Nailfold reconstruction for correction of burn fingernail deformity[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(7)：2303-2308.

[5] 朱金強(qiáng)，王瑞良，閆海，等.指側(cè)方逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，10(3)：365-366．

[6] 張國秋，李克文，王濤.早期旋轉(zhuǎn)皮瓣防止創(chuàng)傷性感染18例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39(7)：935.

[7] 史宏途.指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（3）：204.

[8] 聶建雄.三種不同皮瓣修復(fù)拇指指端缺損的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20(1)：27-29.

[9] 朱金強(qiáng)，王瑞良，閆海，等.指側(cè)方逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，10(3)：365-366．

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.19.027

貴州 550007 貴州省骨科醫(yī)院（劉承偉 彭龍 邱冰）

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