何燕靜

膽管良性狹窄合并膽管結(jié)石逆行胰膽管造影取石的手術(shù)配合及護(hù)理體會(huì)

何燕靜

目的 探討膽管良性狹窄合并膽管結(jié)石逆行胰膽管造影（ERCP）取石的手術(shù)配合和臨床護(hù)理體會(huì)。方法 選取膽管良性狹窄合并膽管結(jié)石患者40例，所有患者均行ERCP下膽管結(jié)石取石術(shù)，對(duì)患者的臨床護(hù)理以及術(shù)中配合情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無大出血等不良事件發(fā)生，術(shù)后患者均恢復(fù)良好，3例患者發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈，所有患者均順利出院。結(jié)論 術(shù)前、術(shù)后護(hù)理以及術(shù)中有效配合是行ERCP下膽管結(jié)石取石患者手術(shù)成功的重要保證。

膽管良性狹窄合并膽管結(jié)石；胰膽管造影取石；手術(shù)配合；護(hù)理體會(huì)

膽管良性狹窄是指膽管損傷和復(fù)發(fā)性膽管炎所致的膽管腔瘢痕性縮窄，臨床90%的膽管良性狹窄是由膽囊切除術(shù)中直接或間接損傷膽道所致，且該病易導(dǎo)致膽汁引流不暢，膽汁淤積，進(jìn)而致使狹窄段以上膽管內(nèi)膽栓或結(jié)石形成[1]。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）下行膽總管結(jié)石取石術(shù)是目前治療該病的主要術(shù)式，但該術(shù)式技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)大，且膽管狹窄段以上的結(jié)石處理十分棘手。要想手術(shù)取得成功，術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理以及術(shù)中的手術(shù)配合均尤為重要。本研究在ERCP下行膽總管結(jié)石取石術(shù)取得較滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2012年1月～2014年1月收治的膽管良性狹窄合并膽管結(jié)石患者40例，所有患者均行ERCP下膽管結(jié)石取石術(shù)。其中男29例，女11例，年齡36～78歲，平均年齡（56.2±4.3）歲，所有患者臨床癥狀均表現(xiàn)為上腹壓痛、黃疸、皮膚瘙癢、發(fā)熱等，部分患者伴有門脈高壓癥征象，患者均經(jīng)病史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查以及B超、CT和MRCP等檢查明確診斷，且所有患者均因膽道疾病術(shù)后所致的膽管狹窄并合并膽管結(jié)石。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 心理護(hù)理 由于患者對(duì)ERCP術(shù)式缺乏了解，加之疾病的折磨，易出現(xiàn)緊張、焦慮甚至恐懼等不良情緒，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，向患者詳細(xì)介紹結(jié)石內(nèi)鏡治療的必要性、優(yōu)越性和安全性等，并告知患者無痛內(nèi)鏡的使用可使整個(gè)操作過程在無任何知覺的情況下進(jìn)行，完全無不適感和痛苦感，以消除患者恐懼和顧慮，以良好的心態(tài)接受治療。

1.2.1.2 充分的術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前充分了解患者的病史并給予相應(yīng)的體格檢查，包括心、腦、肝、腎、血壓、血常規(guī)、血淀粉酶以及凝血時(shí)間等，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)操作的危險(xiǎn)評(píng)估等，以確保患者符合ERCP檢查和治療的適應(yīng)證；向患者以及家屬介紹ERCP檢查和治療操作情況、鎮(zhèn)靜藥物的風(fēng)險(xiǎn)以及并發(fā)癥和預(yù)后的等情況，在患者及其家屬知情同意后自愿簽字；遵醫(yī)囑術(shù)前給予患者預(yù)防性抗生素的應(yīng)用；由于ERCP操作出現(xiàn)過敏反應(yīng)的患者很少，因此不強(qiáng)調(diào)術(shù)前必須進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)[2]，術(shù)前8h囑患者禁食水，若有服用麻醉止痛劑的患者禁食時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)；術(shù)前30min肌肉注射哌替啶50mg，靜注解痙靈20mg，以起到鎮(zhèn)靜、松弛平滑肌和減少腺體分泌的作用。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理配合

1.2.2.1 操作前配合 協(xié)助患者上操作檢查床，擺好合適體位，連接各監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線，并協(xié)助患者將牙墊咬好，并給予妥善固定，防止患者惡心時(shí)牙墊脫出；有麻醉師開始給予患者靜脈麻醉，待麻醉師指示后開始內(nèi)鏡操作，且在整個(gè)操作的過程中加強(qiáng)患者的監(jiān)測(cè)，包括血氧飽和度、心率、血壓等，出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告術(shù)者，準(zhǔn)確執(zhí)行術(shù)者口頭遺囑。

1.2.2.2 常規(guī)ERCP操作配合 選擇一次性滅菌切開刀與導(dǎo)絲行乳頭插管，將ERCP導(dǎo)管遞于術(shù)者時(shí)勿使導(dǎo)管打折，護(hù)理人員根據(jù)乳頭的形態(tài)和導(dǎo)管走向調(diào)整導(dǎo)管的插入方向，將導(dǎo)絲順著膽管的走向插入，有落空感時(shí)繼續(xù)插入，協(xié)助醫(yī)生將切開刀順著導(dǎo)絲進(jìn)入膽管；術(shù)者將導(dǎo)管插入胰膽管后，護(hù)士在X線監(jiān)視下用以0.2～0.6mL/min的速度推注造影劑，若有阻力應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整方向，不得強(qiáng)行推注[3]。

1.2.2.3 取石配合 首先解除膽道狹窄是取出狹窄段以上結(jié)石的必要條件，當(dāng)導(dǎo)絲通過狹窄段后沿導(dǎo)絲插入柱狀水囊，并向囊腔內(nèi)注入適量的造影劑以給予顯影定位，而后連接壓力注射器，在透視下監(jiān)視氣囊擴(kuò)張情況，透視下顯示水囊直徑大于結(jié)石直徑時(shí)盡量抽盡氣囊液體，以利結(jié)石取出[4]。結(jié)石過大可直接選用碎石器碎石，而后再行籃網(wǎng)取石，小結(jié)石直接選用籃網(wǎng)取石，在X線監(jiān)視下使用網(wǎng)籃越過結(jié)石，張開后上下抖動(dòng)將結(jié)石套入網(wǎng)籃，護(hù)理人員慢慢回收網(wǎng)籃；對(duì)于碎小結(jié)石或質(zhì)地較軟的膽栓可行氣囊取石，注意在X線片的監(jiān)視下見氣囊導(dǎo)管越過結(jié)石后注入氣體，在透視下進(jìn)行取石[5]。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 ERCP治療結(jié)束后患者應(yīng)在復(fù)蘇室繼續(xù)監(jiān)視患者生命體征穩(wěn)定且至完全清醒后，再將患者送回病房。術(shù)后患者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息24h，禁食水24h，待術(shù)后第d早晨抽血檢查患者血淀粉酶，待正常后可恢復(fù)飲食，且應(yīng)有流質(zhì)食物開始，指導(dǎo)患者逐步過度到普食；加強(qiáng)鼻膽管引流的護(hù)理，妥善固定鼻膽管，防止脫落、扭曲，并保持引流通暢，并對(duì)仔細(xì)記錄膽汁顏色、性質(zhì)以及量等；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，注意觀察有無腹痛、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等情況發(fā)生，及時(shí)檢測(cè)血淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，以防止感染以及胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

2 結(jié)果

本組40例患者均成功完成ERCP取石術(shù)，術(shù)中無大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均于術(shù)后1周內(nèi)拔除鼻膽管，2例患者發(fā)生輕微感染，1例患者發(fā)生高淀粉酶血癥，均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈，所有患者術(shù)后均無急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，最終所有患者均順利出院，住院時(shí)間5～11d，平均時(shí)間（7.2±1.4）d。

3 討論

ERCP下取石術(shù)是1種技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)大的消化內(nèi)鏡操作，該術(shù)式的完成需要體現(xiàn)各個(gè)階段的密切配合，包括術(shù)前護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)適應(yīng)證以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，且為減少操作風(fēng)險(xiǎn)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的術(shù)前處理；術(shù)中手術(shù)配合，手術(shù)護(hù)士應(yīng)熟練掌握ERCP術(shù)中配合要點(diǎn)，包括進(jìn)鏡配合、插管配合、取石配合等，以保證手術(shù)順利完成；術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者飲食護(hù)理、鼻膽管引流護(hù)理以及并發(fā)癥的防治等，保證手術(shù)效果[7]。只有術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3方面的協(xié)力配合，才能更好地完成ERCP下取石，從而保證手術(shù)效果，改善患者預(yù)后。本研究通過對(duì)40例行ERCP下膽管結(jié)石取石術(shù)的膽管良性狹窄合并膽管結(jié)石患者術(shù)前護(hù)理、術(shù)中配合以及術(shù)后護(hù)理，所有患者均順利完成手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，最終所有患者均順利出院，護(hù)理效果滿意，值得臨床推廣應(yīng)用[8]。

[1] 陸蕊，王淑萍，時(shí)之梅，等.膽管良性狹窄合并膽管結(jié)石逆行胰膽管造影取石的配合及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(19)：23-24.

[2] 鄺敏亨.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)治療膽總管結(jié)石的手術(shù)配合[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(8)：242-243.

[3] 丁紅英，張亞英.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的手術(shù)配合及護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(1)：116.

[4] 劉媛，夏海萍，李志英.膽道結(jié)石合并糖尿病患者內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影取石術(shù)后的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(6)：29-31.

[5] 李蘇宏．老年膽總管結(jié)石患者行治療性ERCP的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2011，11(6)：15-16．

[6] 張靜，羅丁，普雪瓊，等．ERCP術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理預(yù)案[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(11)：54-55．

[7] 李新國(guó),張憲峰,鮑鴻斌，等.膽道鏡下氣囊擴(kuò)張治療肝內(nèi)膽管良性狹窄的臨床研究（附116例分析）[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（12）：102-102.

[8] 王小寒.肝膽管結(jié)石并膽管狹窄的手術(shù)治療體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（1）：76-77.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.19.068

江西 330006 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院（何燕靜）