劉海濤 盧新華 沈菊 陳羿 吳迪

上頜埋伏多生牙定位診斷及手術(shù)徑路

劉海濤 盧新華 沈菊 陳羿 吳迪

骨內(nèi)埋伏多生牙因其頜骨內(nèi)位置深，方位、角度各異，兒童處于混合牙列期，頜骨內(nèi)有乳牙、恒牙，又有多生牙，手術(shù)操作較復(fù)雜，如果操作不當(dāng)，易損傷恒牙及牙胚組織[1]。選擇距多生牙最近的手術(shù)徑路，對(duì)于減少手術(shù)創(chuàng)傷、順利拔除多生牙尤其重要。本研究選取牙科患者68例（89顆骨內(nèi)埋伏多生牙），通過拍攝X線根尖片、全景片、咬頜片及螺旋CT，結(jié)合臨床檢查，分析判斷埋伏多生牙位置，并依據(jù)采用4種不同的手術(shù)徑路，均順利拔除，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省九江市第一人民醫(yī)院2013年4月～2014年4月牙科患者68例，共89顆多生牙。男42例，女26例。其中5～13歲年齡段60例（88.6%），14歲以上8例（11.4%）。16例為2顆多生牙。89顆多生牙中，正位50顆（56.18%），倒置位10顆（11.24%），水平位29顆（32.58%）。多生牙形態(tài)為錐形、結(jié)節(jié)型、不規(guī)則型及正常牙型。

1.2 方法

1.2.1 臨床檢查 檢查埋伏多生牙區(qū)域內(nèi)的乳、恒牙情況及頜骨形態(tài)，如兩中切牙間有無間隙、無乳恒牙缺失，乳恒牙形態(tài)有無異常，有無萌出方向異常、唇腭側(cè)移位、近遠(yuǎn)中傾斜、扭轉(zhuǎn)；頜骨唇腭側(cè)及牙槽突表面有無隆起、常見埋伏多生牙區(qū)域內(nèi)有無瘺管。

1.2.2 定位方法

（1）直觀定位法。如局部頜骨及牙齦組織膨隆，可初步考慮上頜埋伏阻生牙。如位置較淺，通過觸診進(jìn)行初步定位。

（2）根尖片視差定位法。需要先根據(jù)常規(guī)方法，對(duì)上頜前部埋伏多生牙普通正位根尖片進(jìn)行第1次拍攝，而第2次拍攝條件跟第1次一樣，不同的是，需要將X線球管的水平角遠(yuǎn)中傾斜25°以內(nèi)，或者向標(biāo)記牙近中傾斜，在拍攝的過程應(yīng)該做記號(hào)，以便于讀片[2]。

（3）曲面體層X線片法。通過曲面體層X線片，有利于對(duì)上、下頜骨的全貌進(jìn)行顯示，可以更好地認(rèn)識(shí)埋伏多生牙方位、壓根以及牙軸方向，并理清牙齒與周圍骨質(zhì)、上頜竇之間的解剖關(guān)系。

（4）咬合片。頜骨前部橫斷咬合片：目的是觀察位于頜骨唇腭側(cè)向的多生牙。適用于頜骨前牙區(qū)的埋伏阻生牙的檢查。

（5）螺旋CT。定位主要是使用多層螺旋進(jìn)行軸位掃描，層厚設(shè)定為1.25mm，投影采用最大密度，并應(yīng)用表面遮蓋顯示技術(shù)和多平面重建技術(shù)對(duì)圖像進(jìn)行重建，對(duì)比重建圖像和橫軸位圖像。

1.2.3 麻醉及手術(shù)方法 本研究的68例患者89顆多生牙中，52例患者住院后完善各項(xiàng)檢查，在手術(shù)室采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉完成手術(shù)。16例患者在門診完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后，門診手術(shù)室采用局部麻醉完成手術(shù)。

分別采用4種不同的手術(shù)徑路：（1）唇側(cè)徑路適用于唇側(cè)牙槽骨豐滿隆起患者，采用X線片定位偏唇側(cè)或冠唇側(cè)，對(duì)于位置深、位于牙列正中的患者來說操作方便。本研究采用唇側(cè)徑路18例，對(duì)于距離牙弓較近的患者采用保留齦乳頭的梯形切口，對(duì)于距離牙弓較遠(yuǎn)的患者采用弧形切口，縫合后切口處的粘瓣膜要有頜骨骨質(zhì)支撐。（2）腭側(cè)徑路適用于腭側(cè)牙槽骨豐滿隆起，多生牙處正常牙唇側(cè)扭轉(zhuǎn)、移位的患者。本研究中采用腭側(cè)徑路的40例患者，一般采用“M”形切口。對(duì)于遠(yuǎn)離牙弓的埋伏多生牙患者，多采用腭側(cè)正中粘骨膜弧形切口。（3）唇腭側(cè)聯(lián)合徑路適用于一側(cè)進(jìn)路后若拔除困難或位置判斷失誤的患者，常需在另一側(cè)加輔助切口。本研究中唇腭側(cè)聯(lián)合徑路的6例患者，當(dāng)多生牙位于頜骨牙列之間并橫跨牙列時(shí)，采用唇腭側(cè)聯(lián)合徑路。（4）牙槽嵴頂徑路（即正中進(jìn)路）：唇腭側(cè)牙槽骨豐滿度一致，寬牙間隙，X線片定位為正中位低位。牙槽嵴頂徑路4例，多生牙位于頜骨牙槽嵴頂，采用直行或X形切口。

2 結(jié)果

本組患者89顆多生牙，埋伏多生牙位于頜骨內(nèi)唇側(cè)者22顆，占24.7%；腭側(cè)者50顆，占56.2%；埋伏于頜骨牙槽突中者7顆，占7.8%；位于上下頜骨牙列之間并橫跨牙列10顆，占11.2%。術(shù)前判斷與術(shù)中判斷符合率為95.5%，術(shù)中所有患者（包括含多生牙囊腫）埋伏多生牙均完全拔除，傷口均Ⅰ期愈合，無創(chuàng)腔感染，無鄰牙及恒牙脫位、損傷，無死髓等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

埋伏多生牙常見于上頜前牙區(qū)，會(huì)導(dǎo)致兒童恒牙阻萌、擁擠、移位等，甚至形成創(chuàng)傷頜，有些還與正常牙融合，或造成相鄰恒牙牙根吸收等，如果不及時(shí)治療，還會(huì)形成頜骨含牙囊腫。在定位時(shí)，常規(guī)牙片常不能明確其準(zhǔn)確位置，從而不能確定手術(shù)切口的徑路，易造成手術(shù)的復(fù)雜化，給患者帶來痛苦[3]。

3.1 多生牙的定位方法 （1）根尖片視差定位法：視差定位法屬平行方法（也稱球管/影像移動(dòng)法）的1種，是通過水平向移動(dòng)球管投照來定位埋伏牙。自1910年Clark將該技術(shù)引入牙科領(lǐng)域以來，這種定位方法在上頜埋伏牙定位中起著重要作用，至今還是埋伏牙定位的首選方法[4]。（2）采用傳統(tǒng)X線平片對(duì)初診篩選以及埋伏牙發(fā)現(xiàn)、骨內(nèi)埋伏牙定位起到一定作用，但該方法始終存在分辨率低下、影像重疊的缺陷，且出現(xiàn)不同程度的放大及變形，顯示埋伏牙的冠根畸形比較困難[5]。（3）采用頜骨牙列斷層片對(duì)牙齒在上、下頜骨中準(zhǔn)確位置的了解具有重要的作用，其具有影像直觀的優(yōu)勢，且放射劑量相對(duì)較小，不會(huì)帶來太大的傷害，同時(shí)費(fèi)用較適中，適合在臨床上推廣應(yīng)用[6]。（4）咬合片有利于觀察位于上頜唇腭側(cè)向的多生牙。值得注意的是，在投照此片的過程中，需要確保X線中心射線與上頜切牙長軸相平行，這樣才有利于多生牙的唇腭側(cè)方向的正確反映。如果不平行的話，拍攝此片毫無價(jià)值，甚至?xí)碚`導(dǎo)。（5）螺旋CT：螺旋三維CT能夠?yàn)榕R床提供清晰、直觀、立體的三維圖像，且具有完整的結(jié)構(gòu)和逼真的形態(tài)，其觀察角度多，旋轉(zhuǎn)即可多方面觀察。同時(shí)還能夠適當(dāng)切割三維圖像，將光線的投射角度改變，控制灰階?？筛鶕?jù)診斷需要，隨意調(diào)節(jié)適合人眼視覺的觀察范圍。目前螺旋CT檢測法精準(zhǔn)度最高，但需要注意的是，其放射劑量相對(duì)較高，容易帶來傷害，且患者所需費(fèi)用相對(duì)較大，不利于常規(guī)檢測和臨床推廣[7]。

3.2 手術(shù)徑路 唇側(cè)徑路適用于唇側(cè)骨板出現(xiàn)膨隆，定位片位于牙根之間或上方，而腭側(cè)又沒有膨隆，定位片顯示多生牙位于唇側(cè)。顱頜側(cè)位測量片發(fā)現(xiàn)多生牙位于牙根上面或之間，但腭側(cè)又沒有膨隆的患者，或者多生牙橫向于上頜中切牙唇腭側(cè)牙槽突的患者，均適合采用唇側(cè)進(jìn)路手術(shù)[8]。一般來說，切口采取弧形切口，在距牙齦緣5mm以上作常規(guī)切口，弧度大小可以依據(jù)手術(shù)需要確定，術(shù)中損傷唇系帶的患者應(yīng)注意在術(shù)后作原位修復(fù)。腭側(cè)進(jìn)路的手術(shù)要求是傳統(tǒng)腭側(cè)切口的要求，要求在腭側(cè)齦緣下5mm作切口[9]。由于牙齦緣留存齦組織較寬，經(jīng)常會(huì)對(duì)手術(shù)操作和術(shù)野暴露產(chǎn)生一定的影響，尤其是多生牙位于離牙槽突表面較近時(shí)，因此應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)操作規(guī)范[10]。

本研究結(jié)果表明，68例患者手術(shù)中所見位置與術(shù)前判斷一致，依術(shù)前定位采用相應(yīng)的手術(shù)徑路，所有埋伏阻生牙均順利拔除。說明定位X線根尖片、全景片、咬頜片，必要時(shí)行螺旋CT，可以對(duì)上頜埋伏多生牙進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，從而選擇合適的手術(shù)徑路，利于手術(shù)拔除。

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Objective To investigate the location and location of the maxillary impacted teeth in the jaw, and the surgical approach.Methods 68 cases of dental patients were selected, and combined with the clinical examination to determine the location of the impacted teeth, including the palate side, the side of the mouth, the combined path and the diameter of the ridge. Results The position of the 68 cases was consistent with the preoperative judgment, and the corresponding operation path was used to determine all the impacted teeth. Conclusion X-ray periapical fi lm and panoramic radiographs, bite jaw plate, if necessary, spiral CT can of maxillary impacted many teeth accurately positioning, so as to select the appropriate surgical path, to pull out the operation.

The position of the impacted teeth; Location; Surgical approach

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.058

江西 332000 江西省九江市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科 （劉海濤 盧新華 沈菊 陳羿 吳迪）