陳志堅(jiān)等

[摘要] 目的 探討磁共振成像（MRI）在肛瘺術(shù)前評(píng)估的臨床價(jià)值。 方法 選擇本院2014年3～12月收治的89例臨床疑為肛瘺的患者為研究對(duì)象，所有患者術(shù)前均接受MRI檢查。 結(jié)果 MRI檢查的診斷率較高；3D SPGR T1WI序列對(duì)內(nèi)口及主瘺管的顯示率高于其他掃描序列（AX T2WI FS除外）及術(shù)前臨床專(zhuān)科檢查（P<0.05）。3D SPGR T1WI序列對(duì)支瘺管的顯示率高于其他掃描序列及術(shù)前臨床專(zhuān)科檢查比較（P<0.05）。 結(jié)論 MRI是一種較為可靠的肛瘺術(shù)前檢查方法，具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 磁共振成像；肛瘺手術(shù)；術(shù)前評(píng)估；臨床價(jià)值

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.1+6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）02（b）-0089-04

Clinical value of magnetic resonance imaging in the preoperative assessment of anal fistula

CHEN Zhi-jian SHAO Ji-man WAN Xiao-ling BU Jun XIAO Hui-rong

Department of Radiology，Traditional Chinese Medicine Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of magnetic resonance imaging （MRI） in the preoperative assessment of the anal fistula. Methods 89 suspected patients with anal fistula in the clinic were selected as the study objects，and they were given MRI examination before operation. Results The diagnostic rate of MRI examination was higher；the display rate of internal opening and main fistula of 3D SPGR T1WI sequence was higher than that of other sanning sequence （except for AX T2WI FS），and the clinical specialized examination before operation （P<0.05）.The display rate of Branches of the fistula 3D SPGR T1WI sequence was higher than that of other sanning sequence，and the clinical specialized examination before operation （P<0.05）. Conclusion MRI is a more reliable examination method for anal fistula before operation，and has higher promotion and application value.

[Key words] Magnetic resonance imaging；Anal fistula opoeration；Preoperative evaluation；Clinical value

肛瘺又稱(chēng)肛管直腸瘺，是肛管與肛門(mén)周?chē)つw或直腸與肛門(mén)周?chē)つw之間的慢性感染性通道，大多數(shù)是肛周膿腫破潰或切開(kāi)引流后形成的瘺管[1-2]，主要累及肛管，內(nèi)口多位于齒狀線(xiàn)附近，外口位于肛周皮膚處，少數(shù)涉及直腸，故稱(chēng)為肛瘺[3]。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，人群每年患病率約為0.01%[4-5]，在我國(guó)肛瘺發(fā)病率約占肛門(mén)直腸疾病總發(fā)病率的25%[6]。對(duì)肛瘺支管、膿腫以及內(nèi)口情況進(jìn)行恰當(dāng)處理是肛瘺手術(shù)治療的關(guān)鍵，然而，術(shù)前準(zhǔn)確判斷肛門(mén)括約肌、肛提肌與肛瘺內(nèi)口及瘺管走向的復(fù)雜關(guān)系難度較大。磁共振成像（MRI）是肛瘺術(shù)前檢查的主要手段，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，MRI術(shù)前檢查結(jié)果與術(shù)中情況符合率較高，且MRI檢查對(duì)瘺管與肛門(mén)括約肌及肛提肌之間的解剖關(guān)系也能夠進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，為外科手術(shù)治療提供可靠的術(shù)前影像學(xué)依據(jù)[7-8]，從而減少肛瘺手術(shù)副作用和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究針對(duì)MRI在肛瘺術(shù)前評(píng)估的臨床價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年3～12月收治的89例肛瘺手術(shù)患者為研究對(duì)象，男性63例，女性26例，年齡18～65歲，平均（34.4±6.5）歲，病程在1個(gè)月～12年，平均（6.3±2.4）年。其中，有既往手術(shù)史者32例，無(wú)既往手術(shù)史者57例，手術(shù)次數(shù)為0～6次，平均（2.3±1.2）次。87例患者術(shù)中共發(fā)現(xiàn)內(nèi)口及主瘺管102個(gè)，支瘺管126個(gè)。根據(jù)英格蘭利茲圣詹姆斯醫(yī)院分型方法，87例患者中，1級(jí)肛瘺12例，2級(jí)肛瘺11例，3級(jí)肛瘺9例，4級(jí)肛瘺37例，5級(jí)肛瘺18例。

1.2 方法

檢查設(shè)備：GE Signa HDe 1.5 T MR和GE Discovery MR 750 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀掃描，采用8通道相控陣列線(xiàn)圈，一般先通過(guò)軀體中線(xiàn)進(jìn)行矢狀 T2WI成像，以判斷肛管結(jié)構(gòu)的相對(duì)位置，掃描層面分別頭尾相垂直和平行于肛管的長(zhǎng)軸，分別再行橫截位及冠狀位掃描，參數(shù)和序列設(shè)置：矢狀位T2WI （脂肪抑制）：TE 90～110 ms，TR 6700 ms；橫斷位T2WI（脂肪抑制）：TE 90～100 ms， TR 5600 ms；冠狀位T2WI（脂肪抑制）：TE 90～110 ms，TR 5500 ms；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（3D SPGR T1WI）：TE 2.2 ms，TR 3.6～4.7 ms，翻轉(zhuǎn)角（FA）12°；層厚4 mm（層間距0.5 mm）。檢查前無(wú)需特殊腸道準(zhǔn)備，無(wú)需放置任何標(biāo)記物?；颊呷⊙雠P位，頭先進(jìn)，磁場(chǎng)中心定位于恥骨聯(lián)合。所有掃描序列掃描視野（FOV）22～28 cm，因人而異，根據(jù)患者的身高、體重等選擇適合的大小，從而減小噪聲，得到合適的信噪比，本研究選擇的 FOV大體范圍是圖像大小，包括肛提肌之上 6 cm且包含整個(gè)直腸后間隙，還應(yīng)包括整個(gè)會(huì)陰。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI檢查

全部89例術(shù)前診斷為肛瘺的患者中，共有87例患者經(jīng)MRI檢查確診為肛瘺，MRI檢查情況為：宮頸癌直腸肛管瘺患者1例，盆腔畸胎瘤合并感染患者1例；肛瘺患者87例，其中復(fù)雜性肛瘺患者55例，且患者支管、主管和內(nèi)口顯示較為清晰；MRI圖像中病變的信號(hào)特點(diǎn)：瘺管及膿腫在T2WI及T2脂肪抑制序列表現(xiàn)為高信號(hào)（圖1），增強(qiáng)掃描瘺管明顯強(qiáng)化，內(nèi)口多表現(xiàn)為圓點(diǎn)狀強(qiáng)化，膿腫則表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，膿腔無(wú)強(qiáng)化。

2.2 MRI不同掃描序列之間及其與術(shù)前臨床專(zhuān)科檢查病變顯示率的比較

3D SPGR T1WI序列對(duì)內(nèi)口及主瘺管的顯示率高于其他掃描序列（AX T2WI FS除外）及術(shù)前臨床專(zhuān)科檢查（P<0.05）（表1）。3D SPGR T1WI序列對(duì)支瘺管的顯示率高于其他掃描序列及術(shù)前臨床專(zhuān)科檢查比較（P<0.05）（表2）。

3 討論

肛瘺雖然對(duì)生命不具有嚴(yán)重威脅，但是其嚴(yán)重地影響患者的工作與生活質(zhì)量?，F(xiàn)在，評(píng)價(jià)疾病危害人類(lèi)的程度通常用傷殘程度來(lái)評(píng)估，該指標(biāo)已被世界許多國(guó)家成功用于疾病負(fù)擔(dān)的研究[9]，是一項(xiàng)相對(duì)客觀(guān)、科學(xué)的評(píng)價(jià)疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)，因此，本研究必須重視對(duì)肛瘺疾病的治療。手術(shù)是治療肛瘺的主要手段[10-11]。手術(shù)的基本原則在于：去除病灶、通暢引流，盡可能減少肛管括約肌損傷和保護(hù)肛門(mén)功能。有研究表明，肛瘺復(fù)發(fā)的原因中有25%的病例是由于擴(kuò)散病灶的漏診[12]。為求一期根治，肛腸科醫(yī)生在術(shù)中要徹底清除原發(fā)感染灶，敞開(kāi)括約肌間隙和尋找隱匿性擴(kuò)散病灶，這是保證手術(shù)成功和防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵便是術(shù)前的準(zhǔn)確診斷。只有在充分了解瘺道的走行、分布、主管與支管的關(guān)系、瘺管與肛門(mén)括約肌的關(guān)系、內(nèi)口部位原始病灶等情況，才能有針對(duì)性地選擇術(shù)式，這樣既能一次性地治愈肛瘺，又能保護(hù)肛門(mén)功能。

臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者術(shù)前肛門(mén)括約肌、肛門(mén)病變、瘺管和肛瘺內(nèi)口之間的關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確檢查，通過(guò)現(xiàn)代化的臨床檢查技術(shù)準(zhǔn)確評(píng)估括約肌、瘺管走向及肛瘺內(nèi)口之間的復(fù)雜關(guān)系，對(duì)于手術(shù)治療的成功具有重要意義。多年來(lái)，臨床及影像醫(yī)師都試圖在肛瘺術(shù)前作出準(zhǔn)確的診斷，并取得了不同程度的成功。目前肛瘺的術(shù)前評(píng)估技術(shù)包括：臨床專(zhuān)科檢查（局部亞甲藍(lán)或過(guò)氧化氫注射、臨床癥狀以及瘺管探針檢查、肛管直腸指診等詳細(xì)的局部檢查）、瘺管造影、肛管內(nèi)超聲、CT和磁共振（MR）等[13]。瘺管造影具有兩個(gè)主要缺點(diǎn)：①由原發(fā)瘺管分支而出的繼發(fā)性擴(kuò)散病灶由于組織碎屑的存在可能會(huì)導(dǎo)致造影劑無(wú)法充填，或者過(guò)量的造影劑通過(guò)內(nèi)口或外口漏出；②瘺管造影不能直接顯示括約肌，這就意味著瘺管和括約肌之間的關(guān)系只能推測(cè)；③由于無(wú)法顯示肛提肌的位置，定位一個(gè)瘺管是在肛提肌之上，還是之下是非常困難的，同樣，內(nèi)口的準(zhǔn)確位置也無(wú)法準(zhǔn)確判斷，因而竇道造影難以解決所有疑問(wèn)，其結(jié)果也是不可靠的。CT：雖然肛瘺的CT初步報(bào)告是令人鼓舞的，但是瘺管的顯示還是不夠；肛瘺必須被正確分類(lèi)，而更多的數(shù)據(jù)表明，CT不能做到足夠的精確。因?yàn)楦亻T(mén)括約肌和盆底組織的衰減程度與肛瘺相似，除非后者本身含有空氣或?qū)Ρ葎?，但它同樣存在造影劑充填?wèn)題和采集的圖像成像時(shí)間長(zhǎng)、X線(xiàn)輻射劑量大及技術(shù)不成熟等問(wèn)題。肛管內(nèi)超聲：肛管內(nèi)超聲非常有用，但其在肛瘺診斷的很多方面也有缺點(diǎn)：超聲波特別是高頻探頭發(fā)出的超聲波不能穿透外括約肌，從而對(duì)于坐骨肛門(mén)窩或者肛提肌上方的感染病灶無(wú)法顯示，導(dǎo)致其很難說(shuō)明肛瘺的形成，很容易錯(cuò)過(guò)分支瘺管。同時(shí)，超聲也無(wú)法可靠地分辨感染灶和纖維瘢痕，因?yàn)槎急憩F(xiàn)出低回聲，導(dǎo)致鑒別復(fù)發(fā)性肛瘺會(huì)十分困難，因?yàn)楦腥拘辕浀篮屠w維瘢痕經(jīng)常同時(shí)發(fā)生，且其高度依賴(lài)超聲醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。另外，瘺管如果有空氣，就會(huì)產(chǎn)生聲影，從而混淆疾病的診斷。有關(guān)MR用于肛瘺診斷的相關(guān)技術(shù)報(bào)道，直到Lilius等[14]1992年的的報(bào)道，MR的真正潛力才完全被重視。Lilius等選取了16例肛瘺患者，并將MRI獲得的分型與臨床專(zhuān)科檢查獲得的分型進(jìn)行比較。MRI證明的16例患者中，有14例診斷正確（88%），提示在當(dāng)時(shí)的所有技術(shù)中，MRI是術(shù)前評(píng)估最準(zhǔn)確的技術(shù)，是確定肛瘺和其形成最準(zhǔn)確的方法。

目前，國(guó)內(nèi)外運(yùn)用各種掃描序列和方法對(duì)肛瘺進(jìn)行檢查和診斷，其中以橫斷面及冠狀面TIWI、T2WI檢查為肛瘺成像中的常用序列和方法，但是常規(guī)MR掃描序列對(duì)于部分內(nèi)口、隱匿性分支瘺管的顯示往往很難令人滿(mǎn)意。肛瘺本質(zhì)上還是肛門(mén)直腸周?chē)g隙化膿性感染的慢性階段，其內(nèi)口壁及瘺管壁均由富含毛細(xì)血管的肉芽組織形成，因此理論上增強(qiáng)掃描可獲得滿(mǎn)意的效果。本組研究病例全部采用常規(guī)T2WI及T2 脂肪抑制序列和對(duì)比劑動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，并將3D SPGR T1WI平掃與增強(qiáng)圖像序列傳送至GE公司AW4.4/AW4.6工作站，利用工作站自帶add/sub軟件進(jìn)行數(shù)字減影，所得新序列圖像再行三維重組處理：多平面重建（MPR）、最大強(qiáng)度投影（MIP）等[15]。MRI圖像上病變的信號(hào)特點(diǎn)：瘺管及膿腫在T2WI及T2 脂肪抑制序列表現(xiàn)為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描瘺管明顯強(qiáng)化，內(nèi)口多表現(xiàn)為圓點(diǎn)狀強(qiáng)化，膿腫則表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，膿腔無(wú)強(qiáng)化[16]。本研究結(jié)果表明，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列對(duì)內(nèi)口的顯示明顯優(yōu)于T2WI及T2 脂肪抑制序列；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)瘺管顯示亦明顯優(yōu)于T2WI及T2 脂肪抑制序列，這可能是由于本組病例大部分處于病程的活動(dòng)期，所以常規(guī)T2WI及T2 脂肪抑制序列對(duì)病變也有良好的顯示[17]，但兩者對(duì)肛瘺膿腔、支瘺管及其與括約肌、肛提肌之間的關(guān)系等情況的檢查，準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于術(shù)前局部檢查結(jié)果（P<0.05）。另外，MR數(shù)字減影成像在顯示瘺管走行較常規(guī)平面圖像更直觀(guān)，有助于對(duì)肛瘺內(nèi)口位置、支管分布和瘺管走行方向進(jìn)行全面準(zhǔn)確的判斷[18]。

4 結(jié)論

通過(guò)初步研究，本文認(rèn)為理想的肛瘺檢查方法是綜合運(yùn)用了T2WI、T2WI抑脂、3D SPGR T1WI等成像序列，能更好地顯示內(nèi)口、主瘺管、分支瘺管或膿腫及與括約肌、肛提肌位置關(guān)系等有關(guān)的細(xì)節(jié)，提高對(duì)肛瘺診斷的準(zhǔn)確性，有助于對(duì)肛瘺患者的臨床評(píng)估，為外科手術(shù)方式的選擇提供較詳盡的影像依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Halligan S，Stoker J.Imaging of fistula in ano[J].Radiology， 2006，239（1）：18-33.

[2] 彭廣生，陳怡，馬紅英，等.三探頭聯(lián)合應(yīng)用在診斷肛周膿腫及伴發(fā)肛瘺中的價(jià)值[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（32）：7-9.

[3] 王慧玲.一期根治術(shù)治療瘺管性肛周膿腫785例[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2012，2（5）：90-91.

[4] Mazroa JA，Elmogy SA.Elgendy MM.Value of contrast enhanced spoiled gradient （SPGR）MR and MIP MR imaging in diagnosis of peri-anal fistula[J].Egyptian J Radiol Nuclear Med，2012，43（2）：119-128.

[5] Halligan S，Buchanan G.MR imaging fistula-in-ano[J].Eur J Radiol，2003，47（2）：98-107.

[6] Lunniss PJ，Armstrong P，Barker PG，et al.Magnetic resonance imaging of anal fistulae[J].Lancet，1992，340（8816）：394-396.

[7] de Miguel Criado J，del Salto LG，Rivas PF，et al.MR imaging evaluation of perianal fistulas：spectrum of imaging features[J].Radiographics，2012，32（1）：175-194.

[8] 高云，陳曉晴，陳凱，等.術(shù)前 MRI 定位技術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜性肛瘺手術(shù)的臨床研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（11）：18-20.

[9] 王漢濤，傅傳剛.肛瘺的發(fā)病機(jī)制及治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（6）：488-490.

[10] 張永剛，李國(guó)棟，楊柏林，等.磁共振成像在復(fù)雜性肛瘺診斷中的價(jià)值及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17（2）：125-128.

[11] 于柳森.高場(chǎng)磁共振玉肛瘺診斷中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，12（1）：657-658.

[12] 郭友，陳曌，劉碧華，等.高分辨MR成像用于肛瘺分級(jí)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（1）：100-102.

[13] 肖慧榮，謝昌營(yíng)，邵繼滿(mǎn)，等.磁共振成像在復(fù)雜性肛瘺診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2012，12（4）：84-86.

[14] Lilius HG.Fistula-in-ano，an investigation of human foetal anal ducts and intramuscular glands and a clinical study of 150 patients[J]. Acta Chir Scand Suppl，1968，383：7-88.

[15] 張珍東，劉德林，朱長(zhǎng)玉，等.超聲診斷在肛周感染性疾病治療中的價(jià)值分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012， 22（13）：2857-2858.

[16] 吳長(zhǎng)君，吳國(guó)柱.肛瘺的超聲診斷進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2012，9（4）：287-289.

[17] 李泓.肛瘺的常用影像學(xué)診斷概況[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2012，14（6）：274.

[18] 黃群.肛周及直腸周?chē)浗M織炎彩色超聲檢查的臨床意義[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2012，14（1）：237.

（收稿日期：2014-12-30 本文編輯：許俊琴）