葉和軍，陶斯斌，徐 帥，陳 驊，尹滿香

臨床病例討論

伴化膿性炎的縱隔淋巴結(jié)結(jié)核誤診一例

葉和軍1，陶斯斌1，徐 帥1，陳 驊2，尹滿香3

化膿性炎；淋巴結(jié)結(jié)核；縱隔

1 病歷報告

患者，女，24歲，15 d前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后加重，咳嗽咳少量白色泡沫痰。2 d前患者胸悶、氣促加重，咳嗽咳痰較前增多，并有發(fā)熱，體溫未測。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查胸部CT：雙肺門及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，給予抗感染對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。急診以“淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱”收治入科。既往體健，無傳染疾病史。無手術(shù)、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。已婚，婚后育有一子。就診時為產(chǎn)后1個月余。查體：體溫38.9 ℃，脈搏82 次/min，呼吸18 次/min，血壓116/70 mmHg，神清，發(fā)育正常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及大。胸廓對稱無畸形，兩側(cè)呼吸運動均勻，以腹式呼吸為主，雙肺未聞及干、濕性啰音。心濁音界在正常范圍內(nèi)，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。

化驗室檢查：RBC 3.6×1012/L，WBC 20.5×109/L，血紅蛋白 92.0 g/L，中性粒細(xì)胞比率90.74%，淋巴細(xì)胞比率4.24%。痰結(jié)核菌涂片(-)。胸部CT(圖1 A、B、C)示雙肺門及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)大，兩側(cè)胸腔積液，兩下肺不張。影像學(xué)診斷：雙肺門及縱隔內(nèi)多發(fā)增大淋巴結(jié)，結(jié)節(jié)病首先考慮，淋巴瘤不除外。臨床初步診斷：(1)淋巴結(jié)大，性質(zhì)待查，①結(jié)節(jié)??？②淋巴瘤？③轉(zhuǎn)移性腫瘤？④淋巴結(jié)結(jié)核？(2)胸腔積液。

圖1 胸部CT

診療經(jīng)過：患者發(fā)熱，雙胸腔積液，考慮肺部存在感染可能，給予抗感染(頭孢曲松2.0 g靜滴，1/d)、解痙等對癥治療。擇期胸腔穿刺抽液了解胸水性質(zhì)，必要時淋巴結(jié)活檢?；颊唧w溫升至39.2 ℃，血WBC較前升高，提示感染加重，加強抗炎。完善術(shù)前準(zhǔn)備后行縱隔鏡下縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)。以活檢鉗切取部分淋巴結(jié)組織送快速病理切片檢查，病理快速報告為“慢性肉芽腫性炎伴壞死”。術(shù)后第1天，仍有高熱寒顫，體溫最高 39.6 ℃，給予泰能2 g靜滴，1次/8 h，以及左氧氟沙星0.3 g靜滴，1次/d，并報病危。常規(guī)病理報告：縱隔淋巴結(jié)慢性肉芽腫性炎伴大片凝固性壞死及化膿性壞死，經(jīng)抗酸染色，找到結(jié)核桿菌，確診淋巴結(jié)結(jié)核。改用抗結(jié)核四聯(lián)(利福平+異煙肼+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)+護(hù)肝治療，病情很快控制，體溫逐漸減退至正常，胸腔積液消退(圖1D)。帶藥出院后給予抗結(jié)核治療1年，完全康復(fù)。

2 討 論

2.1 討論要點 近些年來，部分不典型的肺外結(jié)核病增多，尤其是縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，極易誤診為其他疾病，延誤治療，甚至擴散危及患者生命。本例不典型的縱隔淋巴結(jié)結(jié)核病例，診治過程中走了一些彎路，筆者結(jié)合該病例的臨床特點展開討論，以提高對本病的認(rèn)識。

武警浙江總隊嘉興醫(yī)院陶斯斌醫(yī)師：依據(jù)患者臨床特點及胸部CT表現(xiàn)，即縱隔內(nèi)占位，多發(fā)淋巴結(jié)大，有發(fā)熱且普通抗炎治療無效。首先考慮腫瘤可能；此外結(jié)核病不能除外。腫瘤方面由于患者年齡輕，癌癥可能性小，淋巴瘤可能性大。而淋巴結(jié)結(jié)核以頸部、腋窩、腹股溝、縱隔淋巴結(jié)多見，以單個部位多個淋巴結(jié)受累常見。縱隔淋巴結(jié)結(jié)核以小兒居多，成人患者在臨床上并不多見[3]。成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核以前縱隔和中縱隔最為多見[4]。本例患者有發(fā)熱，最高體溫達(dá)40.2 ℃，與結(jié)核病的熱型不符，又無肺結(jié)核病史。進(jìn)一步確診可完善腫瘤五項免疫指標(biāo)，結(jié)核病病原體相關(guān)檢查，以及病理學(xué)檢查。

2.2 專家點評 本院急診科葉和軍主任：本例縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，先后有發(fā)熱、血象增高，白細(xì)胞分類高等感染征象，臨床初步處理均為抗炎加對癥治療的基礎(chǔ)上積極完善相關(guān)檢查，明確病變性質(zhì)。誤診的原因有以下幾點：(1)既往結(jié)核病史缺如。肺外結(jié)核病，既往多有肺結(jié)核病史，本例無明確的結(jié)核病史，以至于對縱隔淋巴結(jié)腫大，首先考慮是腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移，因而主觀臆斷是誤診的原因之一。(2)臨床表現(xiàn)不典型性?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核已較常見，不典型病例逐漸增多，臨床表現(xiàn)無特異性，一般有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、氣促、消瘦等，因腫大的縱隔淋巴結(jié)壓迫食管，部分患者有進(jìn)食梗阻感[5]。易解釋為其他疾病(如肺癌、結(jié)節(jié)病等)。本例臨床表現(xiàn)不典型和伴發(fā)高熱也是誤診的又一大因素。臨床上認(rèn)為，大多數(shù)結(jié)核病患者表現(xiàn)為午后低熱、盜汗乏力等慢性消耗過程。(3)結(jié)核病相關(guān)輔助檢查不全。結(jié)核菌素試驗仍是現(xiàn)行診斷結(jié)核菌感染的常用方法，本例因未首先考慮結(jié)核病，未做結(jié)核菌素試驗(PPD)。但PPD或結(jié)核抗體陰性并不能完全排除結(jié)核病。在免疫功能低下、營養(yǎng)不良、重癥結(jié)核患者，機體處于免疫功能暫時抑制，可能導(dǎo)致結(jié)核菌素試驗假陰性。因此，對于重癥結(jié)核合并感染，對可收集到的標(biāo)本需反復(fù)進(jìn)行病原菌涂片和培養(yǎng)，以避免因單次陰性結(jié)果而排除結(jié)核[6]。如通過現(xiàn)有方法不能確診又高度懷疑者，而患者拒絕有創(chuàng)檢查，可行規(guī)范診斷性抗結(jié)核治療并定期隨訪，以正確評價抗結(jié)核效果。

本院病理科尹滿香主任:本例縱隔淋巴結(jié)腫大，應(yīng)鑒別的疾病包括：(1)結(jié)節(jié)病。文獻(xiàn)[7]報告誤診本病約28.6%，女性好發(fā)，多表現(xiàn)為雙側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大；胸部CT特征是腫大的淋巴結(jié)，密度均勻邊界清晰，無外侵征象，但可因腫大壓迫血管，氣管。PPD試驗(-)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(SACE)陽性，結(jié)節(jié)病鏡下為慢性肉芽腫性炎，肉芽結(jié)節(jié)大小形態(tài)較一致，可互相融合，但極少出現(xiàn)干酪樣壞死，這些均可與結(jié)核病鑒別。(2)惡性淋巴瘤。對伴縱隔、肺門、腋窩等多處淋巴結(jié)腫大，且出現(xiàn)一般情況差的患者易誤診為淋巴瘤。惡性淋巴瘤表現(xiàn)為單組或多組淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴相互融合，邊緣不清，并常見外侵血管表現(xiàn)。淋巴瘤胸部增強CT影像輕度增強，一般無鈣化點；病理上淋巴瘤的鑒別診斷相對容易：表現(xiàn)為淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)部分或完全破壞，單克隆一致的腫瘤細(xì)胞彌漫分布。(3)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肺癌特別是小細(xì)胞肺癌常易發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶的液化壞死區(qū)和結(jié)核的干酪樣壞死CT平掃均顯示為低密度影。兩者難以辨別，增強掃描結(jié)核壞死區(qū)有特征性的環(huán)狀強化，且可持續(xù)強化，對結(jié)核的診斷具有重要價值[8]。轉(zhuǎn)移癌患者一般有原發(fā)腫瘤癥狀出現(xiàn)，病理活檢見淋巴結(jié)竇腔內(nèi)充滿轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞。同時應(yīng)作纖支鏡或肺穿刺活檢確定原發(fā)灶性質(zhì)。

[1] 劉甫庚,潘紀(jì)戍,吳國庚,等.成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核CT診斷[J].中華放射學(xué)雜志,2001,35(9):655-658．

[2] 劉琳香.成人原發(fā)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核CT表現(xiàn)及誤診分析(附5例報告)[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(17):187-188.

[3] 張中林,劉志蘇,錢 群,等.以進(jìn)食梗阻為主要癥狀的后縱隔淋巴結(jié)結(jié)核1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國誤診學(xué)雜志,2012,12(17):4475-4477.

[4] 周偉杰,劉明霞,匡 群,等．肺外結(jié)核樣感染病原體的分離和耐藥性分析[J].醫(yī)學(xué)檢驗與臨床,2007,18(1):76-78.

[5] 王瑞松,李加佳,魯 偉,等.成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核3例報告[J].臨床肺科雜志,2006,11(1):106.

[6] 蘭慶茂,黃可祥,呂亞萍,等.多層螺旋CT增強掃描對成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷價值[J].中華實用診斷與治療雜志,2011,25(7):696-698.

(2014-12-13收稿 2015-03-19修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

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葉和軍，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：2727123859@qq.com

314000，武警浙江總隊嘉興醫(yī)院：1.急診科，2.燒傷整形科，3.病理科

尹滿香，E-mail：1103694457@qq.com