鄧 微，劉 箴，豆小紅

(中共湖南省委黨校、湖南行政學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006)

我國(guó)覆蓋全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，使全民的基本醫(yī)療問(wèn)題基本解決，醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高。其后完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度直接結(jié)算、異地就醫(yī)、即時(shí)結(jié)算等措施的陸續(xù)推出，在方便民眾就醫(yī)的同時(shí)，民眾的醫(yī)療需求也迅速釋放，住院率連年攀升，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫θ遮吋哟?，醫(yī)療保險(xiǎn)基金入不敷出的矛盾日益凸顯，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡和制度可持續(xù)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)。為此十八屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》中要求要改革基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式；2014 年我國(guó)新醫(yī)改方案也明確要求必須進(jìn)行改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度。為確保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的合理支出、確保醫(yī)?；鹗罩胶夂涂沙掷m(xù)發(fā)展，湖南省相繼在株洲、岳陽(yáng)、邵陽(yáng)等地開(kāi)展了以總額控制為基礎(chǔ)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革試點(diǎn)。本文在對(duì)三市醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付試點(diǎn)工作主要做法分析的基礎(chǔ)上，總結(jié)了其成效，探析了需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題并提出了對(duì)策建議，以期對(duì)緩解我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支不平衡問(wèn)題提供參考。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革試點(diǎn)的主要做法

為探求抑制醫(yī)療費(fèi)用的迅速上漲，各試點(diǎn)地區(qū)為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡，在支付費(fèi)用控制的方式、路徑方面進(jìn)行了有益的嘗試。

一是在總額確定上多層次全面控制預(yù)算總額盤子?？茖W(xué)核定預(yù)算總額合理劃分定額是確保醫(yī)?；稹傲咳霝槌觥钡幕A(chǔ)。試點(diǎn)地區(qū)探索所采取方式具有的共同點(diǎn)是：對(duì)年度統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入總量進(jìn)行預(yù)算后，先在預(yù)算收入總量中扣除特殊門診費(fèi)用支出、異地就醫(yī)費(fèi)用；再扣除一定額度的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金(額度在3—5%之間)；將剩余部分作為全年可支付的“預(yù)算醫(yī)療費(fèi)用總額”。在此基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)細(xì)化預(yù)算項(xiàng)目分類和基金切塊分割，合理確定各定點(diǎn)醫(yī)院年度預(yù)算總額控制指標(biāo)。

二是在實(shí)現(xiàn)路徑上合理分配定點(diǎn)醫(yī)院總控費(fèi)用指標(biāo)。株洲和邵陽(yáng)的做法是總額控費(fèi)。在定額分配時(shí)根據(jù)醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院類別、前三年的實(shí)際費(fèi)用、前三年的實(shí)際費(fèi)用增長(zhǎng)速度、醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位等方面因素，綜合各項(xiàng)考核指標(biāo)考核和醫(yī)院發(fā)展等情況，計(jì)算出分配到各醫(yī)院的費(fèi)用額度，再將預(yù)算醫(yī)療總費(fèi)用定額分配到定點(diǎn)醫(yī)院，按月預(yù)付，年終考核時(shí)實(shí)行足額預(yù)算、超標(biāo)不補(bǔ)，確?；鹗罩胶狻?/p>

岳陽(yáng)市的做法是復(fù)合付費(fèi)。即針對(duì)不同醫(yī)院收治病人特點(diǎn)及費(fèi)用水平，在總額控制的前提下，將定點(diǎn)醫(yī)院分成四大類，分別采用不同的付費(fèi)方式。①年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出在100 萬(wàn)元以上的大型綜合醫(yī)院，占定點(diǎn)醫(yī)院基金支出總額的90%以上。對(duì)這類定點(diǎn)醫(yī)院采取“總額包干，節(jié)余有獎(jiǎng)，超標(biāo)分擔(dān)”付費(fèi)方式?？傤~包干指標(biāo)按月對(duì)年度控制額進(jìn)行均攤撥付，當(dāng)月實(shí)際結(jié)算醫(yī)保支付費(fèi)用低于當(dāng)月包干指標(biāo)的給予獎(jiǎng)勵(lì)，節(jié)余在5%以內(nèi)時(shí)，按節(jié)余實(shí)際額的50%獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院；節(jié)余在5%—10%的，按節(jié)余實(shí)際額的30%獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院；節(jié)余超過(guò)包干指標(biāo)10%以上部分不予獎(jiǎng)勵(lì)。當(dāng)月實(shí)際結(jié)算醫(yī)保支付費(fèi)用高于當(dāng)月包干指標(biāo)的給予懲罰，超支部分實(shí)行暫緩撥付。②年度醫(yī)?；鹬Ц对?00 萬(wàn)元以下的小綜合醫(yī)院，占醫(yī)保基金定點(diǎn)醫(yī)院基金支出總額的4%左右。對(duì)這類醫(yī)院采用總額控制下的“平均付費(fèi)與按比例按實(shí)付費(fèi)相結(jié)合”付費(fèi)方式。要求其對(duì)收治的一般性疾病病人按定額標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，超支不補(bǔ)。③?？漆t(yī)院占醫(yī)保基金定點(diǎn)醫(yī)院基金支出總額的3%-4%。對(duì)這類醫(yī)院采取“單病種付費(fèi)”結(jié)算方式，細(xì)化單病種的范圍、費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等。④社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占醫(yī)保基金定點(diǎn)醫(yī)院基金支出總額的2%-3%。對(duì)其則根據(jù)衛(wèi)生部門對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要承擔(dān)三項(xiàng)工作，即慢性病管理、應(yīng)急事件的處理、預(yù)防保健的定位，采取“按人次平均付費(fèi)”的付費(fèi)方式，并實(shí)行住院報(bào)備管理。

三是在保障手段上嚴(yán)格按服務(wù)協(xié)議規(guī)定結(jié)算費(fèi)用。邵陽(yáng)市的做法是嚴(yán)格按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議按月同醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用，以協(xié)議中的總控指標(biāo)作為支付的最高限度，若醫(yī)保應(yīng)支付費(fèi)用超過(guò)每月總費(fèi)用控制指標(biāo)，則超過(guò)部分醫(yī)保當(dāng)月暫不支付，待本醫(yī)保年度末平衡后，根據(jù)年度總費(fèi)用控制指標(biāo)確定是否拒付。未超年度指標(biāo)的，年末補(bǔ)付；超過(guò)年度指標(biāo)的，年末一律按協(xié)議拒付。

株洲市為防止定點(diǎn)醫(yī)院出現(xiàn)虛增醫(yī)療費(fèi)用、推諉參保病人、減少服務(wù)量、轉(zhuǎn)嫁個(gè)人負(fù)擔(dān)等損害參保者利益現(xiàn)象的出現(xiàn)，制定了平均個(gè)人自付比例、轉(zhuǎn)院率、滿意率、平均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、甲類藥品占藥品總費(fèi)用比例和返院率七項(xiàng)考核指標(biāo)，并對(duì)每家醫(yī)院的每項(xiàng)指標(biāo)設(shè)定控制標(biāo)準(zhǔn)，按月、按季或按年分別進(jìn)行考核，考核指標(biāo)超過(guò)控制標(biāo)準(zhǔn)的，從醫(yī)院定額醫(yī)療費(fèi)用中扣減。

四是在配套改革上完善相關(guān)支付及病種配套措施。邵陽(yáng)市對(duì)18 種病情較單一的常見(jiàn)病按照“費(fèi)用包干、定額結(jié)算、超支不補(bǔ)”的原則實(shí)行單病種管理，作為醫(yī)保付費(fèi)總額控制的補(bǔ)充。株洲市的做法是，建立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)監(jiān)督員制度，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、實(shí)施全程監(jiān)管；堅(jiān)持考核分析，建立預(yù)警機(jī)制；每年集中舉行2-3 次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)、考試或政策知識(shí)競(jìng)賽，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，促使醫(yī)務(wù)人員的政策水平和規(guī)范運(yùn)作意識(shí)的提高。岳陽(yáng)市則采取復(fù)合付費(fèi)模式，針對(duì)不同醫(yī)院收治病人特點(diǎn)及費(fèi)用水平，在總額控制的前提下，對(duì)分成四大類的定點(diǎn)醫(yī)院，分別采用“總額包干，節(jié)余有獎(jiǎng)，超標(biāo)分擔(dān)”、“平均付費(fèi)與按比例按實(shí)付費(fèi)相結(jié)合”、“單病種付費(fèi)”、“按人次平均付費(fèi)”的不同付費(fèi)方式。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革試點(diǎn)的主要成效

湖南醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革試點(diǎn)工作取得了積極的成效，醫(yī)療費(fèi)用上漲速度得到了一定程度的抑制，醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全問(wèn)題有所緩解。

1.醫(yī)院管控費(fèi)用意識(shí)增強(qiáng)，減少了不合理費(fèi)用支出

對(duì)基金支出實(shí)行總額控制后，使得試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明白，醫(yī)保基金這塊蛋糕的總量是有限的，促使其轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)模式，增強(qiáng)成本控制和費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，普遍出臺(tái)了醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用管理辦法，控制平均住院床日、降低藥占比、減少不必要檢查等，初步出現(xiàn)從通過(guò)增加總量來(lái)增加效益向控制成本增長(zhǎng)效益的轉(zhuǎn)變。如邵陽(yáng)市本級(jí)參保職工住院率從2011年的34%下降到當(dāng)前28%；邵陽(yáng)市中心醫(yī)院為適應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)總額控制，對(duì)醫(yī)院實(shí)行績(jī)效管理，在確保醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，通過(guò)管控入院標(biāo)準(zhǔn)、降低藥占比、嚴(yán)控輔助用藥、控制住院床日，每個(gè)科室探索5 個(gè)病種的臨床路徑并進(jìn)行費(fèi)用管控等措施，職工醫(yī)保均次住院費(fèi)用年均下降7%。株洲市在參保人數(shù)逐年有所增加的情況下，住院率明顯下降，從2010 年的20.46%下降至當(dāng)前的17.6%左右，2012年出院患者住院均次費(fèi)用7433 元，較2011 年下降200 元；岳陽(yáng)市全市的次均住院費(fèi)用和住院天數(shù)的調(diào)控成效明顯，次均費(fèi)用逐年平穩(wěn)中有所上升，當(dāng)年增幅明顯放慢，年平均增幅約為4.8%；平均住院天數(shù)逐年下降，由2009 年的16.1 天降至2012年的15 天。

2.參保人員待遇合理保障，個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕

三市在推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)制度改革的過(guò)程中，都比較注意重視參?；颊邫?quán)益的保護(hù)，在保障參保人員得到合理醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，努力減輕參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。三市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均將控制參?；颊邆€(gè)人自付比例納入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范圍，同時(shí)對(duì)部分常見(jiàn)病采取單病種管理，嚴(yán)格限制參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。株洲市配套出臺(tái)家庭病床管理辦法，從制度設(shè)計(jì)上對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心予以傾斜，即可減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，也促使住院率的下降。三市均次住院費(fèi)用的下降，相應(yīng)地也減輕了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

3.有效控制了費(fèi)用支出增速，基本實(shí)現(xiàn)基金收支平衡

三市實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金運(yùn)行總體比較平穩(wěn)，醫(yī)療費(fèi)用支出增速明顯下降，通過(guò)2-3 年的努力基本可以實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的當(dāng)期收支平衡。邵陽(yáng)市2012 年實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制后，當(dāng)年減虧1.267 億元，2013年可以將基金整體虧損控制在8000 萬(wàn)元以內(nèi)，2014年基本可以實(shí)現(xiàn)市本級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支平衡的目標(biāo)。株洲市2012 年總控醫(yī)院出院人次較2011 年增加1379 人，但出院人均費(fèi)用減少了147 元，住院統(tǒng)籌基金支出發(fā)生較2011 年下降692.17 萬(wàn)元，下降1.61%。岳陽(yáng)市2012 年總控后醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出2.05 億元，較上年僅增加5%，增長(zhǎng)速度明顯放緩，明顯低于本市同期GDP 的平均增速。

4.預(yù)算管理監(jiān)督措施并舉，獎(jiǎng)懲分擔(dān)機(jī)制初見(jiàn)成效

三市醫(yī)保部門在著力推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)總額控制制度改革過(guò)程中，注意將基金預(yù)算管理與費(fèi)用結(jié)算管理結(jié)合起來(lái)，將總額控制管理與服務(wù)協(xié)議管理結(jié)合起來(lái)，將實(shí)施付費(fèi)總額控制與強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管結(jié)合起來(lái)，不斷加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用審核和監(jiān)督管理，專項(xiàng)檢查與日常監(jiān)督相結(jié)合，處罰違規(guī)行為、拒付違規(guī)費(fèi)用、獎(jiǎng)勵(lì)守規(guī)醫(yī)院，起到了引導(dǎo)醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保事業(yè)走向良性循環(huán)的效果。邵陽(yáng)市2012 年以來(lái)拒付違規(guī)費(fèi)用1000 多萬(wàn)元。株洲市建立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度，堅(jiān)持不定期到醫(yī)院病房查房，嚴(yán)格查處違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，拒付的同時(shí)，還要擴(kuò)大2-5 倍從定額費(fèi)用中扣減，并核減來(lái)年的定額醫(yī)療費(fèi)用基數(shù)。岳陽(yáng)市2011 年-2012 年對(duì)多家定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展了“陽(yáng)光醫(yī)療”審核行動(dòng)，2011年拒付定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用319 萬(wàn)元，2012 年拒付定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用1102.6 萬(wàn)元；同時(shí)通過(guò)對(duì)醫(yī)院診療行為規(guī)范性、醫(yī)療行為合理性的考核，對(duì)醫(yī)院超預(yù)算費(fèi)用進(jìn)行合理分擔(dān)。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革試點(diǎn)存在的主要問(wèn)題

基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康發(fā)展態(tài)勢(shì)的積極維護(hù)、對(duì)參保人權(quán)益的積極維護(hù)，也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立良性運(yùn)行機(jī)制的促進(jìn)。但是，試點(diǎn)中存在的一些問(wèn)題對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革取得積極成效有一定阻礙。

1.現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制機(jī)制與醫(yī)保付費(fèi)制度改革的矛盾

從基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制方面看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別由社會(huì)保障部門和衛(wèi)生部門管理，不同部門出臺(tái)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不一致、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不共享、支付標(biāo)準(zhǔn)有差異，直接影響到醫(yī)保付費(fèi)制度改革的效果，甚至引發(fā)參保人員與醫(yī)院、醫(yī)保部門的矛盾，醫(yī)院與醫(yī)保部門的矛盾。從醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制方面看，改革明顯滯后，藥品價(jià)格虛高不下、低價(jià)藥品難以生存、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格近20年未作調(diào)整、真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)的成本核算機(jī)制未能形成等問(wèn)題突出。醫(yī)生普遍認(rèn)為自己的勞動(dòng)價(jià)值未能得到合理體現(xiàn)、付出的技術(shù)和勞動(dòng)得不到尊重、職業(yè)自豪感喪失。上述問(wèn)題的存在，使得醫(yī)療費(fèi)用難以控制，由此導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的幅度明顯高于地方GDP 和醫(yī)?；鹪鍪盏乃俣?。同時(shí)，由于公立醫(yī)院改革進(jìn)展緩慢，各級(jí)醫(yī)院功能定位、分工合作機(jī)制和梯度轉(zhuǎn)診體系未能建立，疾病臨床診療路徑未能規(guī)范，付費(fèi)制度改革和監(jiān)管難以取得理想的效果。

2.醫(yī)保付費(fèi)總控辦法和配套措施有待進(jìn)一步完善

在推進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用總額控制改革中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍認(rèn)為醫(yī)保付費(fèi)實(shí)行總額控制對(duì)自身壓力很大。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革既要求統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)院承擔(dān)足夠的醫(yī)療服務(wù)量，又要保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高要求情況下，醫(yī)?；饝?yīng)該有足夠的量的支持。而實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)總控的緣由又正是基金運(yùn)行壓力大、甚至出現(xiàn)缺口使然。在這種情況下采取簡(jiǎn)單劃線進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用控制總額分配的辦法欠科學(xué)，沒(méi)有合理的數(shù)據(jù)作支撐，考核指標(biāo)比較簡(jiǎn)單，不能真正反映出不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，以及醫(yī)院之間病人合理流動(dòng)的變量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)認(rèn)為采取病歷抽樣過(guò)程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的比例放大扣款和處罰有失公平。此外，現(xiàn)行醫(yī)保政策待遇標(biāo)準(zhǔn)較高、診療項(xiàng)目和藥品目錄范圍較寬泛，加上新的醫(yī)療技術(shù)和藥品的不斷出現(xiàn)，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的控制與參保人員的醫(yī)療需求之間存在較大矛盾。

3.醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行參照醫(yī)保部門付費(fèi)總額控制指標(biāo)的方法欠科學(xué)

醫(yī)保部門將總額控制指標(biāo)分解到醫(yī)院后，醫(yī)院為了在院內(nèi)控制住費(fèi)用總額，往往仿照醫(yī)保部門的做法，將總額劃分為科室控制指標(biāo)進(jìn)一步落實(shí)到臨床科室，有些醫(yī)院甚至將費(fèi)用控制數(shù)量指標(biāo)落實(shí)到了臨床醫(yī)生。在統(tǒng)籌地區(qū)按照大數(shù)法則分配總額控制指標(biāo)額度具有較高的合理性，但醫(yī)院內(nèi)部管理采取簡(jiǎn)單分配指標(biāo)的方式其合理性則大大降低，由此產(chǎn)生了限制參保人員合理醫(yī)療需求的突出問(wèn)題，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取門診繳費(fèi)等方式轉(zhuǎn)嫁住院醫(yī)療費(fèi)用，部分醫(yī)院降低收治住院的標(biāo)準(zhǔn)，選擇性收治病人，甚至推諉病人，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率上升等現(xiàn)象，這些現(xiàn)象都與醫(yī)保付費(fèi)制度改革試圖通過(guò)合理的價(jià)格獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的目的明顯相違背，直接影響到付費(fèi)制度改革的效果和質(zhì)量。

四、湖南在全省推開(kāi)醫(yī)保付費(fèi)制度改革的對(duì)策思考

基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革試點(diǎn)后，湖南會(huì)在全省推開(kāi)這一工作，筆者以為在面上推開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革還應(yīng)從以下幾個(gè)方面著力。

一是加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)。醫(yī)保支付方式是規(guī)范醫(yī)療行為、配置衛(wèi)生資源有效的政策工具，其可以調(diào)整衛(wèi)生資源分布不平衡的問(wèn)題、調(diào)整功能錯(cuò)位的狀況、調(diào)整同級(jí)同類醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用水平的顯著差異。但醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革涉及衛(wèi)生系統(tǒng)的多個(gè)層面，涉及醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、參保人員、藥品器材流通等多方利益的調(diào)整，涉及醫(yī)療行為模式的轉(zhuǎn)變。因而必須加強(qiáng)與地方政府醫(yī)改機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門的合作，在新一輪公立醫(yī)院改革過(guò)程中，相互支持和積極配合。必須完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，建立分工合作、有序轉(zhuǎn)診體系，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用；完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算和成本管理；建立和實(shí)施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系和疾病分類體系，探索建立科學(xué)的臨床路徑，為規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療行為和制訂支付標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)。

二是積極推行總額控制為基礎(chǔ)的多種醫(yī)保付費(fèi)方式改革。從試點(diǎn)地區(qū)情況看，地區(qū)之間的情況存在差異，支付方式的確定必須與各地的經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)歷史條件、醫(yī)療制度背景、衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)體系和信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)和管理水平相適應(yīng)，在推進(jìn)付費(fèi)方式改革的過(guò)程中要注重科學(xué)機(jī)制的建立。首先盡快建立總額預(yù)付指標(biāo)確定的談判協(xié)商機(jī)制，綜合考慮病種、服務(wù)人次、專科特色等因素，合理確定各醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額；同時(shí)應(yīng)在醫(yī)保基金支出總量控制的基礎(chǔ)上，積極探索適合不同情況的多種基本醫(yī)保付費(fèi)方式，由地方根據(jù)實(shí)際選擇實(shí)施；要積極探索DRGS(按病種分組付費(fèi))本地化的路徑和方法，努力解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍反映的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)與量的問(wèn)題；探索推出一批單一病情病種的管理辦法，既探索疾病診治的合理臨床路徑，也要尋求醫(yī)保支付的合理標(biāo)準(zhǔn)；要努力完善對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭病床實(shí)施按人頭付費(fèi)的管理辦法，建立“錢跟病人走”的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序競(jìng)爭(zhēng)。積極引入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的談判機(jī)制。

三是醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門要轉(zhuǎn)變管理理念和管理方式。付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)保管理部門的管理能力提出了更高要求，依靠行政手段強(qiáng)行切分蛋糕的管理方式不具有可持續(xù)性，需要醫(yī)保管理部門轉(zhuǎn)變管理理念，通過(guò)逐漸建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和激勵(lì)約束機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)督考核促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自我管理，激發(fā)醫(yī)院由外延型擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變的內(nèi)在改革動(dòng)力。轉(zhuǎn)變管理方式，建立嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)行為考核和評(píng)價(jià)體系，在控制費(fèi)用的同時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。著重研究對(duì)醫(yī)療行為的規(guī)范，在保持基金收支平衡的基礎(chǔ)上注重發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)范醫(yī)療行為、提高資源利用效率的作用。要規(guī)范工作程序，以公開(kāi)促公平、以透明促共識(shí)，通過(guò)公開(kāi)協(xié)商、群策群力、求同存異，尋求保證醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用之間的利益平衡點(diǎn)，使總額控制和預(yù)算分配更加公平、合理。

四是盡快完善醫(yī)保信息系統(tǒng)加快實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理?？茖W(xué)的醫(yī)保信息系統(tǒng)是全面獲取參保人員醫(yī)療數(shù)據(jù)、建立有效支付方式改革的重要技術(shù)支撐。通過(guò)建設(shè)強(qiáng)大的醫(yī)保信息系統(tǒng)，獲取完備的數(shù)據(jù)，分析醫(yī)療服務(wù)行為的合理性，為支付方式改革提供強(qiáng)有力的依據(jù)。要充分利用已有的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)管理規(guī)則和疾病診療規(guī)范，探索全省統(tǒng)一的診療行為和診療項(xiàng)目界定和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)診療項(xiàng)目、藥品統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一分類，統(tǒng)一支付政策，建立醫(yī)療服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)和醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)審核系統(tǒng)，為加強(qiáng)監(jiān)督管理、規(guī)范醫(yī)療行為和改革醫(yī)保支付方式奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)，利用現(xiàn)代信息手段逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的精細(xì)化管理。

五是在全面總結(jié)研究的基礎(chǔ)上下發(fā)更具規(guī)范性的付費(fèi)制度改革指導(dǎo)意見(jiàn)予以規(guī)范。從試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)展的前期工作情況來(lái)看，政府的高度重視和強(qiáng)力支持必不可少，付費(fèi)制度改革需要醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生、財(cái)政等部門密切配合，試點(diǎn)工作雖然取得了一些成功的經(jīng)驗(yàn)，但也存在管理手段和管理措施不足等突出問(wèn)題，有必要進(jìn)一步予以規(guī)范和完善。應(yīng)全面評(píng)估全省醫(yī)保付費(fèi)改革試點(diǎn)情況，總結(jié)分析前一階段好的做法，借鑒兄弟省市的成功經(jīng)驗(yàn)，出臺(tái)更具規(guī)范性的付費(fèi)制度改革指導(dǎo)意見(jiàn)，引導(dǎo)全省醫(yī)保付費(fèi)制度改革健康發(fā)展。