彭浩晟

（廣東醫(yī)學(xué)院，廣東 東莞 523000）

在清末改制以前，清代的醫(yī)療行政制度沿襲前代的做法，主管醫(yī)事的機(jī)構(gòu)大致分為兩個系統(tǒng)：一是掌管醫(yī)藥政令、醫(yī)學(xué)教育的太醫(yī)院；一是負(fù)責(zé)日?！肮┯贬t(yī)藥的御藥局，主要應(yīng)對皇室及貴族疾病。前者雖說有國家醫(yī)藥衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，但仍要負(fù)責(zé)皇室及貴族的醫(yī)療保健事務(wù)，兩個系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)不相統(tǒng)屬。另外還設(shè)立“惠民醫(yī)局”，應(yīng)對民間疫病。清末，西風(fēng)東漸，清政府在醫(yī)政改革上學(xué)習(xí)模仿西方的衛(wèi)生管理體制、疫病防治模式，奠定了近代中國醫(yī)療管理的新體系。

一、清代以前的醫(yī)療行政管理制度

中國的醫(yī)療行政管理制度可追溯到殷商時期。從殷墟出土的大量甲骨文中，不乏記載著一些與殷商王室密切相關(guān)的醫(yī)療活動，可以看到當(dāng)時人們已經(jīng)開始運(yùn)用一些藥物、針灸乃至按摩、食療、藥酒療法等等。由于醫(yī)療技術(shù)還相當(dāng)落后，人們對疾病的認(rèn)識非常缺乏，很多疾病都無法運(yùn)用醫(yī)療手段來診治，因而更多地求助于巫術(shù)。專家們通過對甲骨文的研究發(fā)現(xiàn)，甲骨卜辭中多次出現(xiàn)“疾小臣”一語?！凹残〕肌睉?yīng)該是當(dāng)時管理商代宮廷醫(yī)藥的醫(yī)官。疾小臣屬卿士，是巫醫(yī)的管理者，職責(zé)除了占卜以外，還負(fù)責(zé)針灸、按摩、藥物等，從其職責(zé)看，疾小臣可以算是最早出現(xiàn)的御醫(yī)。不過，在巫醫(yī)共存的殷商時代，巫是時代的主宰，掌握著國家的命脈，醫(yī)巫之間的矛盾一直存在著，這個時候顯然醫(yī)的地位要低微很多[1]。

我國古代醫(yī)事制度，以文獻(xiàn)為依據(jù)，可以追溯到周朝?！吨芏Y·天官家宰》云：“醫(yī)師上士二人，下士四人；府二人，史二人，徒二十人。食醫(yī)中士二人，疾醫(yī)中士八人，瘍醫(yī)下士八人，獸醫(yī)下士四人。”唐代賈公彥《周禮·義疏》曰：“醫(yī)師者，眾醫(yī)之長，故掌醫(yī)之政令。”此外，《周禮·地官司徒·司救》還提到巡視救濟(jì)病民，《周禮·春官宗伯·男巫》提到逐疫制度，等等。根據(jù)這些記載，可以推斷出，在西周時期，周代已經(jīng)設(shè)立了稱之為“醫(yī)師”的醫(yī)政機(jī)構(gòu)，其長官亦稱“醫(yī)師”，是眾醫(yī)之長，掌管國家醫(yī)藥政令，負(fù)責(zé)王室和邦內(nèi)的醫(yī)藥事務(wù)。當(dāng)時醫(yī)生分食醫(yī)、疾醫(yī)、瘍醫(yī)、獸醫(yī)四科，建立了比較嚴(yán)格的醫(yī)療考核制度，以衡量醫(yī)官的成績來決定奉祿。

到了秦朝，醫(yī)師已改稱為太醫(yī)令。《史記·扁鵲倉公列傳》記載，“秦太醫(yī)令李醯自知伎不如扁鵲也，使人刺殺之。至今天下言脈者，由扁鵲也”。這是文獻(xiàn)中關(guān)于太醫(yī)令的最早記載。二十四史中的《宋書·百官志》云：“太醫(yī)令，一人。承一人?！吨芄佟窞獒t(yī)師，秦為太醫(yī)令，至二漢屬少府?！睂?shí)際上西漢有兩個系統(tǒng)的醫(yī)官官署，都稱作太醫(yī)，一個屬于太常，一個屬于少府，其長官皆稱太醫(yī)令，副手稱承。東漢時，只在少府下設(shè)太醫(yī)機(jī)構(gòu)，兩個系統(tǒng)歸一。沈約《宋書·志第三十·百官下》：“太醫(yī)令，一人。丞一人?！吨芄佟窞獒t(yī)師，秦為太醫(yī)令，至二漢屬少府。太官令，一人。丞一人?！吨芄佟窞樯欧颍貫樘倭?，至漢屬少府?！?/p>

太醫(yī)令的稱謂一直延續(xù)到隋、唐、宋?！疤t(yī)院”的名稱則始自金朝。金代出現(xiàn)“太醫(yī)院”的名稱，同時設(shè)有御藥院、尚藥院（負(fù)責(zé)皇帝的保健飲食）與之并同級，一起歸屬于“掌朝會、燕享”的宣徽院，第一次將主醫(yī)事的機(jī)構(gòu)歸于一個部門之下。元代繼承了“太醫(yī)院”的稱呼，但對其制度作了根本的改革，使太醫(yī)院完全成為國家最高醫(yī)事管理部門，而服務(wù)于皇帝的御醫(yī)系統(tǒng)只是它下屬的一個分支。太醫(yī)院總領(lǐng)天下醫(yī)政，分設(shè)官，形成自上而下網(wǎng)狀輻射體制，產(chǎn)生了超越前代的十分嚴(yán)密復(fù)雜的醫(yī)官制度。有專掌回回藥事的回回藥物院，有專為宮廷提供、制造藥物的御藥院、提供香料的御香局，有主治疾病的御藥局和行御藥局。在中國古代醫(yī)官制度史上占有不可忽視的地位。元代還設(shè)立了給普通百姓提供醫(yī)療服務(wù)的惠民局、主管醫(yī)療教育的醫(yī)學(xué)提舉司、管理民間醫(yī)生和醫(yī)療糾紛的官醫(yī)提舉司。明代醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置比較簡單。據(jù)張廷玉《明史·職官四》載：“太醫(yī)院。院判一人，吏目一人”。

二、清代改制前期醫(yī)療行政管理法律制度

1644年，清朝建立。清朝在制度與政策層面呈現(xiàn)出典型的“清承明制”特征。清代改制以前的醫(yī)政，基本上沿襲了明朝舊例，主要有兩大系統(tǒng)，一是醫(yī)政管理系統(tǒng)，即太醫(yī)院；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以御藥房為代表。

太醫(yī)院設(shè)置于清初，太醫(yī)院院使正五品，總攬醫(yī)藥行政及醫(yī)療大權(quán)。其職責(zé)是掌醫(yī)之政令，率其屬以共醫(yī)事；掌九科之法以治疾；掌灸制之法以制藥。專診視疾病；修合藥餌之事。清代典制中的規(guī)定太醫(yī)院的具體職掌為：“侍值、進(jìn)御、扈從、奉差、儲藥、祭先醫(yī)、診視獄囚、施藥”[2]。

1.侍值。既太醫(yī)院醫(yī)官各以所業(yè)?？?，在宮內(nèi)各處及皇帝駐蹕的園囿值班診視疾病。侍值分宮值和六值[2]。宮值也稱內(nèi)值，“內(nèi)值供奉者奏派之宮值是也，晝侍外廷夜值宮內(nèi)，職專診視，較之特檢備顧問者，固有繁簡之別，吏目以下各員皆得充任，要在品端術(shù)精，所負(fù)之責(zé)亦云重矣”[3]。六值即外值，“外值供奉者照例輪充之六值是也。東藥房在禁城左掖，西藥房在紫禁城右掖，西藥房以院使院判御醫(yī)為班領(lǐng)，以各吏目分班輪值，東藥房以御醫(yī)為班領(lǐng)，以吏目醫(yī)士分班輪值”[3]。

2.進(jìn)御。太醫(yī)院醫(yī)官為皇帝烹調(diào)御藥。太醫(yī)院醫(yī)官請脈后開方，并在日期下加署姓名呈進(jìn)；其后，太醫(yī)院醫(yī)官會同內(nèi)監(jiān)在御藥房煎烹湯藥或者監(jiān)視御藥房的制藥醫(yī)生配制藥餌[4]。

3.扈從。在皇帝外出巡幸時，太醫(yī)院派遣醫(yī)官隨侍圣駕[4]。

4.奉差。既醫(yī)官承蒙派遣，執(zhí)行皇帝指定的醫(yī)療任務(wù)。例如為王公大臣、外藩公主、額駙及臺吉等診治疾病[4]。

5.儲藥。指存貯各省每年額解的藥材[4]。

6.祭先醫(yī)。每年二月、十一月上甲日，在太醫(yī)院的景惠殿行祭先醫(yī)禮[4]。

7.診視獄囚。順治八年規(guī)定，設(shè)刑部應(yīng)差冠帶醫(yī)士一名，每月發(fā)給藥價銀米，為患病囚犯治病，六年后差滿回到太醫(yī)院，升職為吏目[4]。

8.施藥。順治十一年在景山東門外蓋造三間藥房，差遣太醫(yī)院官，向滿漢軍民人等施藥，對民眾實(shí)行醫(yī)療救助[4]。

御藥房始于南朝梁代之尚藥局[5]。逐漸演變?yōu)榛始冶＝　⑨t(yī)療等皇家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。尚藥局在宋代更名為御藥院，明代而稱御藥房。清代御藥房設(shè)置于順治十年，順治十八年裁撤?？滴趿陱?fù)設(shè)?？滴跞昶咴虏锰偣苁最I(lǐng)太監(jiān)，派內(nèi)管領(lǐng)一人，副內(nèi)管領(lǐng)二人兼管，自此御藥房改歸內(nèi)務(wù)府管轄。這種隸屬關(guān)系一直沿襲到清末。

清代御藥房的職掌不外乎以下幾個方面：[6]

1.輪值診脈看病。太醫(yī)院醫(yī)官以所業(yè)之科，在宮中東、西藥房等處待值，以備差遣。據(jù)中國第一歷史檔案館所藏《太醫(yī)院入值官員名冊》顯示，晚清時期上自院使下至肄業(yè)生，太醫(yī)院每日輪流入值的醫(yī)官共102人。侍值醫(yī)官入各宮請脈看病，須由御藥房太監(jiān)帶領(lǐng)前往。

2.制備各種成藥。清廷制備藥物的制度也相當(dāng)嚴(yán)格。對不同藥品在配制過程中的折耗定額便是一例。比如，配制丸散等藥，每斤折耗四兩；配制人馬平安散，每斤折耗一兩；熬光明膏，每一斤黃連，加細(xì)藥熬，凈得膏十四兩；和蜜丸，每十六兩凈藥入煉蜜八兩，共得藥二十四兩；面糊為丸，每十六兩凈藥，得藥十八兩；水丸，每凈藥若干，仍得原數(shù)[7]。

3.為帝后煎調(diào)御藥。為帝后烹調(diào)御藥，必須在太醫(yī)院醫(yī)官和御藥房太監(jiān)共同監(jiān)視下進(jìn)行，每一劑備兩服，煎時兩服合為一服，煎熟后，分別放在兩個器皿中。其中一個器皿中的藥液，太醫(yī)院御醫(yī)、內(nèi)臣次第嘗服，另一器皿進(jìn)呈御前。有時太醫(yī)院醫(yī)官并不參與煎調(diào)，而是將處方奏明，交給御藥房按方烹調(diào)[7]。

4.皇帝出巡時攜藥扈從。清帝出巡時，通常有一支由多個機(jī)構(gòu)組成的龐大隊伍隨行，御藥房便是其中之一。如乾隆四十一年正月，乾隆帝巡幸山東，隨行的便有御茶房、隨事奏事處、自鳴鐘處、敬事房、做鐘處、御藥房、熟火處等機(jī)構(gòu)[9]。

5.備辦香薷湯及各處做佛事活動的藥物。清制，每年自小暑日至處暑日，在乾清門、圓明園宮門、出入賢良門各安設(shè)香薷湯，以供王公大臣、宮中等人服用，用來預(yù)防署病。所用的香薷、藿香、檀香、茯苓等藥物由御藥房備辦。

三、清末改制后的醫(yī)療行政制度

光緒二十六年十二月初十（1901年1月29日）﹐清政府頒發(fā)上諭，命各省督撫及政府大員議奏政事，通常稱清廷此舉為“新政”。同年4月21日﹐又命成立督辦政務(wù)處，作為清朝中央政府推動“新政”的專門機(jī)構(gòu)。清政府為了提高中央至地方的行政效率，對原有機(jī)構(gòu)進(jìn)行了一些改變﹑裁減和合并。其中，醫(yī)療行政管理機(jī)構(gòu)也進(jìn)行了重大調(diào)整。

1905年清政府設(shè)立了巡警部[110]。巡警部分設(shè)5司16科。5司中有警保司，而警保司分為保安科、衛(wèi)生科等四科。其中衛(wèi)生科負(fù)責(zé)考核醫(yī)學(xué)堂之設(shè)置，考驗醫(yī)生給照，并管理清道、防疫，計劃及審定一切衛(wèi)生、保健章程。衛(wèi)生科有員外郎1人，總理科務(wù)；主事1人，辦理科務(wù)；一、二、三等書記官若干。

1906年，清政府設(shè)民政部，原巡警部警保司衛(wèi)生科歸屬民政部，并升格為衛(wèi)生司。衛(wèi)生司有郎中一人。員外郎、主事各二人，七品京官一人，并設(shè)六七品醫(yī)官各一人。衛(wèi)生司下設(shè)保健科、檢疫科、方術(shù)科。保健科負(fù)責(zé)查飲食物品，清潔江河通道、貧民衛(wèi)生及工廠、劇場公共衛(wèi)生。檢疫科負(fù)責(zé)預(yù)防傳染病、種痘、檢霉、停船檢疫。方術(shù)科負(fù)責(zé)考醫(yī)、驗穩(wěn)婆、驗藥業(yè)、管理病院。不過，新設(shè)巡警部之衛(wèi)生科后，太醫(yī)院等機(jī)構(gòu)依然存在，以至機(jī)構(gòu)功能有所重疊，這是新舊交替體制尚未理順的反應(yīng)。

從巡警部警保司衛(wèi)生科到民政部衛(wèi)生司，這是我國歷史上第一次出現(xiàn)以“衛(wèi)生”一詞命名的中央政府機(jī)關(guān)，即第一次出現(xiàn)專管公共衛(wèi)生的國家常設(shè)機(jī)構(gòu)。中華民國建立后，仍設(shè)衛(wèi)生司，直到1928年，南京政府改設(shè)衛(wèi)生部，使之升格為一個獨(dú)立的政府部門，并一直延續(xù)到今天。

京師也成立相應(yīng)的醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，如京城內(nèi)、外城巡警總廳即成立衛(wèi)生處。衛(wèi)生處主管清道、防疫，檢查食物、屠宰、考驗醫(yī)務(wù)、藥料，并管理衛(wèi)生警察事。衛(wèi)生處分設(shè)四股：清道股、防疫股、醫(yī)學(xué)股、醫(yī)務(wù)股。清道股主管清潔道路、公廁，運(yùn)送垃圾，禁止居民潑污水等。防疫股主管預(yù)防傳染病，種痘，檢查病院、獸疫屠場、食店。醫(yī)學(xué)股主管醫(yī)學(xué)堂、病院情況，調(diào)查醫(yī)生、藥品、書籍，統(tǒng)計生死人數(shù)。醫(yī)務(wù)股主管救治疾病、稽查廠場衛(wèi)生、制造藥品。

1906年設(shè)民政部后，內(nèi)、外城巡警總廳遂隸屬民政部，仍設(shè)有衛(wèi)生處。衛(wèi)生處掌管清道、防疫、檢查食物、屠宰、考驗醫(yī)務(wù)等，下設(shè)一、二兩科。第一科主管清潔、保健、防疫等事宜。第二科主管醫(yī)務(wù)、化驗、戒煙等事宜。

衛(wèi)生處附化驗所。內(nèi)、外巡警總廳在梁家園附設(shè)有衛(wèi)生處化驗所，以辦理化驗事物。所長1員，以廳員或化驗員兼充，依辦事規(guī)則所定，接受廳丞的指揮監(jiān)督以及衛(wèi)生處儉事的指導(dǎo)，管理本所一切事務(wù)。化驗員2員，由醫(yī)學(xué)或藥學(xué)格治學(xué)專家充任，專掌化驗事務(wù)。藝手2員，輔助化驗員，辦理化驗事務(wù)。譯員1員，從事本所翻譯事務(wù)。庶務(wù)員1員，經(jīng)理本所一切庶務(wù)。

京師之外設(shè)立衛(wèi)生課。1907年“各省按照奏定官制通則，設(shè)巡警1員，受本省督撫節(jié)制”，“巡警道應(yīng)就所治地方，設(shè)立警務(wù)公所……公所分四課”其中有衛(wèi)生課。衛(wèi)生課“掌衛(wèi)生警察之事。凡清道、防疫、檢查食物、屠宰、考驗醫(yī)務(wù)、醫(yī)科及官立醫(yī)院各事項皆屬之”①《大清光緒宣統(tǒng)新法令》，第一函第4冊，第二類管制。?？梢?907—1911年間，各省由巡警道官員主持，設(shè)警務(wù)公所之衛(wèi)生課，負(fù)責(zé)衛(wèi)生、防疫、建立醫(yī)院、設(shè)牛痘局等，是地方政府應(yīng)對疾病的重要舉措之一。此外，在州縣“酌設(shè)佐治各官”，其中“有警務(wù)長一員，掌消防、戶籍、巡警、營繕及衛(wèi)生事宜”。

由上可知，清末已初步構(gòu)成從中央到地方的衛(wèi)生行政網(wǎng)絡(luò)，這是政府應(yīng)對疾病的有力措施，對于后來的政府是一個重要的借鑒。

除此之外，清末京師也設(shè)立了官醫(yī)局和內(nèi)、外城官醫(yī)院作為官辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。清末京師，疾病流行。貧民和乞丐患病后無專門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為之診治，只能聽天由命，或暴尸街頭。對此給事中吳鴻甲于1902年奏請設(shè)立官醫(yī)局，得到光緒皇帝的準(zhǔn)允，下旨：“給事中吳鴻甲奏請安插流丐，并設(shè)立醫(yī)局一折，京師貧民眾多，天氣炎熱，易染疾病，亟宜設(shè)法保全，隨時醫(yī)治。著加恩賞銀子一萬兩交張百熙、陸潤癢會同順天府五城御史妥議章程，認(rèn)真興辦，以衛(wèi)民生而迓天和”②“上諭電傳”，《大公報》，1902年6月25日。。

京師官醫(yī)局，總局設(shè)在外城沙土園，分局在內(nèi)城，外城各設(shè)兩處，外滯留京城的貧民病人而設(shè)，診查投藥均為免費(fèi)。沒有病房，只有門診。經(jīng)費(fèi)除西太后的1萬兩之外，其余由有志之士義捐。1910年官醫(yī)局劃歸民政部管理，“陸鳳石相國督辦五處醫(yī)院常年由庫撥銀五萬兩以助經(jīng)費(fèi)，救活之人更仆難數(shù)?，F(xiàn)聞相國擬將此五處醫(yī)院劃歸民政部衛(wèi)生司管理，以專責(zé)成”③“時事要聞”，《大公報》，1902年9月11日。。清末京師官醫(yī)局和前代的“惠民藥局”一樣，屬于救治貧民的應(yīng)急性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而還沒有中國人自己開辦的針對普通平民的醫(yī)院。而當(dāng)時京城已有七八家外國人開辦的醫(yī)院，雖然規(guī)模不大，但對百姓開放。在這種情形之下，清末新政期間，政府在京師先后開設(shè)了內(nèi)城官醫(yī)院和外城官醫(yī)院，這一舉措填補(bǔ)了當(dāng)時我國缺少平民醫(yī)院的空白。

1906年巡警部奏請設(shè)立內(nèi)城醫(yī)院。1906年8月1日內(nèi)城官醫(yī)院在東四錢糧胡同開診，應(yīng)診人很多。因內(nèi)城官醫(yī)院療效明顯，頗受民眾歡迎。1908年，民政部又奏請朝廷設(shè)立外城醫(yī)院，外城醫(yī)院選址在梁家園。衛(wèi)生司郎中唐堅由于創(chuàng)設(shè)內(nèi)城官醫(yī)院有功，頗受民政部的賞識，又被派往籌辦外城官醫(yī)院。

內(nèi)、外城官醫(yī)院，是近代京城最早的官醫(yī)院。名為醫(yī)院，還兼管防疫、衛(wèi)生。醫(yī)院由內(nèi)外巡警總廳派人常駐進(jìn)行管理。內(nèi)、外城官醫(yī)院是許多醫(yī)院的通稱，內(nèi)城官醫(yī)院和外城官醫(yī)院都設(shè)有幾所分院。

封建社會中，太醫(yī)院主要為皇室服務(wù)，普通百姓則被拒之門外。到了清末，才產(chǎn)生了內(nèi)、外城官醫(yī)院這些專為百姓看病的醫(yī)院，它標(biāo)志著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)開始從宮廷走向民眾。在傳染病盛行的清末，京師官醫(yī)院為百姓少受瘟疫之苦，做出了應(yīng)有貢獻(xiàn)。

歸納起來，清代醫(yī)療行政管理制度發(fā)生了重大變化，既承接了前代制度，又隨時代變化，建立了近代新型醫(yī)療行政管理制度，奠定了近現(xiàn)代以來的醫(yī)療行政管理制度的基礎(chǔ)。這里面有很多的內(nèi)容值得我們?nèi)ニ伎?，特別是當(dāng)前中國醫(yī)療行政管理正在進(jìn)行改革，研究清代醫(yī)療行政管理制度及其近代轉(zhuǎn)型或許有所啟迪。

[1]趙陽.歷代宮廷御醫(yī)檔案揭秘：御醫(yī)[M].北京科學(xué)技術(shù)出社，2006：2.

[2][清]昆岡，等.欽定大清會典事例（第 1105卷）[O].光緒十五年，石印本.

[3]任錫庚.太醫(yī)院志[M].石印本 1923：8.

[4][清]昆岡，等.欽定大清會典事例（第 1105卷）[O].光緒十五年.石印本.

[5]梁峻，梁淳威.御藥房考略[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2007，（2）.

[6]關(guān)雪玲.清代宮廷醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)文物[M].北京：紫禁城出版社，2008：13－18.

[7]故宮博物院.故宮珍本叢刊、欽定內(nèi)務(wù)府則例二種（第309冊）[M].海口：海南出版社 2000：385－386.

[8][清]昆岡，等.欽定大清會典事例（第 1105卷）[O].光緒十五年.石印本.

[9]中國歷史第一歷史博物館.康熙朝滿文朱批奏折全譯[G].北京：中國社會科學(xué)出版社1996：1701.

[10]張磊.清代北京中醫(yī)醫(yī)療模式研究[D].北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2007.