陳家焱 于江 周亞軍 陳天

食管球囊擴張術治療食管癌術后吻合口狹窄效果分析

陳家焱 于江 周亞軍 陳天

目的 探討食管球囊擴張食管癌術后吻合口狹窄的療效。方法 用直徑18～22mm的球囊導管對30例食管癌術后吻合口狹窄患者擴張治療。結果 30例食管癌患者中一次性治愈16例（53.3%），2次治愈10例（33.3%），3次治愈4例（13.4%），吞咽困難緩解率100%，無嚴重并發(fā)癥和復發(fā)。結論 球囊導管擴張食管癌術后吻合口狹窄是理想的治療方法。

食管癌；吻合口狹窄；球囊擴張術

食管癌包括噴門癌術后部分患者吻合口出現狹窄，狹窄嚴重時如不積極治療，患者往往死于營養(yǎng)衰竭[1]。20世紀80年代以前，此類患者常用外科手術或探子擴張方法，前者手術創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥嚴重，后者易引起食管穿孔或內膜擦傷，造成局部瘢痕加重，愈合困難[2]。近年來大多以球囊導管擴張來解決，使患者恢復進食通暢。本研究從2008～2014年中選取資料比較完整的30例患者進行食管球囊導管擴張術治療，療效滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省泗陽縣人民醫(yī)院于2008年10月～2014年2月收治的30例食管癌患者，其中男22例，女8例，年齡42～78歲，平均（64±6）歲。術后2～15個月出現吞咽困難，平均（4±2）個月?；颊呔涗^餐檢查排除吻合口復發(fā)，部分病程較長的病例經內鏡或CT檢查排除復發(fā)或吻合口周圍淋巴結腫大。

1.2 方法

1.2.1 患者術前準備 檢查血常規(guī)，肝腎功能，電解質，血凝及心電圖，對體質較差的患者糾正水、電解質紊亂。術前1天上消化道鋇餐檢查并攝片，以了解狹窄部位及程度。

1.2.2 器械準備 cobra導管、0.035英寸超滑導絲、加強超硬交換導絲（長260cm）、口墊，根據患者的狹窄的程度及體型選用適當的球囊擴張管。

1.2.3 操作步驟 擴張10min前肌內注射阿托品0.5mg，地西泮10mg，口服2%利多卡因5mL咽部麻醉，患者仰臥咬住口墊，透視下將導絲導管越過狹窄的吻合口至胃腔，退出導絲注入造影劑證實于胃腔，用交換超硬導絲經導管進入后退出導絲，選用合適型號的球囊導管經交換導絲送至狹窄部位，透視下向球囊內注入碘水造影劑進行擴張并逐漸加壓至球囊腰征消失，維持壓力10～15min后回抽造影劑，間歇3～5min，再次進行擴張2～3次。

術后密切觀察患者生命體征，口服碘水造影劑，觀察吻合口有無造影劑外滲及管壁完整性，再口服鋇劑點片以便對比。術后患者進流質-半流質-普食及大口固體食物，不能急于進熱硬食物。

2 結果

30例患者中一次性治愈16例（53.3%），2次治愈10例（33.3%），3次治愈4例（13.4%），每次間隔時間為7～10d。本組無1例發(fā)生穿孔及大出血等嚴重并發(fā)癥和復發(fā)。

3 討論

食道癌術后吻合口瘢痕性狹窄的原因較多[3-4]，瘢痕狹窄一旦形成，內科保守治療無效，傳統(tǒng)外科手術需再次開胸，此類手術創(chuàng)傷較大，難度較高，且并發(fā)癥較多，患者體質多較差，多數不愿意再次開胸術。經口腔插入橡膠或金屬材料的擴張器進行治療，該方法具有緩解不徹底，易復發(fā)和穿孔，而被淘汰[5]。1981年SoltRanth和Horvath首先用Gruntzig雙腔和單腔的球囊導管成功地治療5例食管癌術后吻合口狹窄。國內1984年開展此項技術。對吻合口良性狹窄，可望在1～3次擴張后能永久性治愈。

吻合口狹窄嚴重和狹窄部位彎曲，當導管和導絲進入遇到阻力時，宜耐心輕柔操作。對狹窄嚴重的患者，從小號球囊開始逐漸加大，在擴張過程中掌握好球囊的中心處于最狹窄處。在向球囊內注入造影劑時，不宜盲目極度擴張，以防吻合口破裂。

食管球囊擴張術的并發(fā)癥主要是疼痛、出血和穿孔。疼痛較重者肌內注射杜冷丁50～75mg。擴張后可有少量出血，術后用2%利多卡因5mL、慶大霉素24萬單位、去甲腎上腺素2mg及地塞米松10mg加入250mL生理鹽水配置液，24h內間歇口服完。本組無1例大出血和食管破裂穿孔發(fā)生。部分患者術后1～2d吞咽困難加重為擴張后水腫，消退后自然改善。

張希全等[6]報道一組用直徑1.5～2.0cm的球囊擴張，2周擴張治療1次，連續(xù)3～4次，隨訪5～61個月，能進普食。鄧曉濤等[5]用直徑2.0～2.2cm的球囊擴張21例患者，共擴張治療53次，術后患者均能進普食或稍慢。韓新巍等[1]報道用大球囊擴張23例，隨訪6～40個月，吞咽困難緩解率100%。筆者認為應根據吻合口狹窄的程度，選用適當直徑的球囊，本組球囊直徑1.8～2.2cm。

程英升等[7]報道采用暫時內支架治療食管良性狹窄（其中手術吻合口狹窄3例），支架取出后吞咽困難評分0～2級，平均0.8級。王西賓等[8]采用支架置入治療吻合口狹窄8例，術后再次出現吞咽困難2例。覆膜支架和裸支架都曾被用于球囊擴張無效的難治性良性食管狹窄患者[9]。長期的研究結果顯示因支架移位或再狹窄形成導致的并發(fā)癥發(fā)生率較高（40%～100%），有的學者認為永久性覆膜支架或裸支架均不鼓勵用于良性食管狹窄[10]。筆者認為對球囊反復擴張無效的難治性吻合口狹窄的患者，可放置暫時性全膜支架2～3周后取出。

關于球囊擴張治療食道癌術后吻合口狹窄的報道很多，具有微創(chuàng)、操作方便、療效好、危險性低、復發(fā)后可再次擴張治療等優(yōu)點，只要導絲能越過狹窄段，擴張導管就能置于狹窄部位進行有效的擴張，一般很少有嚴重并發(fā)癥發(fā)生。此項技術是食管癌術后吻合口狹窄治療的首選方法。

[1] 韓新巍，吳剛，高雪梅，等.食管——胃吻合口嚴重瘢痕性狹窄大球囊過度擴張治療[J].介入放射學雜志，2005，14：160-162.

[2] 李麟蓀，賀能樹，鄒英華.介入放射學——基礎與方法[M].北京，人民衛(wèi)生出版社，2005：616-617.

[3] 杜賈軍，彭忠民.胸外科并發(fā)癥學[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2003：209-201.

[4] 孫衍慶.現代胸心外科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：885.

[5] 鄧曉濤，張永春，于經瀛.球囊擴張術治療食管-胃吻合口狹窄[J].介入放射學雜志，2000，9（1）:49-50.

[6] 張希全，陶學謙，孫晶華，等.食管良、惡性狹窄球囊擴張及內支架治療的隨訪研究（附156例分析）[J].實用放射學雜志，2002,18（4）:309-311.

[7] 程英升，楊仁杰，李明華，等.暫時性內支架治療食管良性狹窄療效分析[J].介入放射學雜志，1999，8:31-33.

[8] 王西賓，雷建云．國產金屬內支架置入治療良惡性食管狹窄（附25例分析）[J]．實用放射學雜志，2000，16（7）:431-433．

[9] Song HY,Jung HY,Park SI,et al.Covered retrievable expandable nitinol stents in patients with benign esophageal strictures:initial experience[J]. Radiology,2000,217:551-557.

[10] 徐克，滕皋軍.介入放射學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:552-561.

Objective To explore the clinical value and curative effect of balloon dilatation in the treatment of postoperation anastomotic steniosis in patients with esophageal carcinoma. Methods Under fluoroscopic guidance, balloon dilatation was performed in postoperation anastomotic steniosis in 30patients with esophageal carcinoma. Results The once successful balloom dilation was achieved in 16 cases (53.3%) , the twice in 10(33.3%) and the thrice in 4(13.4%) .Remission rate of dysphagia symptoms reached 100% , without any severe complications and relapse. Conclusion It’s safe and effective to apply balloon dilatation for patients with esophageal carcinoma.

Esophageal carcinoma; Anastomotic steniosis; Balloon dilatation

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.21.059

江蘇 223700 江蘇省泗陽縣人民醫(yī)院放射科 （陳家焱 于江周亞軍 陳天）

陳家焱 E-mail：chenjiayan.1967@163.com