胡凱，袁光勇，鄧文，趙娜

(景德鎮(zhèn)第二人民醫(yī)院檢驗科，江西 景德鎮(zhèn)333000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種炎癥性、進(jìn)行性、破壞性的自身免疫性疾病。因其患病2年內(nèi)即可出現(xiàn)不可逆的骨關(guān)節(jié)壞死，在我國人群患病率約為0.32%～0.36%[1]。臨床上診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，除了體格檢查和影像學(xué)檢查，實驗室主要檢查類風(fēng)濕因子(RF)，血沉以及血清免疫球蛋白。1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(ACR)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，RF作為唯一的血清學(xué)診斷指標(biāo)，診斷標(biāo)準(zhǔn)中確診的病人往往絕大部分已到中、晚期；影響了對疾病早期干預(yù)性治療，加大了患者的致殘幾率。近幾年來，研究者先后發(fā)現(xiàn)抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體，抗角蛋白抗體(AKA)，抗核周因子(APF)，抗 Sa抗體對RA的診斷具有特異性[2]，它們在診斷RA中具有重要的價值。本文通過對RA病人的RF,抗CCP抗體和AKA這三項特異性指標(biāo)的檢測，討論抗CCP抗體，RF和AKA在RA診斷中的臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 材料 隨機選取景德鎮(zhèn)第二人民醫(yī)院風(fēng)濕科2013年1月-2014年3月的門診和住院病人共240例。臨床確診為RA的150例列為RA組，其中男 68例，女 82例，平均年齡(46.50±16.13)，病程 5個月～10年，其診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)2010年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。臨床確診為其它自身免疫病患者90例列為非RA組，其中男 35例，女55例，平均年齡(47.50±13.25)，病程1個月～10年，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡35例，骨關(guān)節(jié)炎20例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎18例，干燥綜合癥10例，系統(tǒng)性硬化征4例。強直性脊柱炎3例。對于以上疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合國內(nèi)及國外的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2 .1 RF的檢測 采用Beckman公司IMMAGE800特種蛋白分析儀檢測。應(yīng)用速率散射比濁法，檢測240例病人的空腹血清樣本，具體操作過程均按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，以RF>20IU/ml作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 .2抗CCP抗體的檢測 采用德國歐蒙公司的抗CCP抗體ELISA診斷試劑盒，檢測樣本為患者空腹血清。具體操作按試劑說明書進(jìn)行，在450nm波長下測得OD值，Cut-Off值>5RU/ml為陽性。

1.2 .3 AKA的檢測 采用德國歐蒙公司的間接免疫熒光法試劑盒，具體的操作過程按試劑說明書進(jìn)行，在熒光顯微鏡下看到大鼠食管的角質(zhì)層出現(xiàn)板層狀、線性的蘋果綠樣熒光為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。用四格表計算RF，抗CCP抗體,AKA對RA的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比、診斷符合率。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。組間的陽性率比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RF、抗CCP抗體和AKA在RA組、非RA組中陽性率的比較 從表1中的結(jié)果可以看出，三個檢測指標(biāo)RF,抗CCP抗體和AKA在RA組中陽性率均明顯高于非RA組，結(jié)果經(jīng)t檢驗P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 RF、抗CCP抗體和AKA在RA組、非RA組中的陽性率比較(n=240)

2.2 采用四格表計算RF、抗CCP抗體和AKA三者在RA中的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陽性似然比、診斷符合率 見表2。

2.3 同時檢測抗CCP抗體，RF和AKA，三者聯(lián)合試驗 采用四格表計算RF,抗CCP抗體和AKA對RA診斷的靈敏度，特異度。三個指標(biāo)串聯(lián)檢測的特異性進(jìn)一步提高,但靈敏度下降；而三個指標(biāo)并聯(lián)檢測的靈敏度提高,特異度下降,結(jié)果詳見表3。

3 討論

RA是一種炎癥性、進(jìn)行性、破壞性的自身免疫性疾病，它的早期診斷，早期治療對預(yù)后至關(guān)重要。在RA早期，可靠的診斷對于采取適當(dāng)?shù)闹委?控制疾病的發(fā)展，避免不可逆的關(guān)節(jié)損傷是十分重要的。目前主要以RF作為早期的診斷項目，在類風(fēng)濕性疾病中，RF的敏感性為60%~80%，且特異性不高[4]。其他自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，硬皮病，干燥綜合征等也見RF陽性，因此RF是一個敏感但不十分特異的指標(biāo)。

表3 三種特異性抗體串、并聯(lián)聯(lián)合檢測的靈敏度和特異度比較(n=240)

表2 RF、抗CCP抗體、AKA在RA組的評價指標(biāo)結(jié)果(n=240)

近幾年，研究者們相繼發(fā)現(xiàn)了一些在診斷RA中較為特異的抗體，如抗CCP抗體，AKA，APF，抗Sa抗體等，后來發(fā)現(xiàn)AKA,抗CCP抗體和APF這三種自身抗體在化學(xué)結(jié)構(gòu)上具有一定的關(guān)聯(lián)性。APF,AKA和抗CCP抗體的靶抗原是上皮細(xì)胞分化終末階段的細(xì)胞骨架成分Filaggrin,而瓜氨酸是Filaggrin的組成成分，稱為瓜氨酸相關(guān)的自身免疫系統(tǒng)[5]。 2000年，Schellkens等[6]成功合成了含有二硫鍵的CCP，從而克服了一代抗原易被聚苯乙烯吸收及結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的缺點，提高了該抗體檢測的敏感性與特異性。ELISA也成為目前抗CCP抗體最常用的檢測方法。大部分文獻(xiàn)報道說診斷RA，抗CCP抗體比RF具有更高的特異性，較好的靈敏性，具有早期診斷價值[7]。2010年美國風(fēng)濕病協(xié)會(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)重新修訂了診斷標(biāo)準(zhǔn)中，把抗CCP抗體納入血清學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

從表1中可知RF,抗CCP抗體和AKA在RA組中陽性率分別為78.7%，77.3%，63.3%，表明這三個檢測指標(biāo)都具有較高靈敏度。在非RA組陽性率分別為22.2%，7.78%，1.11%，表明抗CCP抗體和AKA具有較高特異度，但RF特異性不高。從表2中可知RF靈敏度最高但特異度最低、診斷符合率也不高，單獨診斷RA誤診率會比較高。AKA靈敏度不高、診斷符合率最低但特異度最高達(dá)到98.8%，并?？上扔诩膊〉呐R床表現(xiàn)出現(xiàn)且往往提示預(yù)后不佳，且AKA滴度可隨臨床治療緩解而下降，可作為臨床活動及治療的檢測指標(biāo)[9]?？笴CP抗體在RA組的評價指標(biāo)結(jié)果總體要優(yōu)于RF、AKA。且抗CCP抗體是骨侵蝕破壞的獨立風(fēng)險預(yù)測因子，提示容易或已經(jīng)出現(xiàn)骨破壞?？笴CP抗體陽性的RA病人骨破壞較抗CCP抗體陰性者嚴(yán)重[10]。并研究表明，抗CCP抗體陽性的患者3個月內(nèi)既可出現(xiàn)RA的臨床表現(xiàn)，并對抗CCP抗體陽性而RF陰性的RA患者追蹤半年后發(fā)現(xiàn)42.9%的患者RF轉(zhuǎn)為陽性，說明抗CCP抗體較RF先出現(xiàn)，對RA的早期診斷具有重要價值[11]。但是仍有7例抗CCP抗體陽性的患者屬于非RA組，而且靈敏度不是很高。提示抗CCP抗體可以聯(lián)合其他的指標(biāo)的檢測才能更好得診斷RA。從表3可知三種特異性抗體聯(lián)合檢測，串聯(lián)提高了特異性(98.9%)，但敏感性(59.3%)有所下降；并聯(lián)提高了敏感性(87.3%)，但特異性(70.0%0有所下降。因此聯(lián)合檢測方法對鑒別診斷RA與其他自身免疫性疾病有著重要的臨床價值。

綜上所述 在RA的診斷中RF,抗CCP抗體和AKA有較高的特異性和靈敏度，尤其是抗CCP抗體的診斷評價指標(biāo)最好。三個指標(biāo)串聯(lián)檢測可以提高特異度減少誤診率,三個指標(biāo)并聯(lián)檢測可以提高靈敏度降低漏診率，因此三個指標(biāo)聯(lián)合檢測指導(dǎo)臨床對RA的早期診斷具有重要價值。

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