曹建偉，耿明飛，朱東山

原發(fā)性食管惡性黑色素瘤1例

A Case of Primary Malignant Melanoma of Esophagus

曹建偉，耿明飛，朱東山

食管腫瘤；惡性黑色素瘤；診斷

原發(fā)性惡性黑色素瘤多發(fā)于人體暴露在外的部位，但有時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)在其他部位，例如黏膜表面，而且多見(jiàn)于老年人，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已屬晚期，臨床診斷皮膚黑色素瘤較困難。黑素細(xì)胞在食管鱗狀上皮及基底膜中有少量存在，可能是黑素細(xì)胞增多癥和原發(fā)性黑色素瘤的發(fā)病前體。原發(fā)性食管惡性黑色素瘤極易發(fā)生局部侵犯及早期轉(zhuǎn)移，盡管根治性手術(shù)、化療、放療及免疫治療等能取得了一定的效果，但早期診斷仍是個(gè)困擾臨床的難題[1]。本文報(bào)道1例如下。

1 病例資料

患者，男性，57歲。主因“吞咽不順2個(gè)月”入院，無(wú)伴隨癥狀，平素體健。胃鏡檢查示：距門(mén)齒28～31 cm見(jiàn)腫物，表面不平。咬檢病理：分化差的鱗狀細(xì)胞癌。行左胸頸二切口，食管胃部分切除食管胃頸部吻合術(shù)。術(shù)后病理：食管胸中段惡性黑色素瘤，腫物3 cm×2 cm×0.8 cm大小，侵犯黏膜下層，上下切緣未見(jiàn)癌，淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。免疫組化：Vimentin(+)、P63(-)、CK5/6(-)、CK7(-)、CD56(灶+)、HmB45(+)、Melan-A(+)。術(shù)后7 d進(jìn)食，12 d出院；術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移，行氬氦刀治療；術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移及殘胃轉(zhuǎn)移，應(yīng)用達(dá)卡巴嗪+順鉑方案化療1次。術(shù)后8個(gè)月患者死亡。

2 討論

1906年鮑爾醫(yī)生首次報(bào)道了原發(fā)性食管惡性黑色素瘤[2]，發(fā)病占食管惡性腫瘤的0.1%～0.2%，全球至2011年僅報(bào)道了337例[3]。到目前為止尚未發(fā)現(xiàn)發(fā)病危險(xiǎn)因素，平均發(fā)病年齡為60.5歲，男性發(fā)病率為女性的2倍，發(fā)病部位90%集中在食管中下段，原因可能為黑素細(xì)胞多集中在食管中下段[3]。食管上皮中的黑素細(xì)胞來(lái)源于胚胎發(fā)育過(guò)程中的神經(jīng)嵴組織。食管黑變病是由于食管基底層黑素細(xì)胞增殖，導(dǎo)致食管黏膜黑色素增多，是一種良性疾病。食管黑變病患者中約25%-30%合并原發(fā)性食管惡性黑色素瘤，7.7%無(wú)食管疾病，由此表明，食管黑變病與原發(fā)性食管惡性黑色素瘤高度相關(guān)[1]。

原發(fā)性食管惡性黑色素瘤最常見(jiàn)的癥狀為吞咽困難和上腹部疼痛，大約70%的患者會(huì)出現(xiàn)上述癥狀，嘔血及黑便比較少見(jiàn)。在沒(méi)有明確的黑色素顆粒時(shí)很難和食管癌區(qū)分，且很難區(qū)分原發(fā)性惡性黑色素瘤和轉(zhuǎn)移性食管惡性黑色素瘤。如何判定原發(fā)性食管惡性黑色素瘤，有研究給出了如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：原位惡性黑色素瘤的存在、徑向生長(zhǎng)階段、食管黑變病、上皮樣和梭形細(xì)胞混合組織類型、無(wú)其他部位黑色素瘤病史[4]。

診斷只能依靠上消化道內(nèi)鏡、活檢和免疫組化。組織學(xué)結(jié)果顯示黑素細(xì)胞廣泛生長(zhǎng)，呈不規(guī)則形、紡錘形或類似于上皮樣細(xì)胞結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)。20%～50%的病例探測(cè)不到黑色素顆粒。在這些病例中，免疫組化陽(yáng)性指標(biāo)包括：S-100、 HMB-45及NSE，陰性指標(biāo)：細(xì)胞角蛋白及CEA。最常發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(40%～80%)，其次為肝轉(zhuǎn)移(31%)、肺轉(zhuǎn)移(18%)、腦轉(zhuǎn)移(13%)，45例尸解資料顯示轉(zhuǎn)移率為78%[5]。

美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)公布的第7版TNM分期，介紹了關(guān)于上消化道惡性黑色素瘤新的分類方法。在這個(gè)分類方法中，由于惡性黑色素瘤極高的惡性程度，T1、T2以及1期、2期被棄用了[6-7]。但這個(gè)分類方法并沒(méi)有被廣泛采用，多數(shù)醫(yī)生仍然采用類似于鱗癌及腺癌的分類方法。新版分類方法區(qū)別判斷預(yù)后，T3患者預(yù)后多數(shù)好于T4患者，并且強(qiáng)調(diào)了食管惡性黑色素瘤惡性程度顯著高于食管鱗癌及腺癌。

回顧性研究顯示外科手術(shù)切除仍是優(yōu)先選擇的治療方法，并且外科手術(shù)切除是唯一改善預(yù)后的治療方法。食管切除術(shù)及三野淋巴結(jié)清掃術(shù)是首選治療方法，因?yàn)槭彻苄l(wèi)星病變很常見(jiàn)，食管切緣應(yīng)較其他食管惡性腫瘤更遠(yuǎn)。外科治療有很高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率，并且即使根治性切除術(shù)后多數(shù)患者仍在很短的時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[8]。

其他治療如放療、化療及免疫治療療效仍有爭(zhēng)議。放射治療可以作為無(wú)法進(jìn)食及手術(shù)切除患者的姑息治療手段，內(nèi)鏡下放置食管支架也是姑息治療手段之一?；瘜W(xué)治療藥物主要包括達(dá)卡巴嗪、尼莫司汀、長(zhǎng)春新堿及順鉑。達(dá)卡巴嗪已被證實(shí)對(duì)皮膚惡性黑色素瘤有效。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比分析了Dartmouth方案、CVD、BOLD及單用達(dá)卡巴嗪，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥較單用達(dá)卡巴嗪并無(wú)生存率優(yōu)勢(shì)[1]。免疫治療進(jìn)展很快，除干擾素治療外，出現(xiàn)了激活樹(shù)突狀細(xì)胞的瘤苗治療、淋巴因子激活殺傷細(xì)胞的被動(dòng)免疫治療及針對(duì)黑色素瘤抗原的單克隆抗體治療。這些治療方法僅僅給患者帶來(lái)了一些益處，但并沒(méi)有提高生存率。

目前關(guān)于原發(fā)食管惡性黑色素瘤診斷的現(xiàn)狀非常糟糕，提高生存率的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)。Bisceglia的研究證實(shí)長(zhǎng)期生存率和T分期有關(guān)，他們發(fā)現(xiàn)所有生存率超過(guò)3 a的患者侵犯深度均為T(mén)1，除了1例T2N0患者，說(shuō)明了早期診斷的重要性[3]。Volpin分析25例原發(fā)性食管惡性黑色素瘤患者，5 年生存率為37%，這得益于早期診斷技術(shù)的提高[9]。

原發(fā)食管惡性黑色素瘤是一種少見(jiàn)的、高度惡性的疾病，早期診斷困難導(dǎo)致預(yù)后極差。手術(shù)切除是首選的治療方法，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移患者如能手術(shù)仍然首選手術(shù)治療。放射治療及化學(xué)治療并不能提高生存時(shí)間，其他的治療方法仍處于研究階段，并沒(méi)有顯示出能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究因?yàn)榘l(fā)病率低無(wú)法實(shí)施，目前研究多為回顧性研究。

[1] Iwanuma Y,Tomita N,Amano T,et al.Current status of primary malignant melanoma of the esophagus:clinical features,pathology,management and prognosis[J].J Gastroenterol,2012,47(1):21-28.

[2] Bauer E.Ein Fall von primarein melanom des esophagus[J].Arb Geb Pathol Anat Inst Tubingen,1906,5:343-354.

[3] Bisceglia M,Perri F,Tucci A,et al.Primary malignant melanoma of the esophagus:a clinicopathologic study of a case with comprehensive literature review[J].Adv Anat Pathol,2011,18(3):235-252.

[4] Sanchez AA,Wu TT,Prieto VG,et al.Comparison of primary and metastatic malignant melanoma of the esophagus:clinicopathologic review of 10 cases[J].Arch Pathol Lab Med,2008,132(10):1623-1629.

[5] Yang X,Qu J,Wang S.Primary malignant melanoma of the esophagus[J].Melanoma Res,2010,20(1):59-60.

[6] American Joint Comission on Cancer (AJCC).Cancer Staging Manual——Seventh Edition[M].New York:Springer,2010: 95-96.

[7] Langer R,Becker K,Feith M,et al.Genetic aberrations in primary esophageal melanomas:molecular analysis of c-KIT,PDGFR,KRAS,NRAS and BRAF in a series of 10 cases[J].Mod Pathol,2011,24(4):495-501.

[8] Yu H,Huang XY,Li Y,et al.Primary malignant melanoma of the esophagus: a study of clinical features,pathology,management and prognosis[J].Dis Esophagus,2011,24(2):109-113.

[9] Volpin E,Sauvanet A,Couvelard A.Primary malignant melanoma of the esophagus:a case report and review of the literature[J].Dis Esophagus,2002, 15(3):244-249.

2014-11-30

河南科技大學(xué)第四附屬醫(yī)院安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院，河南安陽(yáng) 455000

曹建偉(1982-)，男，河南安陽(yáng)人，主治醫(yī)師，從事胸外科臨床工作。 通訊作者：耿明飛，男，主任醫(yī)師， E-mail：gengmingfei@tom.com

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1672-688X(2015)01-0040-03