劉紅波，丁 浩

腹腔鏡下應(yīng)用腰穿針在治療小兒腹股溝斜疝中的應(yīng)用體會(huì)

Experience about the Using of the Lumber Puncture Needle inLaparoscopic Inguinal Hernia Repair

劉紅波，丁 浩

目的 探討腹腔鏡下應(yīng)用腰穿針治療小兒腹股溝斜疝的臨床價(jià)值。方法 回顧分析2013年1月至2014年6月腹腔鏡下應(yīng)用腰穿針為66例患兒行疝囊高位結(jié)扎術(shù)的臨床資料。結(jié)果 66例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均15～20 min，術(shù)后住院2 d，隨訪3～12個(gè)月，均無(wú)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡下應(yīng)用腰穿針治療小兒腹股溝斜疝安全可靠、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、無(wú)明顯瘢痕等，較傳統(tǒng)手術(shù)方法有較多優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

腹股溝疝；兒童；腹腔鏡檢查

小兒腹股溝斜疝是常見(jiàn)的先天性發(fā)育異常，為兒童常見(jiàn)病之一。一般認(rèn)為，小兒腹股溝斜疝單純行疝囊高位結(jié)扎術(shù)即可達(dá)到治愈目的[1-2]?；純撼^(guò)6個(gè)月自愈幾率較低，隨著年齡增長(zhǎng)、活動(dòng)量增加，疝內(nèi)容物經(jīng)常下降，給患兒帶來(lái)不適，且易發(fā)生嵌頓，宜盡早手術(shù)[3]。傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)或修補(bǔ)術(shù)，創(chuàng)傷大，切口遺留瘢痕較大，影響美觀，同時(shí)術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)，因而正受到越來(lái)越大的考驗(yàn)[4]。2013年1月至2014年6月我院為66例腹股溝斜疝患兒行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組66例患兒中，男62例(其中復(fù)發(fā)疝2例)，女4例，年齡1～10歲，平均2.5歲。其中右側(cè)44例，左側(cè)12例，雙側(cè)10例，11例存在對(duì)側(cè)隱性疝。

1.2 手術(shù)方法 患兒均采用全身麻醉，平臥位，于臍窩上緣做5 mm弧形切口，分離皮下組織。Veress氣腹針穿刺入腹腔成功后，建立氣腹，維持氣腹壓力8～10 mmHg，拔出氣腹針，穿刺置入5 mm Trocar。放入腹腔鏡，腹腔鏡監(jiān)視下于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)做3 mm小切口，穿刺置入3 mm Trocar。放入操作鉗，探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口情況，在未閉內(nèi)環(huán)口體表投影處皮膚戳2 mm小切口，刺入帶絲線的16號(hào)腰穿針管(絲線通過(guò)管腔后折回，使絲線一端在管腔內(nèi)，一端在管腔外)。在腹腔鏡監(jiān)視下，使腰穿針從內(nèi)環(huán)口中點(diǎn)上方腹膜外潛行，先于內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)由上向下穿行，跨過(guò)輸精管和精索血管，刺破腹膜進(jìn)入腹腔。如遇腹膜皺褶較多且松弛，需借助操作鉗牽拉腹膜使之緊張，且暴露清楚，便于操作。操作鉗拉住絲線帶入腹腔，將絲線留置于腹腔內(nèi)，退出腰穿針，此時(shí)絲線可能重合，于體外輕輕牽拉絲線一端，可使體內(nèi)絲線形成一線圈。再由此戳口刺入帶線腰穿針，沿內(nèi)環(huán)口外半圈腹膜至內(nèi)環(huán)口下方原腹膜刺破處入腹腔，并將針帶線插入到留置的線圈內(nèi)，退出腰穿針，拉出第一線圈，將第二針線帶出體外，相當(dāng)于雙線結(jié)扎。此時(shí)于內(nèi)環(huán)口形成一環(huán)形縫合，擠壓疝囊殘余氣體，將絲線拉緊行體外打結(jié)，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，線頭埋入皮下。全面檢查腹腔內(nèi)臟器，確認(rèn)無(wú)異常后退出腹腔鏡，解除氣腹，將臍部切口用可吸收線逐層縫合，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

本組66例患兒均順利完成手術(shù)，單側(cè)疝手術(shù)時(shí)間10～15 min，雙側(cè)疝15～25 min，平均15～20 min，術(shù)后6 h恢復(fù)正常飲食，術(shù)后住院2 d，隨診3～12個(gè)月，無(wú)陰囊水腫、血腫，睪丸萎縮，斜疝復(fù)發(fā)等，效果滿意。

3 討論

3.1 手術(shù)優(yōu)點(diǎn)

小兒腹股溝斜疝是小兒外科常見(jiàn)病，傳統(tǒng)手術(shù)不僅創(chuàng)傷大，破壞局部解剖結(jié)構(gòu)和功能，也易損傷精索。腹腔鏡下應(yīng)用腰穿針治療小兒腹股溝斜疝較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯的優(yōu)點(diǎn)，其手術(shù)切口小，僅僅2～4 mm，手術(shù)操作簡(jiǎn)便快捷，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)不被破壞，對(duì)內(nèi)環(huán)口周圍的腹壁下血管、精索血管和輸精管等均不造成損傷。術(shù)后無(wú)需縫線，不留瘢痕，恢復(fù)時(shí)間短，對(duì)于雙側(cè)疝(或另側(cè)隱性疝)，腹腔鏡可以同時(shí)處理[5]，可以避免患兒再次手術(shù)及麻醉打擊。

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝是微創(chuàng)手術(shù)，做到真正的疝囊高位結(jié)扎。手術(shù)中腹腔鏡探查腹腔，內(nèi)環(huán)口大部分呈喇叭狀，因腹腔鏡的放大作用，一般能較清晰觀察到腹膜下的精索血管及輸精管等組織。手術(shù)不會(huì)破壞腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及提睪肌，無(wú)需游離精索，可避免損傷血管，只需單純結(jié)扎內(nèi)環(huán)口即可，無(wú)需加強(qiáng)或修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道使用多通道穿刺器，改制克氏針，硬膜外穿刺針，腹壁縫合直針，9號(hào)針頭等[6]。本文選擇16號(hào)腰穿針帶線，長(zhǎng)度適中、尖端鋒利、損傷小、取材方便、不增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腹腔鏡下應(yīng)用腰穿針行疝囊高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)在復(fù)發(fā)疝的處理上有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。因復(fù)發(fā)疝大多數(shù)已破壞原有的局部解剖結(jié)構(gòu)，組織黏連緊密，不易分離，且疝囊多已結(jié)扎至高位，僅后壁或者前壁破損，手術(shù)再次橫斷疝囊較難。而腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)不再考慮外環(huán)口處的解剖，而從內(nèi)環(huán)口處直接行高位結(jié)扎術(shù)，避免了手術(shù)難點(diǎn)，使得復(fù)發(fā)疝的處理比較容易。

3.2 手術(shù)中的注意事項(xiàng)

①氣腹壓力根據(jù)患兒年齡及體質(zhì)量酌情調(diào)整，腹壓過(guò)高易引起小兒膈肌運(yùn)動(dòng)受限，限制通氣，引發(fā)皮下氣腫；②小兒腹腔空間小、腹壁薄，術(shù)前必要時(shí)應(yīng)排空膀胱，腹壁穿刺及操作時(shí)應(yīng)避免損傷；③選擇穿刺點(diǎn)可略高于內(nèi)環(huán)口0.5 cm，結(jié)扎后可將內(nèi)環(huán)口懸吊高位，固定于腹壁，改變了內(nèi)環(huán)口的開(kāi)口方向，避開(kāi)了負(fù)壓著重點(diǎn)，減少?gòu)?fù)發(fā)幾率；④內(nèi)環(huán)口黏連緊密，潛行路線應(yīng)遠(yuǎn)離內(nèi)環(huán)口，在疏松的腹膜前間隙內(nèi)緊貼腹膜進(jìn)行，減少手術(shù)損傷，潛行路線應(yīng)為橢圓形；⑤結(jié)扎疝環(huán)時(shí)，適當(dāng)牽拉睪丸，可防止陰囊積氣、避免醫(yī)源性隱睪的發(fā)生；⑥結(jié)扎內(nèi)環(huán)口，剪線后應(yīng)牽拉腹壁，避免出現(xiàn)皮下異物感；⑦常規(guī)檢查對(duì)側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口，避免遺漏隱性疝，以便術(shù)中同期處理；⑧手術(shù)結(jié)束退出腹腔鏡前，再次檢查有無(wú)損傷及腹壁穿刺孔出血，退出Trocar前放盡腹內(nèi)氣體。

腹腔鏡技術(shù)引入小兒外科以來(lái)，不斷發(fā)展與創(chuàng)新，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，具有良好的應(yīng)用前景，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝，具有取材方便、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，適合在小兒外科廣泛開(kāi)展。

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[3] 張金哲，潘少川，黃澄如.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2003：512-514，518-519.

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2014-12-31

洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心，河南洛陽(yáng) 471000

劉紅波(1976-)，男，河南洛陽(yáng)人，主治醫(yī)師，從事小兒外科方面工作。

R656.2+1

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1672-688X(2015)01-0037-02