谷千江，肖文慶

切開復(fù)位內(nèi)固定治療旋后-外旋型IV度踝關(guān)節(jié)骨折

Open Reduction and Intenal Fixation for Treatmentof Supination-external 4-type Ankle Fracture

谷千江，肖文慶

目的 評(píng)價(jià)切開復(fù)位內(nèi)固定治療旋后—外旋型IV度踝關(guān)節(jié)骨折療效。方法 64例旋后-外旋型IV度踝關(guān)節(jié)骨折采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，隨訪時(shí)間8～16個(gè)月，平均12個(gè)月。結(jié)果 優(yōu)45例，良11例，可6例，差2例，骨折愈合時(shí)間8～16周，無骨折不愈合及畸形愈合。結(jié)論 切開復(fù)位內(nèi)固定治療旋后—外旋型IV度踝關(guān)節(jié)骨折可提高治療效果，值得在臨床中應(yīng)用。

踝關(guān)節(jié)骨折；內(nèi)固定；手術(shù)治療

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見病多發(fā)病，其中Lauge-Hansen分型中旋后-外旋型占此類骨折的50%左右，IV度損傷又占此型的40%～60%，治療不當(dāng)易引發(fā)負(fù)重關(guān)節(jié)面不平整、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[1]。作者自2012年2月至2014年2月對(duì)此型骨折64例患者均采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組64例，男42例，女22例；年齡18～52歲，平均33歲。左側(cè)35例，右側(cè)29 例；均屬于Lauge-Hansen分型的旋后-外旋型IV度損傷；踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹18例，其中5例患者合并糖尿病。致傷原因：扭傷28例，交通事故傷17例，運(yùn)動(dòng)損傷12例，高處墜落傷7例，所有骨折均為新鮮骨折。傷后6 h內(nèi)局部腫脹不明顯的閉合型骨折急診給予手術(shù)。對(duì)局部腫脹明顯、有張力性水泡或皮膚擦、挫傷嚴(yán)重的先做臨時(shí)固定，抬高患肢，冷敷等措施，待皮膚條件允許后再行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥位，采取腰硬聯(lián)合麻醉，患肢上止血帶。取踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及后外側(cè)切口，同時(shí)暴露內(nèi)踝、外踝及后踝。先通過后外側(cè)切口顯露外踝，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)?；甲惚成煳?，腓骨骨折端復(fù)位滿意后，以腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板或小管狀鋼板固定，然后將跟腱牽向內(nèi)側(cè)，腓骨肌腱牽向外側(cè)，暴露后踝。若后踝骨折塊超過關(guān)節(jié)面的25%，并有大于2 mm的移位時(shí)，應(yīng)用1～2枚拉力螺釘由后向前直視復(fù)位后固定。內(nèi)踝采取內(nèi)側(cè)弧形切口，用2枚4 mm拉力螺釘垂直于骨折線固定，內(nèi)踝骨折塊較小的，選用2枚克氏針加張力帶鋼絲固定。如內(nèi)踝無法固定或三角韌帶無法修復(fù)則需要固定下脛腓踝關(guān)節(jié)于背伸位，緊靠下脛腓聯(lián)合上方，與脛距關(guān)節(jié)間隙平行，自后向前傾斜25°～30°，使螺釘與下脛腓關(guān)節(jié)垂直，固定4層皮質(zhì)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后石膏后托固定踝關(guān)節(jié)于中立位，并抬高患肢。加強(qiáng)足趾及膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)、利于消腫。2周后拆除縫線，改用石膏靴固定，開始不負(fù)重活動(dòng)。6～8周后去除石膏靴，并在局部麻醉下取出固定下脛腓的螺釘、開始部分負(fù)重，12周后完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組64例，腫脹減輕后擇期給予手術(shù)23例，糖尿病糾正血糖后手術(shù)3例，其余38例均在受傷后及時(shí)給予手術(shù)治療。固定下脛腓聯(lián)合2例。術(shù)后X線檢查示脛、腓骨折端解剖復(fù)位，內(nèi)固定物牢固，踝穴恢復(fù)正常。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～16個(gè)月，平均12個(gè)月；骨折愈合時(shí)間8～16 周，無骨折不愈合及畸形愈合；2 例患者術(shù)后切口遷延愈合，定期換藥后愈合。根據(jù)Baird 踝關(guān)節(jié)評(píng)分[2]，本組優(yōu)45例，良11例，可6例，差2例。

3 討論

踝關(guān)節(jié)旋后-外旋IV度骨折時(shí)患足呈跖屈內(nèi)收內(nèi)翻位，距骨外旋，脛骨內(nèi)旋，造成下脛腓前韌帶撕裂或韌帶負(fù)附著點(diǎn)撕脫骨折，腓骨骨折，下脛腓后韌帶撕裂或韌帶在腓骨后結(jié)節(jié)附著點(diǎn)骨折或在脛骨附著點(diǎn)骨折，內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂。X線特點(diǎn)是腓骨骨折線呈前下向后上，很少移位，正位片上前后重疊，很難發(fā)現(xiàn)骨折線，而在側(cè)位片表現(xiàn)很明顯。這一點(diǎn)有助于區(qū)別旋前-外旋III型和IV型。

內(nèi)、外、后三踝骨折的固定順序?yàn)楹篚?外踝-內(nèi)踝。如果后踝骨折累及關(guān)節(jié)面不到1/4，此時(shí)脛骨前部關(guān)節(jié)面較大，足以提供穩(wěn)定的負(fù)重面，可以不用顯露和固定。后踝的固定方法為復(fù)位骨折后用器械前后位夾緊臨時(shí)固定, 由后向前用2枚直徑3.5 mm 或4.0 mm拉力螺釘加壓固定。若后踝骨折塊較大(大于1/2時(shí))，可以利用外踝切口直接復(fù)位，以1～2枚松質(zhì)骨螺釘由后向前固定，后踝骨折塊的良好復(fù)位及固定可以明顯地改善治療結(jié)果，有效地降低遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[3]。外踝對(duì)于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著非常重要的作用, 恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度和力線顯得尤為重要[4]。外踝復(fù)位后用鋼板固定可以很好地恢復(fù)并維持其長(zhǎng)度，外踝的復(fù)位及良好的固定可以使內(nèi)踝解剖復(fù)位。在固定內(nèi)踝時(shí)先要清除關(guān)節(jié)內(nèi)小碎骨塊，必要時(shí)先以生理鹽水給予沖洗后直視下解剖復(fù)位，骨塊足夠大時(shí)最好以2枚拉力螺釘固定，這樣可以使骨折端加壓, 并可以防止發(fā)生骨折塊的旋轉(zhuǎn)分離。內(nèi)踝固定后需要探查三角韌帶，有三角韌帶斷裂時(shí)可以一并修補(bǔ)。修補(bǔ)三角韌帶需要先切開脛后肌腱鞘并將該肌腱移位，探查或修補(bǔ)三角韌帶深層后將肌腱復(fù)位，縫合腱鞘，再修補(bǔ)三角韌帶淺層。

聯(lián)合韌帶斷裂是否均需要進(jìn)行手術(shù)修復(fù)目前尚有爭(zhēng)議，旋后-外旋型IV度踝關(guān)節(jié)骨折，下脛腓聯(lián)合已有損傷，在內(nèi)踝三角韌帶損傷未修復(fù)時(shí)必須用2枚皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合。固定下脛腓聯(lián)合時(shí)踝關(guān)節(jié)應(yīng)處于背伸位，因?yàn)榫喙求w關(guān)節(jié)面略呈前寬后窄，背伸位固定可以避免因踝穴狹窄而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)背伸受限。螺釘擰入位置應(yīng)緊靠下脛腓聯(lián)合上方，與脛距關(guān)節(jié)間隙平行，自后向前傾斜25°～30°，使螺釘與下脛腓關(guān)節(jié)垂直，且不能加壓。固定3層皮質(zhì)還是4層皮質(zhì)目前尚有爭(zhēng)論，大量研究證明在復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效等方面無差別。作者采取固定3層皮質(zhì)，雖然穩(wěn)定性稍差，但斷釘發(fā)生率明顯降低，且可以于骨折愈合后與其他內(nèi)固定物一并取出，減輕了病人疼痛與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，手術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)旋后-外旋型IV度骨折的重要手段。術(shù)中骨折處解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)妥的內(nèi)固定，術(shù)后積極主動(dòng)的功能鍛煉，可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)骨折的愈合，恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)功能。

[1] 肖文慶，杜海峽，程立軍，等．切開復(fù)位內(nèi)固定治療旋后—外旋型IV度踝關(guān)節(jié)骨折[J]．中醫(yī)正骨，2012，24(7)：48-49．

[2] 蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉．骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M]．北京：人民衛(wèi)生出社，2005：225-227．

[3] 蔣晶飛，徐建武，范曉菁，等．內(nèi)外側(cè)手術(shù)入路治療踝關(guān)節(jié)骨折[J]．中醫(yī)正骨，2010，22(4)：58-59．

[4] Mandracchia DM，Mandracchia VJ，Buddecke DE Jr．Malleolar fractures of the ankle．A comprehensive review[J]．Clin Podiatr Med Surg，1999，16(4)：679．

2014-11-05

洛陽市第一中醫(yī)院，河南洛陽 471000

谷千江(1970-)，男，河南洛陽人，主治醫(yī)師，從事骨科臨床工作。

R683.42

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1672-688X(2015)01-0050-02