胡俊興

超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤

Ultrasound-Guided Thrombin Injection for the Treatmentof Femoral Pseudoaneurysms

胡俊興

目的 研究在超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的可行性、安全性以及臨床治療效果。 方法 回顧性分析2005年5月至2013年3月我院采用在超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的55例臨床資料。本組假性動(dòng)脈瘤治療結(jié)束后分別于治療后1個(gè)月、6個(gè)月超聲隨訪復(fù)查，隨訪1 a。結(jié)果 其中53例假性動(dòng)脈瘤凝血酶注射均一次性成功，平均治療時(shí)間5～15 min。另外2例經(jīng)過(guò)2次治療獲得成功。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，方法簡(jiǎn)單、安全微創(chuàng)、復(fù)發(fā)率低，是臨床實(shí)踐中微創(chuàng)治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的有效方法之一，值得推廣和應(yīng)用。

超聲診斷；動(dòng)脈瘤；凝血酶注射

股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管進(jìn)行介入性診斷治療的并發(fā)癥之一。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，介入術(shù)后假性動(dòng)脈瘤發(fā)生呈上升趨勢(shì)。傳統(tǒng)的加壓治療的方法存在成功率低、復(fù)發(fā)率高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、患者痛苦大等缺點(diǎn)，另外有的患者通過(guò)這種機(jī)械壓迫的方法最終不能使動(dòng)脈瘤閉合，而外科手術(shù)修補(bǔ)切除瘤體又存在創(chuàng)傷。我院2005年5月至2013年3月對(duì)55例診斷為股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者通過(guò)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行凝血酶注射療法，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2005年5月至2013年3月我院收治的股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者55例，經(jīng)超聲檢查并確診，經(jīng)傳統(tǒng)的治療方法加壓治療無(wú)效，男38例，女17例，年齡41～62歲。

1.2 儀器 使用美國(guó)GE 彩色多普勒超聲診斷儀，用于術(shù)前診斷、介入治療引導(dǎo)和療效隨訪。穿刺針采用18G穿刺針，一次性注射器及20 mL凝血酶等。

1.3 術(shù)前診斷標(biāo)準(zhǔn) ①局部出現(xiàn)波動(dòng)性腫塊；②血管雜音或震顫；③彩色多普勒超聲檢查顯示囊性包塊，囊性包塊有瘤頸與股動(dòng)脈相連；④排除外動(dòng)靜脈瘺。

1.4 治療前的準(zhǔn)備工作 首先向患者及家屬溝通病情。介紹采用凝血酶注射治療假性動(dòng)脈瘤方法的優(yōu)、缺點(diǎn)。征得患者同意和配合，并簽署術(shù)前知情同意書。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)及一般檢查，化驗(yàn)血、尿常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝、腎功能，電解質(zhì)，進(jìn)行彩超，心電圖等檢查。

1.5 藥物配制及治療方法 操作方法：腹股溝處皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，在彩超引導(dǎo)下確定穿刺方向及深度，穿刺針沿穿刺導(dǎo)向器徒手穿刺進(jìn)針。穿刺針選用一次性注射器，將500 U凝血酶溶入3 mL生理鹽水中。彩色多普勒超聲檢查，在進(jìn)針點(diǎn)旁垂直的兩個(gè)切面探查，確定動(dòng)脈破口位置，動(dòng)脈瘤頸部位置、寬度及長(zhǎng)度。治療過(guò)程中，探頭操作者應(yīng)全程盡量保持不動(dòng)，使用三通分別連接凝血酶、生理鹽水注射器及穿刺針。在生理鹽水注射器保持負(fù)壓情況下將23G穿刺針經(jīng)皮刺入瘤體中，少量緩慢注射凝血酶。注射過(guò)程中注意假性動(dòng)脈瘤內(nèi)血流波動(dòng)信號(hào)情況，瘤體內(nèi)逐漸形成絮狀血栓樣回聲，局部成血栓樣回聲，其內(nèi)未再見血流信號(hào)。操作中針尖盡量遠(yuǎn)離瘤體頸部或瘤體邊緣，在超聲監(jiān)測(cè)下注射凝血酶，從小劑量0.2 mL開始，至瘤腔內(nèi)和瘤頸部彩色血流信號(hào)消失?？赏瑫r(shí)壓迫股動(dòng)脈減少血流沖擊，注射至血流信號(hào)消失為止，以利于血栓完全形成和防止動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。平均操作費(fèi)時(shí)15 min，患者休息30 min后無(wú)異常，方可回病房觀察。術(shù)后臥床2～6 h，術(shù)后24～48 h復(fù)查超聲，了解假性動(dòng)脈瘤有無(wú)再通。

1.6 療效評(píng)定及隨訪 術(shù)后嚴(yán)密觀察下肢足背動(dòng)脈波動(dòng)及皮溫情況，排除動(dòng)脈血管栓塞并發(fā)癥。手術(shù)結(jié)束后24～48 h，常規(guī)復(fù)查彩超觀察假性動(dòng)脈瘤閉合情況，評(píng)價(jià)治療效果。1周及1個(gè)月后分別復(fù)查血管超聲。

2 結(jié)果

其中53例患者一次性治療成功96%，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)查股動(dòng)脈血流未受影響，治療平均用時(shí)5～15 min。除穿刺瞬間有疼痛感覺外，無(wú)其他不適。另外2例因瘤腔較大失敗，經(jīng)再次注射凝血酶治療而成功。治療后次日、1周、1個(gè)月后復(fù)查血管超聲，假性動(dòng)脈瘤均封堵成功，股動(dòng)脈血流通暢。隨訪6個(gè)月、1 a未見復(fù)發(fā)和股動(dòng)脈下肢血栓等并發(fā)癥，顯示取得了很好的治療效果。

3 討論

隨著血管介入治療技術(shù)的日益普及，采用多普勒超聲技術(shù)檢查明確的醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤發(fā)病率不斷上升，已經(jīng)成為常見的并發(fā)癥之一。多發(fā)生于動(dòng)脈穿通損傷后數(shù)日或數(shù)周。動(dòng)脈壁受損傷后在較薄部分形成囊性膨出，內(nèi)膜及周圍組織構(gòu)成動(dòng)脈瘤壁，其內(nèi)有多量的血凝塊，瘤體內(nèi)壁粗糙，血流異常，常易形成血栓。周圍組織將血凝塊局限包繞形成血腫，共同構(gòu)成瘤壁，而不是正常的動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)，但血腫仍與血流交通，故成為波動(dòng)性血腫即假性動(dòng)脈瘤[1]。

股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤主要的癥狀是在股三角區(qū)出現(xiàn)膨脹、搏動(dòng)性腫塊?；紓?cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)常減弱或消失。腫塊是常見表現(xiàn)，腫塊表面光滑，觸之有與脈率一致的膨脹性波動(dòng)，由于瘤體牽拉與壓迫周圍組織而產(chǎn)生疼痛，常為脹痛或跳疼。除可觸摸到腫塊外，還常聽到收縮期雜音。發(fā)生股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素：①介入操作相關(guān)的危險(xiǎn)因素：反復(fù)穿刺；穿刺部位過(guò)低；動(dòng)脈導(dǎo)管或鞘管的型號(hào)過(guò)大，大于8 Fr；球囊導(dǎo)管回抽不充分時(shí)拔出從而造成損傷；壓迫止血不當(dāng)，按壓時(shí)間過(guò)短等。②其他危險(xiǎn)因素：老年，女性，肥胖，高血壓、動(dòng)脈硬化等造成血管彈性減低，應(yīng)用抗凝藥物或抗血小板藥物，術(shù)后過(guò)早下床活動(dòng)、凝血功能受損等[2]。

假性動(dòng)脈瘤形成時(shí)血液經(jīng)過(guò)股動(dòng)脈壁破裂口，進(jìn)入血管周圍組織從而形成一個(gè)或多個(gè)瘤腔。超聲下的股動(dòng)脈前方搏動(dòng)性腫塊，經(jīng)動(dòng)脈瘤頸與股動(dòng)脈緊密相連，瘤體內(nèi)以無(wú)回聲為主。主要特征為搏動(dòng)的無(wú)回聲囊腔，其內(nèi)部可見血栓形成，呈現(xiàn)云霧狀低回聲運(yùn)動(dòng)。利用CDFI血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)可清楚顯示破裂血管與瘤體之間病理改變，收縮期顯示動(dòng)脈五彩樣血流經(jīng)過(guò)載瘤動(dòng)脈與瘤腔之間的通道(瘤頸部)流入瘤腔內(nèi)，在瘤體內(nèi)形成旋流，頻譜多普勒在瘤頸處頻譜呈雙向[3]，舒張期可見瘤體內(nèi)血流反流入股動(dòng)脈內(nèi)。通過(guò)多普勒脈沖技術(shù)可測(cè)量收縮期從血管經(jīng)破裂口進(jìn)入假性動(dòng)脈瘤體內(nèi)的血流流速和舒張期自破裂口從瘤體內(nèi)回到血管內(nèi)的血流流速，即雙向雙期的“離開和回來(lái)”的特征性頻譜，這種血流頻譜對(duì)本病有特異性的診斷價(jià)值[4]，這種血流沖擊使瘤體壁容易發(fā)生破裂而使瘤體不斷擴(kuò)大。多數(shù)假性動(dòng)脈瘤不能自愈，目前治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的主要方法有手術(shù)修復(fù)、徒手壓迫以及凝血酶注射栓塞等。徒手壓迫法治療，雖無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便，但效果不佳，且治療恢復(fù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，難以接受，因而使用范圍受限。超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療假性動(dòng)脈瘤顯像具有實(shí)時(shí)性，能即時(shí)顯示動(dòng)脈瘤和治療效果，見效快，操作簡(jiǎn)便，安全可靠。而且在治療過(guò)程中超聲壓迫假性動(dòng)脈瘤破口處，阻斷進(jìn)入假性動(dòng)脈瘤的血流，促進(jìn)瘤體內(nèi)血栓形成，可實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)壓力，使壓力適度，即在阻斷流入假性動(dòng)脈瘤血流的同時(shí)，又可保持正常遠(yuǎn)端血流[5]，并且可評(píng)價(jià)壓迫的效果，作為復(fù)查的有效檢查方法。但應(yīng)掌握好適應(yīng)癥，對(duì)于假性動(dòng)脈瘤瘤頸短而粗的病例應(yīng)慎重選擇凝血酶注射治療。

治療過(guò)程中需注意：①在彩超引導(dǎo)下將注射針頭插到瘤體內(nèi)，緩慢少量注射凝血酶，凝血酶注射過(guò)程中，注意分次注射，切忌一次大量注射，導(dǎo)致藥物滲入股動(dòng)脈主支血管，造成栓塞。減少每次注射劑量及分次注射比較安全，要在保證安全的前提下治療。②注射過(guò)程中密切觀察假性動(dòng)脈瘤內(nèi)血流信號(hào)情況，當(dāng)注射到血流搏動(dòng)信號(hào)消失停止。③治療過(guò)程中要保持術(shù)者手法穩(wěn)、準(zhǔn)，忌來(lái)回晃動(dòng)，造成凝血酶外溢，引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞的嚴(yán)重并發(fā)癥。

[1] 張望德,苑超,原標(biāo),等.34例周圍動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的診治[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(5):458-460.

[2] Fellmeth BD,Roberts AC,Bookstein JJ,et al.Postangiographic femoral artery injuries: nonsurgical repair with US-guided compression[J]. Radiology, 1991 ,178(3):671-675.

[3] 李建初,蔡勝,姜玉新,等.假性動(dòng)脈瘤的彩色多普勒超聲征象及其臨床意義[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2001,10 (8) : 473-475.

[4] 權(quán)太東、鄧鶴秋.超聲顯像引導(dǎo)注射凝血酶治療假性動(dòng)脈瘤[J].中國(guó)心血管雜志,2006,8(4): 304-307.

[5] 蕈軍,黃嵐.超聲波引導(dǎo)下壓迫法與注射凝血酶法治療心導(dǎo)管術(shù)后股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的比較[J].臨床心血管雜志,2004, 20 (8) : 485-488.

2015-02-26

汝州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南汝州 467599

胡俊興(1968-)，男，河南汝州人，副主任醫(yī)師，從事心血管內(nèi)科臨床工作。

R543

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1672-688X(2015)01-0052-02