冀 強(qiáng)，宋 浪，段旭寧，閆 軍(山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院普外科，太原 030001;通訊作者，E-mail:yanjun2005@126．com)

闌尾炎是普外科常見病、多發(fā)病，也是最常見的急腹癥之一，傳統(tǒng)闌尾炎手術(shù)就是開腹闌尾切除術(shù)，自1983年Semm［1］首次報道腹腔鏡闌尾切除術(shù)以來，經(jīng)過幾代微創(chuàng)外科人的不懈努力和探索，由最初的四孔法演變?yōu)槿追?、兩孔法、單孔法?］，手術(shù)創(chuàng)傷越來越小，恢復(fù)越來越快。自1996年Kala等［3］首先報道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)(transumbilical single port laparoscopic appendectomy)至今，經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)越來越為大家所接受，但無論是開腹闌尾切除術(shù)還是腹腔鏡闌尾切除術(shù)，都避免不了切口及腹腔感染形成的風(fēng)險，為了探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)切口及腹腔感染的預(yù)防策略，我們采用前瞻性方法觀察了2011-09～2015-02我院收治的62例患者的術(shù)后感染情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1．1 資料

本組收集了2011-09～2015-02就診于我科的62例急慢性闌尾炎病例，其中男性32例，女性30例，急性單純性闌尾炎33例，慢性闌尾炎19例，急性壞疽穿孔性闌尾炎10例。

1．2 手術(shù)方法

全麻麻妥，患者取仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪無菌巾。于臍上取縱行或環(huán)臍切口長約1-2 cm，電刀依次切開入腹，置入腔鏡底座及單孔殼卡，然后取頭低腳高15°-20°，左側(cè)傾斜 10°-20°，探查闌尾，血管鉗提起闌尾尖端系膜，超聲刀于闌尾根部切斷闌尾系膜及闌尾動脈，距闌尾根部1 cm處用Hemlock夾閉并切斷闌尾，對于急慢性單純性闌尾炎，用紗布蘸取周圍滲出;對于急性壞疽或穿孔性闌尾炎，腹腔滲出較多，可行腹腔沖洗，吸引器吸盡腹腔積液后再用紗布蘸吸積液，探查腹腔有無活動性出血后將闌尾提入10 mm Trocar內(nèi)或腹腔鏡底座內(nèi)一并提出腹腔(也可先裝入無菌標(biāo)本袋內(nèi)再提入Trocar或底座內(nèi))，以避免切口被直接污染，逐層縫合臍部切口。

2 結(jié)果

本組62例患者中，手術(shù)時間30-70 min，平均用時45 min，術(shù)后8-12 h下地活動，非化膿壞疽或穿孔性闌尾炎術(shù)后24-48 h開始進(jìn)流食，術(shù)后平均住院時間3 d，其中1例出現(xiàn)縫線排異反應(yīng)，2例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)拆除縫線、積極換藥后痊愈，其余均無切口及腹腔感染發(fā)生。

3 討論

我院2011-09～2015-02通過圍手術(shù)期實施一系列預(yù)防措施，有效降低了術(shù)后切口及腹腔感染的發(fā)生，現(xiàn)將一些經(jīng)驗心得概括如下。

3．1 合理選擇及使用抗菌藥物

闌尾炎患者一般均存在感染，術(shù)前30 min經(jīng)驗性預(yù)防性使用一組抗菌藥物，若手術(shù)時間超過3 h，可追加一組劑量，術(shù)后根據(jù)患者具體情況及膿液培養(yǎng)結(jié)果合理選用抗菌藥物，直至患者癥狀消退、體溫正常后48-72 h停用。

3．2 臍部的清潔

臍部是腹壁最薄弱的地方，因此成為腹腔鏡手術(shù)的最佳入路，但臍部皮膚嬌嫩，凹陷于體表且容易藏污納垢，當(dāng)此處皮膚受損后，極易成為細(xì)菌入侵的門戶［4］。因此臍部的清潔就顯得尤為重要，一般術(shù)前于病房用棉簽蘸取適量碘伏消毒液徹底清潔，動作要輕柔，若患者不耐受，可麻醉后于手術(shù)室再行徹底清潔。

3．3 徹底清除腹腔滲出物

闌尾炎或多或少都會有一些腹腔滲出，尤其是急性化膿性或壞疽穿孔性闌尾炎，所以對于滲出較多的患者，進(jìn)入腹腔第一時間就是徹底沖洗盆腔、結(jié)腸旁溝、腸間的膿液，隨后使用干紗布蘸吸膿液，避免殘余膿液的擴(kuò)散及對切口造成的污染［5］。另外，關(guān)于闌尾切除術(shù)后是否放置引流管，現(xiàn)在各個醫(yī)院，甚至各個醫(yī)師都持有不同的看法，我們認(rèn)為在徹底沖洗腹腔后可以不放置引流管，首先腹膜是一種生物半透膜，具有強(qiáng)大的分泌、吸收功能，腹腔經(jīng)過徹底沖洗及清潔后炎癥局限，大部分可以被腹膜所吸收;其次留置腹腔引流管本身對患者就是一種創(chuàng)傷，且有可能增加感染的機(jī)會。本組病例中有1例患者，闌尾已壞疽穿孔，腹腔腸間隙有約100 ml彌漫性黏稠膿性滲出，我們行腹腔徹底沖洗后預(yù)防性留置一腹腔引流管，觀察24 h后腹腔引流管未見引流，后拔除該引流管，患者術(shù)后3 d一期痊愈出院。

3．4 避免污染物污染切口

闌尾切除后，如何使闌尾及蘸取過膿性滲出物的紗布通過切口且不污染切口，我們是將其中一個5 mm Trocar換成一個10 mm Trocar，然后將闌尾及紗布依次自10 mm Trocar提出，或者將闌尾及紗布拖入底座內(nèi)，連同底座一起提出，必要時將紗布及闌尾裝入無菌標(biāo)本袋內(nèi)再提入10 mm Trocar或底座內(nèi)提出腹腔，不主張直接使用無菌標(biāo)本袋，因為腹腔本身是污染的，標(biāo)本袋進(jìn)入腹腔后標(biāo)本袋外就會被污染，這樣標(biāo)本袋再通過切口后就會污染切口，導(dǎo)致切口感染的發(fā)生。

3．5 切口縫合避免殘留死腔

單股可吸收性縫線集松軟、柔韌、單纖維結(jié)構(gòu)等特征為一體，具有吸收性能良好、能維持傷口抗張強(qiáng)度＞6周、組織反應(yīng)輕微、以及對細(xì)菌的親和力低等特點，是理想的切口縫合材料［6］。縫合時用0號帶針腔鏡薇喬線單純連續(xù)縫合腹膜及白線，打結(jié)后折返內(nèi)翻縫合皮下，將結(jié)埋于皮下，盡量恢復(fù)臍部原貌。縫合時盡量避免殘留死腔，可減少感染的發(fā)生。

3．6 術(shù)后及時觀察切口

對于肥胖的病人，臍部比較凹陷，容易積聚污物，術(shù)后第1天應(yīng)及時查看切口，對于伴糖尿病等基礎(chǔ)疾病、術(shù)后出汗較多等患者，也應(yīng)術(shù)后第1天及時觀察切口，以期達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防的效果。

在單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的圍手術(shù)期，通過實施上述一系列預(yù)防策略，可有效降低切口及腹腔感染發(fā)生的風(fēng)險。

［1］Semm K．Endoscopic appendectomy［J］．Endoscopy，1983，15(2):59-64．

［2］羅健，黃原．單孔法輔助性腹腔鏡闌尾切除術(shù)［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17(5):293-294．

［3］Kala Z，Hanke I，Neumann C．A modified technic in laparoscopyassisted appendectomy-transumbilical approach through a single port［J］．Rozhl Chir，1996，75(1):15-18．

［4］陳蘭，陳嘉蕊，杜菊娣．腹腔鏡手術(shù)前臍孔準(zhǔn)備方法的護(hù)理進(jìn)展［J］．現(xiàn)代護(hù)理，2007，13(28):2727-2728．

［5］朱正明，朱培謙，邵江華，等．外科手術(shù)切口感染的病原學(xué)檢測及耐藥譜分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(8):1186-1188．

［6］陳革，陳建雄．腹壁切口的縫合方法和縫線的選擇［J］．外科理論與實驗，2010，15(6):582-583．