馬秋云，戈 蕾，左小宏，孟海超，王正田，崔萬森，武雪亮(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，張家口075000)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma)是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤，系由于骨髓中異常漿細(xì)胞(或稱骨髓瘤細(xì)胞)克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破壞，骨髓瘤細(xì)胞分泌單株免疫球蛋白或其片段(M蛋白)，正常的多克隆免疫球蛋白合成受到抑制，尿內(nèi)出現(xiàn)本周蛋白，最后導(dǎo)致貧血和腎功能損害等。我國骨髓瘤發(fā)病率約為1/10萬，發(fā)病年齡多在50-60歲，男女比例為3∶2。首發(fā)癥狀以骨痛、貧血、腎功能異常最為常見，因首診科室大多不是血液病科，臨床癥狀又無特異性，極易被誤診為骨質(zhì)疏松、脊柱壓縮性骨折、腰椎間盤突出、強(qiáng)直性脊柱炎等。筆者就臨床遇到的1例以腰痛為主要癥狀的多發(fā)性骨髓瘤患者報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者，女性，43歲，于2015-04-17以“反復(fù)腰痛半年，加重3個(gè)月”為主訴收住河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。查體:發(fā)育正常，體型正常，輪椅推入病房，貧血貌，雙側(cè)肋骨壓痛明顯，下段胸椎及腰椎椎體壓痛，平臥時(shí)平放雙腿有明顯疼痛，雙側(cè)大腿感覺正常，肌力、肌張力正常，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，雙下肢凹陷性水腫。病史:患者于半年前開始出現(xiàn)腰痛，3個(gè)月前加重，至河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診，查腰椎CT:腰3-4間盤稍膨出，腰4-5間盤膨出，后緣斑點(diǎn)狀鈣化灶，腰骶間盤變性、膨出，考慮腰椎骨質(zhì)增生，腰2、3椎體上緣向下凹陷，局部骨質(zhì)似不連續(xù)。在張家口市第二醫(yī)院行胸椎、腰椎MRI:胸11/12、腰1-4椎體楔形改變伴椎體內(nèi)水腫，以腰1、2為著，腰1-4椎間盤膨出，腰4-5/5-骶1椎間盤局限性后突，胸11-12右側(cè)黃韌帶增厚，腰背部軟組織明顯水腫。

2015-03-30就診于中國人民解放軍第306醫(yī)院，診斷為腰椎間盤突出癥、低蛋白血癥，給予靜點(diǎn)白蛋白、止痛治療后出院。目前患者仍腰痛，伴雙側(cè)肋骨疼痛。入院后查血常規(guī):紅細(xì)胞2．41×1012/L，血紅蛋白83 g/L;尿常規(guī):尿蛋白2+，潛血2+;生化:總蛋白 80．9 g/L(正常值 65．0-85．0 g/L)，白蛋白24．5 g/L(正常值 35-55 g/L)，α1球蛋白4．7%(正常值 3．1%-4．6%)，α2球蛋白:10%(正常值7．0%-11．1%)，β1球蛋白4．3%(正常值5．3%-7．8%)，β2球蛋白 49．3%(正常值 3．3%-6．4%)，γ 球蛋白 1．4%(正常值 13．1%-23．3%)，尿酸 531 μmol/L(正常值 145-416 μmol/L)，肌酐169 μmol/L(正常值 44．2-88．4 μmol/L)，β2微球蛋白，12．3 mg/L(正常值 1．0-3．0 mg/L)，鈣 3．28 mmol/L(正常值 2．00-2．75 mmol/L);血沉 145 mm/h(正常值0-15 mm/h)。診斷為腰椎間盤突出癥、低蛋白血癥、腎功能異常。入院后給予補(bǔ)充人血白蛋白及腎康注射液護(hù)腎治療，患者下肢水腫較前減輕。復(fù)查腎功能未見明顯改善，進(jìn)一步查免疫全項(xiàng):IgG 36 g/L(正常值 7．0-16．0 g/L)，IgA ＜0．245 g/L(正常值 0．7-4．0 g/L)，IgM ＜0．173 g/L(正常值 0．4-2．3 g/L)，L 輕鏈 10．2 g/L(正常值0．9-2．1 g/L)，K 輕鏈 ＜0．268 g/L(正常值 1．7-3．7 g/L)，考慮多發(fā)性骨髓瘤，行頭顱+胸部+骨盆平掃:骨質(zhì)未見明顯異常。腹部彩超:肝臟彌漫性病變，肝外膽管內(nèi)徑稍增寬(考慮代償性)，脾大伴脾門靜脈內(nèi)徑增寬，雙腎腎病樣改變。進(jìn)一步行骨髓穿刺，骨髓涂片:增生活躍，粒系減少，分葉階段粒細(xì)胞比值偏高，紅系增生，以中、晚紅為主，成熟紅細(xì)胞呈緡線狀排列，漿(瘤)細(xì)胞明顯增多，占25．5%，可見成堆骨髓瘤細(xì)胞，此類細(xì)胞胞體大，漿量豐富易見破碎，核染色質(zhì)疏松，符合多發(fā)性骨髓瘤骨髓象。診斷為多發(fā)性骨髓瘤(IgGλ型ⅢB期)，轉(zhuǎn)入血液病科繼續(xù)治療。給予補(bǔ)充白蛋白、止痛、護(hù)腎、防治骨質(zhì)破壞等治療，并給予VAD方案化療，及補(bǔ)鉀、輸血、止嘔、保肝等對癥支持治療，患者骨痛癥狀無明顯緩解，考慮預(yù)后不良，轉(zhuǎn)北京上級醫(yī)院進(jìn)一步治療，未進(jìn)一步隨訪。

2 討論

多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性增生引起的疾病，因漿細(xì)胞是分泌免疫球蛋白的細(xì)胞，所以大部分多發(fā)性骨髓瘤患者的血液和尿液可以檢測到大量的異常免疫球蛋白，也就是所謂的M蛋白［1］。多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］為:(1)有癥狀骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)(滿足全部3條標(biāo)準(zhǔn)):①骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥10%和/或組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤;②血清和/或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白;③骨髓瘤相關(guān)靶器官損害(至少一項(xiàng)或多項(xiàng)):校正血清鈣＞2．65 mmol/L，腎功能損害(肌酐＞177 μmol/L)，貧血(血紅蛋白低于正常下限20 g/L或＜100 g/L)，溶骨性破壞，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松或病理性骨折，其他類型的終末器官損害也偶有發(fā)生;若經(jīng)過治療，證實(shí)這些臟器的損害與骨髓瘤相關(guān)可進(jìn)一步支持診斷。(2)無癥狀骨髓瘤(冒煙型骨髓瘤)的診斷標(biāo)準(zhǔn):①血清單克隆M蛋白≥30 g/L;②骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥10%;③無相關(guān)器官及組織的損害(無終末器官損害，包括溶骨改變)。本病例中，患者以腰痛為主要癥狀就診，骨髓涂片見漿瘤細(xì)胞明顯增多，尿蛋白2+，血紅蛋白83 g/L，CT提示腰椎骨質(zhì)破壞，依本病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為多發(fā)性骨髓瘤。免疫全項(xiàng)中IgG明顯升高，L輕鏈明顯升高，分型為IgGλ型;依據(jù)Durie-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ期為血清β2微球蛋白≥5．5 mg/L。亞型分型為:A型腎功能正常(血肌酐水平 ＜2．0 mg/dl);B型腎功能異常(血肌酐水平≥2．0 mg/dl)。

本病例中，β2微球蛋白 12．3 mg/L，肌酐169 μmol/L，從而分期為ⅢB期。綜上所述，本病例確診為多發(fā)性骨髓瘤(IgGλ型ⅢB期)。

本病發(fā)病隱匿，臨床癥狀無特異性，預(yù)后差，多數(shù)患者以骨痛癥狀為就診主訴，也有部分患者因腎功能異常［3］或貧血就診，分散就診于骨科、腎內(nèi)科、血液科等多個(gè)科室，因此漏診、誤診的幾率很大。患者可能因骨痛、骨質(zhì)疏松，甚至病理性骨折就診于骨科，骨科醫(yī)師主觀的診斷為單純的骨科疾病，或是因腎功能異常就診于腎病科，根據(jù)患者尿蛋白陽性，腎功能異常等診斷為腎功能不全，錯(cuò)誤地把疾病的一方面當(dāng)做主要疾病來治療，從而延誤了病情。因此，本病的早期診斷治療，以及對一些癌前病變(如單克隆丙種球蛋白?。?］)的深刻理解尤為重要。基于本病的特點(diǎn)，我們臨床醫(yī)師，特別是骨科、腎病科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科等醫(yī)師要開闊思路，提高專業(yè)技術(shù)水平，提高對多發(fā)性骨髓瘤的認(rèn)識，綜合多種實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查［5］，以“一元論”(多種臨床癥狀盡量用一個(gè)疾病來解釋)的思路明確疾病診斷，減少漏診、誤診，使患者能夠得到更加及時(shí)、有效的治療。

［1］魯真真，欒芳，鞠瑛，等．免疫固定電泳在多發(fā)性骨髓瘤輔助診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］．臨床輸血與檢驗(yàn)，2014，16(2):125-128．

［2］中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會，中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會，中國多發(fā)性骨髓瘤工作組．中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2013年修訂)［J］．中國內(nèi)科雜志，2013，52(9):791-792．

［3］姚秀松．多發(fā)性骨髓瘤誤診為慢性腎功能不全10例臨床分析［J］．中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(2):65．

［4］Barceló F，Cerdà JJ，Gutiérrez A，et al．Characterization of monoclonal gammopathy of undetermined significance by calorimetric analysis of blood serum proteome［J］．PloS One，2015，10(3):e0120316．

［5］劉君，馬惠寧．19例多發(fā)性骨髓瘤實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析［J］．寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37(2):200-202．