覃曉波　綜述　陳蒙華　審校

530021 廣西 南寧,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心電診斷科(覃曉波)；530007 廣西 南寧,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科(陳蒙華)

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維持性血液透析患者心率變異性與室性心律失常的研究進(jìn)展

覃曉波綜述陳蒙華審校

530021 廣西 南寧,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心電診斷科(覃曉波)；530007 廣西 南寧,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科(陳蒙華)

[摘要]維持性血液透析患者心臟性猝死發(fā)生率高,而室性心律失常是其重要原因之一。研究表明：室性心律失常的發(fā)生與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡有關(guān),而心率變異性是公認(rèn)的檢測自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)性指標(biāo)。近期研究多集中于室性心律失常,以及心率變異性在維持性血液透析過程中的變化及其影響因素,而探討二者相關(guān)性的報(bào)道較少。因此開展這方面的研究、尋找早期預(yù)警室性心律失常發(fā)生的指標(biāo)并適時(shí)調(diào)整血液透析治療方案,對改善維持性血液透析患者的預(yù)后具有極其重要的臨床意義。

[關(guān)鍵詞]維持性血液透析；心率變異性；室性心律失常；心臟性猝死

近年來各種原因引起的慢性腎功能衰竭(chronic renal failure,CRF)病例數(shù)呈較快增長,而維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是CRF終末期的重要治療手段。國外近期研究發(fā)現(xiàn)MHD患者是全因死亡的高危人群[1],其中心臟性猝死約占30%,而在直接導(dǎo)致心臟性猝死的重要原因中,室性心律失常占主導(dǎo)地位[2]。

自主神經(jīng)與心律失常的關(guān)系是近年來研究的熱點(diǎn)之一。盡管自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomic nervous system,ANS)功能失衡在不同疾病背景下介導(dǎo)室性心律失常發(fā)生的機(jī)制尚不清楚,但ANS功能失衡在室性心律失常發(fā)生中的作用是明確的。心率變異性(heart rate variability,HRV)是公認(rèn)的用于評價(jià)自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)性心電學(xué)指標(biāo)。本文旨在對MHD患者HRV與室性心律失常的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1MHD患者發(fā)生室性心律失常和心臟性 猝死的原因

Herzog[3]調(diào)查顯示：MHD患者年猝死率達(dá)93‰,為普通人群的100倍；美國MHD患者年死亡率約23%,其中心臟性猝死占29.7%,直接導(dǎo)致心臟性猝死的重要原因中心律失常約占88%,其中室性心律失常占主導(dǎo)地位[2]。MHD患者發(fā)生心臟性猝死的原因如下：① 長期進(jìn)行血液透析加重了基礎(chǔ)疾病及靶器官損害,尤其是心肌異常的發(fā)生率顯著升高。② 間歇性血液透析使患者的血容量狀況、酸堿平衡及血鉀濃度等處于“擺動(dòng)”狀態(tài),尤其透析過程中出現(xiàn)高鉀血癥時(shí),可導(dǎo)致心律失常、嘔吐或腹瀉后繼發(fā)低鉀血癥,而此時(shí)再使用低鉀透析液會(huì)使血鉀進(jìn)一步降低,產(chǎn)生新的心律失常。③ MHD患者睡眠呼吸暫停綜合征(sleep apnea syndrome,SAS)的發(fā)生率高達(dá)50%,呼吸暫停引起反復(fù)發(fā)作的低氧高碳酸血癥,嚴(yán)重者可致神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂,兒茶酚胺、內(nèi)皮素以及腎素血管緊張素系統(tǒng)失調(diào),進(jìn)而引起全身多系統(tǒng)特別是心血管系統(tǒng)的損害。57%～74%的SAS患者有室性異位搏動(dòng)[4]。嚴(yán)重的心律失常是SAS患者死亡的重要原因。

2 MHD患者HRV的變化及其影響因素的 研究

國內(nèi)外學(xué)者對MHD患者HRV的變化進(jìn)行了研究,主要集中在MHD患者與正常對照組HRV的比較。Salameh等[5]發(fā)現(xiàn)：與正常對照組相比,MHD患者的HRV指標(biāo)顯著下降,與患者年齡及糖尿病病史呈顯著正相關(guān)。Galetta等[6]指出：MHD患者SDNN、LF、HF與正常對照組相比明顯下降,心率和LF/HF明顯升高,存在自主神經(jīng)功能失衡。王偉等[7]發(fā)現(xiàn)MHD患者的HRV時(shí)域指標(biāo)與正常對照組相比明顯下降,其中年齡>60歲者的SDNN、SDANN明顯下降,室性心律失常發(fā)生率明顯升高。

部分學(xué)者對血液透析過程中HRV的變化進(jìn)行了研究,Sipahioglu等[8]認(rèn)為血液透析前后血鉀下降、血鈣升高,HRV改變主要與自主神經(jīng)尤其是周圍神經(jīng)的結(jié)構(gòu)變化有關(guān),而透析過程中血生化指標(biāo)的快速變化對HRV改變無明顯影響。Wen等[9]認(rèn)為HRV指標(biāo)(SDNN、rMSSD、PNN50)在血液透析后明顯增加；血電解質(zhì)指標(biāo)(K+、Na+、P2+、Ca2+)透析前后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血生化指標(biāo)與HRV指標(biāo)、QT、體質(zhì)量之間均無明顯相關(guān)性。Giordano等[10]研究認(rèn)為,糖尿病及非糖尿病終末期腎病患者在血液透析過程中均出現(xiàn)交感神經(jīng)功能增強(qiáng)。Tong等[11]在一項(xiàng)排除HRV影響因素的前瞻性研究中指出：非糖尿病終末期腎病患者的自主神經(jīng)均衡性在透析過程中發(fā)生改變,出現(xiàn)交感神經(jīng)功能增強(qiáng)。

少數(shù)學(xué)者對HRV的影響因素進(jìn)行了研究。Ranpuria等[12]指出：年齡、糖尿病、高血壓、冠心病、貧血等是HRV的主要影響因素。Tamura 等[13]認(rèn)為：老年、血透齡、糖尿病、低紅細(xì)胞比容、高體質(zhì)量指數(shù)、吸煙等因素均可降低SDNN值。

3 MHD患者室性心律失常發(fā)生率及其影響 因素的研究

國內(nèi)學(xué)者尚未對MHD患者室性心律失常發(fā)生率及其影響因素進(jìn)行過單獨(dú)研究,大多進(jìn)行的是MHD患者心律失常的研究。趙晉媛等[14]研究了92例MHD患者后認(rèn)為：透析相關(guān)心律失常的發(fā)生與患者基礎(chǔ)心臟疾患、透后低血鉀、年齡、超濾量和貧血等多種因素有關(guān)；郭曉青[15]研究認(rèn)為超濾脫水量、透析時(shí)間>2 h、血鉀紊亂為MHD患者發(fā)生心律失常的重要危險(xiǎn)因素。

國外學(xué)者單獨(dú)研究了MHD患者透析過程中室性心律失常的變化及其影響因素。Erem等[16]對20例MHD患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)室性心律失常發(fā)生率為90%,其中偶發(fā)室性心律失常占75%,頻發(fā)室性心律失常占15%；透析中及透析后4 h室性心律失常發(fā)生率明顯高于其他時(shí)間段。Narula等[17]對38例MHD患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)：血液透析過程中室性心律失常的發(fā)生率為29%,其中Lown Ⅲ級以上室性心律失常占13%。Saygi等[18]監(jiān)測了150例MHD患者透析前12 h至透析后22 h的室性心律失常發(fā)生情況,發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性心律失常占68%,其中Lown Ⅳ級以上占19%,室性心律失常在透析中的發(fā)生率[(3.0±11)×1 000次/期]高于其他時(shí)段的發(fā)生率[早期透析后(2.0±6.9),晚期透析后(1.5±5.2),透析前(1.1±4.1),單位：1 000次/期]；年老、長期血透及高血紅蛋白水平可能是室性心律失常發(fā)生的影響因素。Abe等[19]和Erem等[16]研究表明,老年、長期血透、患缺血性心臟病是發(fā)生室性心律失常的危險(xiǎn)因素。Kitano等[20]研究表明,冠狀動(dòng)脈狹窄的MHD患者與非狹窄者相比,透析中及透析后12 h的室性心律失常發(fā)生率顯著升高；多元回歸分析還顯示,冠狀動(dòng)脈狹窄是MHD患者發(fā)生復(fù)雜性室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

4 MHD患者HRV與室性心律失常關(guān)系的 研究

對于MHD患者HRV與室性心律失常之間的關(guān)系,國內(nèi)外普遍研究得較少。劉斌等[21]研究顯示：尿毒癥患者HRV明顯降低,心律失常發(fā)生率高,提示其自主神經(jīng)功能受損。HRV分析對預(yù)防嚴(yán)重的心律失常和猝死有重要的指導(dǎo)意義。Ondocin等[22]研究認(rèn)為,在MHD患者中,HRV與室性心律失常及心臟性猝死的發(fā)生密切相關(guān)。Oikawa等[23]的一項(xiàng)前瞻性研究表明,MHD患者中全因死亡和心臟性猝死者的SDNN值明顯下降,SDNN值<75 ms是慢性MHD患者死亡率的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。Saygi等[18]對150例MHD患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)102例(68%)發(fā)生室性心律失常,99例(66%)的SDNN值<100 ms；但令人意外的是,室性心律失常發(fā)生率與下降的HRV指標(biāo)值之間并不存在相關(guān)性,原因可能與MHD患者室性心律失常的誘發(fā)因素較多有關(guān)。

5展望

MHD患者HRV與室性心律失常的關(guān)系將是今后研究的一個(gè)新方向,各文獻(xiàn)報(bào)道MHD患者室性心律失常的發(fā)生率有差別,尚可進(jìn)一步收集大樣本資料。通過對MHD患者HRV及室性心律失常的相關(guān)研究,了解心臟自主神經(jīng)功能失調(diào)在室性心律失常發(fā)生機(jī)制中的作用,明確HRV能否作為MHD患者發(fā)生室性心律失常的早期預(yù)警指標(biāo),從而適時(shí)調(diào)整血液透析治療方案,按需植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD),對改善預(yù)后具有極其重要的臨床意義。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯：顧艷)

學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)

綜述

Report on progress in heart rate variability and ventricular arrhythmia of patients with maintenance hemodialysisQinXiao-bo1,ChenMeng-hua2(1.Department of Electrocardiogram Diagnosis, the People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning Guangxi 530021; 2. Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning Guangxi 530007, China)

[Abstract]The incidence rate of cardiac sudden death is high among the patients with maintenance hemodialysis, and ventricular arrhythmia is a major incentive. It is revealed that the attack of ventricular arrhythmia is associated with autonomic nervous dysfunction, and heart rate variability(HRV) is acknowledged as a non-invasive index to detect autonomic nervous function. Recent research mainly focuses on ventricular arrhythmia, and the changes of HRV and influencing factors in the process of maintenance hemodialysis. However, reports on the relationship between HRV and ventricular arrhythmia are few. Therefore, for the patients with maintenance hemodialysis, it implies vital clinical significance in improving the prognosis to carry out studies in this field, look for early warning indices of ventricular arrhythmia, and timely adjust hemodialysis therapy.

[Key words]maintenance hemodialysis; heart rate variability; ventricular arrhythmia; cardiac sudden death

收稿日期：(2015-04-02)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.016

[中圖分類號]R540.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]2095-9354(2015)03-0209-04

作者簡介：覃曉波,副主任醫(yī)師,主要從事心電診斷工作,E-mail：qinxiaobo999@qq.com

基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)療衛(wèi)生科研項(xiàng)目(Z2012326)