.西安市第九醫(yī)院泌尿外科(西安 710054)

楊 勇 趙留存 楊京可 周克斌 韓生祿 董小鑫 楊志尚△

后腹腔鏡腎切除術(shù)20例體會(huì)

.西安市第九醫(yī)院泌尿外科(西安 710054)

楊 勇 趙留存 楊京可 周克斌 韓生祿 董小鑫 楊志尚△

目的：探討后腹腔鏡腎切除術(shù)學(xué)習(xí)初期的體會(huì)。方法：回顧我院2013年3 月至2014年12月行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)20例病例資料和手術(shù)錄像，其中腎癌17例，腎結(jié)核2例，無功能積水腎1例。結(jié)果：除1例左腎腫瘤較大，位于上極腹側(cè)，與腹膜粘連，處理完腎血管、下極、上極，最后游離腹側(cè)粘連時(shí)困難，改手助切除，其余19例均順利完成手術(shù)。結(jié)論：初期開展后腹腔鏡腎切除術(shù)，應(yīng)注意選擇合適病例，術(shù)中仔細(xì)處理腎血管，由易漸難，逐步縮短學(xué)習(xí)曲線。

我院于2013年3月至2014年12月行后腹腔鏡根治性腎切除20例，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組20例，男16例，女4例，年齡37～75歲，平均59.8歲。右側(cè)病變15例，左側(cè)5例。其中腎癌17例，腎結(jié)核2例，無功能積水腎1例。腫瘤最大徑3.5～6cm。

2 治療方法 氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位。按張旭[1]方法建立腹膜后腔并放置各Trocar，注入CO2氣，壓力14～15mmHg，清除腹膜外脂肪，辨識(shí)腰大肌、腹膜返折。切開吉氏筋膜，于腰肌筋膜與腎周筋膜間游離，上至膈下，下至髂嵴水平，再沿腰大肌表面向內(nèi)側(cè)游離至腎門。處理右腎血管時(shí)，向腹側(cè)推移腎臟，尋找動(dòng)脈搏動(dòng)處切開腎血管旁脂肪，充分顯露右腎動(dòng)脈，用3枚Hem-o-lok夾夾閉后切斷。于動(dòng)脈前下方，或者沿下腔靜脈尋找顯露右腎靜脈，用3枚大號(hào)Hem-o-lok夾閉腎靜脈后切斷。處理左側(cè)腎血管時(shí)，按全科立等[2]方法在血管旁脂肪內(nèi)側(cè)游離腎動(dòng)脈，以避開左腎動(dòng)脈根部的靜脈復(fù)合體。在左腎動(dòng)脈前下方顯露游離左腎靜脈，如果生殖靜脈、左腎上腺中央靜脈妨礙結(jié)扎腎靜脈，先行夾閉切斷后再處理腎靜脈。于腹膜與腎周筋膜間游離腎臟腹側(cè)，向下游離腎下極及腎周脂肪，夾閉切斷輸尿管，于腎上極游離切斷腎周脂肪，切除腎臟裝袋，擴(kuò)大腋前線穿刺口取出，放置引流管，縫合切口。

結(jié) 果

本組20例除1例左腎腫瘤較大位于腎臟腹側(cè)與腹膜粘連，處理完腎血管、下極、上極后，游離腹側(cè)困難，改手助切除，其余19例均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間125～320min，平均174min，腹膜腔制備17～37min，平均25min，腎血管處理44～200min，平均79min；游離以及取出切除腎臟40～115min，平均71min。本組發(fā)現(xiàn)2例2支腎動(dòng)脈，4例3支腎動(dòng)脈，2例2支腎靜脈。除上述1例術(shù)中出血約1000ml，輸血400ml外，其余均無明顯出血，未輸血。術(shù)后恢復(fù)順利，3～5d拔除引流管，8～9d拆線后出院。

討 論

選擇病人，初期盡量避免過于肥胖或偏瘦的患者，肥胖者腹膜外脂肪層往往較厚，建立腹膜后腔清理時(shí)相對(duì)困難，較厚的腎周脂肪層在顯露腎血管時(shí)也容易對(duì)視野和操作造成干擾，矮胖體型者十二肋與髂嵴間間隙較小，建立穿刺通道后鏡子與操作器械間距離較短，易相互干擾。偏瘦者因腹膜與腹壁粘連緊密，在制備手術(shù)空間時(shí)容易損傷腹膜。另外，瘤體偏大，腫瘤靠近腎門等也會(huì)造成腎血管顯露、腎臟游離等困難。本組1例左腎上極腹側(cè)腫瘤，直徑約5cm，腎血管、輸尿管結(jié)扎處理、腎下極游離后，游離上極腹側(cè)時(shí)，腫瘤與腹膜粘連分離困難，加之腎周脂肪肥厚，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，經(jīng)擴(kuò)大腋前線切口，手助腹腔鏡下完成后續(xù)游離切除等操作。

術(shù)中良好的空間利于手術(shù)操作。本組后期手術(shù)應(yīng)用球囊擴(kuò)張器充氣800～1000ml擴(kuò)張后腹膜外空間，較前期用8號(hào)手套自制氣囊只能擴(kuò)張至400～500ml，腹膜外空間顯露充分，腰大肌、腹膜返折容易識(shí)別，腹膜外脂肪分離充分更易于清理。清理腹膜外脂肪遇小血管要及時(shí)處理，避免損傷后出血影響視野。后腹腔鏡手術(shù)存在腹膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生往往因腹膜鼓脹導(dǎo)致手術(shù)視野受限而影響操作。陳文正等[3]認(rèn)為，腹膜破裂主要發(fā)生在制備腹膜后間隙至打開側(cè)錐筋膜過程中。本組1例腹膜損傷發(fā)生于術(shù)中，系腹側(cè)器械未在直視下進(jìn)入，尖端戳傷腹膜，因手術(shù)臨近結(jié)束，對(duì)操作影響不大，未做特殊處理。為此，我們?nèi)詮?qiáng)調(diào)每個(gè)環(huán)節(jié)避免腹膜損傷。

后腹腔鏡腎切除術(shù)腎血管處理是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，快速尋找腎動(dòng)脈經(jīng)驗(yàn)不一[4]。我們注意到左腎動(dòng)脈根部半丘狀脂肪血管鞘通常隆起明顯、緊致，向其遠(yuǎn)端分離周圍脂肪可顯露動(dòng)脈。而右腎動(dòng)脈血管鞘周圍脂肪疏松易于分離，于腰大肌前間隙向腹側(cè)推開腎臟觀察搏動(dòng)通常即能確定腎動(dòng)脈位置。本組發(fā)現(xiàn)的幾例多支腎動(dòng)、靜脈血管，系副腎動(dòng)脈或腎動(dòng)脈過早分叉以及多支腎靜脈，霍勇等[5]認(rèn)為腎血管變異的存在是術(shù)中并發(fā)癥出現(xiàn)和中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的重要原因之一，因此處理腎門時(shí)需要小心，不可忽視多支血管存在的可能，若有條件，術(shù)前行CT腎血管成像了解血管情況。腎門部腫大的淋巴結(jié)或腎周炎性粘連，對(duì)顯露腎血管特別是靜脈時(shí)會(huì)造成影響。本組2例腎結(jié)核在顯露腎血管過程中均遭遇困難。1例左腎結(jié)核因輸尿管明顯增粗?jǐn)U張，與腰大肌粘連，腎臟固定，腎門顯露困難，先行游離切斷輸尿管，處理動(dòng)脈、游離整個(gè)腎臟后最后顯露結(jié)扎腎靜脈。另1例右腎結(jié)核腎門周圍粘連明顯，處理動(dòng)脈后腎靜脈較難顯露，沿腔靜脈尋找腎靜脈，經(jīng)仔細(xì)分離周圍塊狀脂肪組織及淋巴結(jié)，游離顯露出腎靜脈。

目前后腹腔鏡下腎臟切除術(shù)腎血管大多采用hem-o-lok夾閉，hem-o-lok夾閉腎血管確實(shí)有效，夾合牢靠，手術(shù)視野清晰[6]，本組手術(shù)腎血管全部應(yīng)用hem-o-lok夾夾閉。鉗夾結(jié)扎夾時(shí)要確保夾鉗的咬合口完全嵌合結(jié)扎夾的鎖扣，避免鎖扣錯(cuò)位夾閉失敗，甚至損傷腎血管，如hem-o-lok夾夾閉失敗脫落，應(yīng)小心取出，防止掛傷腎血管。本組腎血管均安全處理，但我院早期開展后腹腔鏡腎切除術(shù)時(shí)，1例右腎癌夾閉腎動(dòng)脈，近心端上第一枚結(jié)扎夾時(shí)損傷致腎動(dòng)脈裂口，出血明顯，經(jīng)提高氣腹壓至20～23mmHg后出血減少，于裂口近心端得以重新夾閉動(dòng)脈。因此，用hem-o-lok夾閉腎血管時(shí)，應(yīng)注意每個(gè)環(huán)節(jié)，避免血管意外。

[1] 張 旭.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：13-16.

[2] 全科立，舒鐵環(huán)，劉永紅.后腹腔鏡下腎切除術(shù)中腎血管的處理方法探討[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2013,22(1)：65-69.

[3] 陳文政，李宏召，張 旭. 10例后腹腔鏡手術(shù)腹膜破裂的處理[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34(4)：335-337.

[4] 張 楠，單中杰，韓前河.后腹腔鏡下腎蒂解剖定位的臨床研究[J].中華泌尿外科雜志，2011，32(9)：614-616.

[5] 霍 勇，蘇 翼，楊德峰，等.后腹腔鏡腎癌根治術(shù)中腎血管變異的22例處理體會(huì)[J].中華腔鏡外科雜志:電子版，2011，4(3)：202-204.

[6] 張洪憲，趙 磊，馬潞林，等.后腹腔鏡活體供腎切取術(shù)(付視頻)[J].中華移植雜志:電子版，2012，6(2)：89-92.

(收稿：2015-05-10)

腎腫瘤 腹腔鏡 @腎切除術(shù)

R737.11

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.067

△西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科