高慶梅

胸腔閉式引流是臨床治療氣胸的常用方法，但由于創(chuàng)傷較大，導(dǎo)管刺激、切口瘢痕影響美觀等因素，在老年人、危重患者及小兒患者等依從性差。本文采用彩超引導(dǎo)下豬尾套管針穿刺置管引流治療氣胸收到良好效果，同時(shí)擴(kuò)大了超聲介入技術(shù)在肺部疾患的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例均為在筆者所在醫(yī)院2012年10月—2014年1月住院氣胸患者。男5例，女2例；年齡11～72歲，平均49歲。其中自發(fā)性氣胸5例，外傷所致2例。發(fā)病時(shí)間6h至5d，臨床有不同程度胸痛、胸悶、呼吸困難、咳嗽等，所有患者均經(jīng)X線胸片及胸部CT證實(shí)，單側(cè)肺壓縮30%～80%，合并胸腔積液3例。

1.2 材料與儀器 臺(tái)灣邦特生物科技公司產(chǎn)8F－14F豬尾穿刺引流套管 （Bioteque）1套 （由導(dǎo)管和支撐管及針芯組成），三通管1個(gè)，水封瓶1套（以引流袋上段做連接管，一端連接于豬尾導(dǎo)管，另一端置于水封瓶液面下3～5cm，并以無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定），其他物品同常規(guī)無(wú)菌穿刺。采用ALOKA－ssd－3500 超聲診斷儀， 頻率 2.5～6.0MHz凸陣探頭和頻率5～10MHz線陣探頭。

1.3 方法 患者取仰臥位，沿胸骨旁、鎖骨中線、腋前線于各肋間依次探查。常規(guī)消毒，鋪單，超聲探頭以無(wú)菌消毒套隔離，清晰顯示胸膜高回聲線，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。采用一步法，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針進(jìn)針方向并逐層通過皮膚、皮下脂肪、筋膜及肌層，到達(dá)壁層胸膜，繼續(xù)進(jìn)針有落空感后，再進(jìn)針約1～2cm，退出針芯，無(wú)菌注射器回抽為氣體證實(shí)進(jìn)入胸腔，拔出支撐管的同時(shí)將豬尾導(dǎo)管繼續(xù)送入胸腔約8～10cm，確保側(cè)孔段全部進(jìn)入胸腔。連接水封瓶，觀察水封瓶?jī)?nèi)有氣泡溢出為穿刺成功。妥善固定，保持水封瓶低于引流口平面。

2 結(jié) 果

觀察水封瓶?jī)?nèi)引流管無(wú)氣體溢出時(shí)夾閉引流管觀察1d，X線胸片或CT復(fù)查，7例患者置管引流后均提示肺完全復(fù)張，氣胸消失。復(fù)張時(shí)間2～6d，平均4d，未發(fā)生皮下氣腫、導(dǎo)管堵塞、感染、復(fù)張性肺水腫及繼發(fā)性胸腔積液等。導(dǎo)管固定良好，患者僅有輕微疼痛，不需特殊處理。

3 討 論

正常胸膜腔是由臟、壁兩部分胸膜在肺根處相互移行共同圍成的潛在性密閉腔隙，腔內(nèi)為負(fù)壓，含少量起潤(rùn)滑作用的漿液，兩層胸膜隨呼吸相對(duì)互為反向運(yùn)動(dòng)。超聲波能穿透除骨骼外的胸壁組織，遇到肺時(shí)產(chǎn)生氣體強(qiáng)反射，聲像圖表現(xiàn)為：臟、壁兩層胸膜表現(xiàn)為兩條高回聲的亮線，動(dòng)態(tài)觀察兩條亮線隨呼吸運(yùn)動(dòng)呈相對(duì)的往復(fù)運(yùn)動(dòng)，稱“肺滑行”征；從胸膜線開始可以觀察到與胸膜線平行、等距、重復(fù)的多條高回聲線，為超聲垂直投射遇到肺內(nèi)氣體產(chǎn)生的混響偽像，其回聲強(qiáng)度隨深度的增加而逐漸減低，稱之為A線；自胸膜線垂直發(fā)出的窄條、激光束樣的高回聲條，直達(dá)屏幕邊緣，數(shù)目常不超過3個(gè)，稱之為B線，也稱“彗星尾”征。氣胸時(shí)，氣體進(jìn)入胸腔，改變了胸膜腔內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài)，壁、臟兩層胸膜從而分離，由潛在性閉合變成充盈氣體狀態(tài)。聲像圖在實(shí)時(shí)狀態(tài)下“肺滑行”征消失，而呈現(xiàn)呼吸時(shí)不運(yùn)動(dòng)的氣體強(qiáng)烈反射，同時(shí)彗星尾征消失。超聲在氣胸的診斷方面優(yōu)于X線片。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，超聲和X線診斷氣胸的敏感性和敏感性分別為88%和 52%，特異性分別 99%和 100%[2]。時(shí)平等[3]對(duì)比 59 例氣胸患者檢查結(jié)果，超聲與X線胸片對(duì)氣胸的敏感性分別為95.1%和 77.1%，準(zhǔn)確性分別為 99.3%和 96.9%，特別是對(duì)于那些仰臥位的中少量氣胸，超聲很少受到體位及滲出的影響。林宏云等[4]超聲診斷氣胸的敏感性、準(zhǔn)確性分別為87.8%、98.0%，X線片診斷氣胸的敏感性及準(zhǔn)確性分別為57.1%、91.3%。

氣胸是臨床常見急癥，治療首先盡可能在短時(shí)間內(nèi)排出胸腔內(nèi)的積氣，使壓縮的肺盡早復(fù)張，緩解或消除胸悶等癥狀，促進(jìn)已破裂胸膜修復(fù)，恢復(fù)臟器功能，防止感染，臨床通常采用胸腔閉式引流法進(jìn)行治療。傳統(tǒng)的外科胸腔閉式引流需切開胸壁至胸腔，組織損傷大；引流管一般采用粗硅膠管，對(duì)患者的疼痛刺激較大，術(shù)后易留瘢痕；如操作不當(dāng)，易出現(xiàn)皮下氣腫、切口出血、感染等并發(fā)癥。近年，亦有采用中心靜脈導(dǎo)管治療氣胸的報(bào)道，但由于導(dǎo)管細(xì)，尖端又無(wú)側(cè)孔，存在排氣量不大，易發(fā)生扭曲使管腔不通等弊端，從而影響氣體被順利引出[5]。本文采用超聲引導(dǎo)下豬尾導(dǎo)管穿刺置管引流法治療氣胸，其主要特點(diǎn)為：①定位準(zhǔn)確：進(jìn)針路徑在超聲直視引導(dǎo)下進(jìn)行，進(jìn)入胸腔后及時(shí)退出穿刺針的同時(shí)前送導(dǎo)管，有效防止刺傷肺臟；②導(dǎo)管上標(biāo)有刻度，前部帶側(cè)孔，可在進(jìn)針前根據(jù)設(shè)計(jì)好的進(jìn)針路徑以及導(dǎo)管側(cè)孔段的長(zhǎng)度預(yù)先做好置管長(zhǎng)度標(biāo)志，做到心中有數(shù)，將合適長(zhǎng)度的導(dǎo)管置于胸腔內(nèi)，確保側(cè)孔段導(dǎo)管全部進(jìn)入胸腔，防止皮下氣腫發(fā)生的同時(shí)又能避免因?qū)Ч芊湃脒^長(zhǎng)對(duì)肺臟的刺激；③套管柔韌性好，管壁有一定張力，不宜壓扁，導(dǎo)管前部呈豬尾巴狀，固定線收緊后有效防止導(dǎo)管脫出胸腔，多個(gè)側(cè)孔不宜發(fā)生套管阻塞，引流效果確切；④采用一步法直接穿刺置管，損傷小，出血少，過程簡(jiǎn)單快速，易于患者接受，尤其適用于年老體弱、小兒及危重患者，同時(shí)壁層胸膜破壞小，套管與組織連接緊密，皮下氣腫發(fā)生較少，能盡早恢復(fù)胸腔內(nèi)器官功能。本組7例引流效果確切，收到良好效果。

總之，超聲引導(dǎo)下豬尾巴套管針穿刺置管引流治療氣胸定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、導(dǎo)管不易滑脫，引流效果確切，患者易于接受，同時(shí)擴(kuò)大了超聲介入技術(shù)在肺部疾患的應(yīng)用，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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