廣東省佛山市第一人民醫(yī)院（528000）唐麗燕

人們?cè)谌粘Ｉ詈凸ぷ髦须x不開雙手的操作，這使得手部皮膚組織受損比較常見，為了能使手指及功能不受影響，防止骨節(jié)外露，修復(fù)組織，為此臨床上經(jīng)常采用腹部帶蒂皮瓣手術(shù)對(duì)手外傷進(jìn)行修復(fù)重建。這種方法操作簡單，而且成活率高，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，適合手部功能的重建[1]。我科對(duì)收治的34例手部外傷行腹部帶蒂皮瓣手術(shù)，均取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2013年1 月～2014年12月期間我科收治了34例手部外傷患者，均行腹部帶蒂皮瓣移植進(jìn)行重建修復(fù)手術(shù)，該組病例全部為急診收入院，均為手部軟組織皮膚缺損，部分伴骨、關(guān)節(jié)、肌腱、血管外露，其中男27例，女性7例，年齡17～56歲。其中機(jī)器壓傷15例，機(jī)器絞傷11例，嚴(yán)重割傷或電鋸傷8例。該組病例中有兩例患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣出血現(xiàn)象，有一例患者出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)不良，通過再次手術(shù)探查重新吻合血管后皮瓣成活，34例患者行腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)手部軟組織皮膚缺損皮瓣均成活。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理是指護(hù)理人員運(yùn)用醫(yī)學(xué)心理學(xué)的知識(shí)，以科學(xué)的態(tài)度，恰當(dāng)?shù)姆椒?，美好的語言對(duì)患者的精神痛苦、心理顧慮、思想負(fù)擔(dān)、疑難問題進(jìn)行疏導(dǎo)[2]。心理護(hù)理貫穿于治療護(hù)理的全過程。手外傷患者大多為中青年，是家庭的勞動(dòng)主力和經(jīng)濟(jì)支柱，面對(duì)突如其來的外傷，患者往往不知所措，擔(dān)心手術(shù)后手部的愈合、功能恢復(fù)情況，擔(dān)心日后的工作生活經(jīng)濟(jì)問題，從而產(chǎn)生一系列情緒緊張、焦慮、恐懼甚至悲觀失望的心理反應(yīng)，護(hù)士可向家人朋友了解患者的個(gè)人情況，運(yùn)用支持性的語言，向患者簡單介紹手術(shù)的必要性、方法、過程及預(yù)后，加強(qiáng)手術(shù)前后的知識(shí)宣教，列舉以往成功個(gè)案，運(yùn)用通俗易懂語言指導(dǎo)患者模擬術(shù)后姿勢，講解如何提高術(shù)后適應(yīng)能力及術(shù)后床上的生活習(xí)慣，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的方法以減輕患者的顧慮，消除焦慮緊張情緒，為手術(shù)成功做好準(zhǔn)備[3]。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①環(huán)境準(zhǔn)備：準(zhǔn)備安靜舒適干凈的病房，要求保持室溫22～25℃，準(zhǔn)備40～60W的烤燈，病房要求用紫外線消毒每天兩次。②病人準(zhǔn)備：術(shù)前戒煙，手術(shù)前一天行個(gè)人衛(wèi)生準(zhǔn)備，護(hù)士予以備皮，做好供皮區(qū)及受皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前晚上用溫水擦拭供皮區(qū)皮膚，行反復(fù)按摩以促進(jìn)供皮區(qū)的血液循環(huán)。按麻醉方式術(shù)前晚做好禁食準(zhǔn)備。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后回病房與麻醉師做好交接班，按麻醉不同方式做好術(shù)后常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間。

3.2 體位護(hù)理 向患者及家屬講解術(shù)后體位和固定對(duì)預(yù)后效果至關(guān)重要，通常醫(yī)生行腹部帶蒂皮瓣手術(shù)后運(yùn)用石膏固定患者患肢于屈肘位，肘部墊以厚棉墊。術(shù)后護(hù)士用軟枕墊起屈肘部使患者感到舒適，禁止引起皮瓣扭曲、成角、擠壓、牽拉、折疊、甚至撕脫，雙腿膝關(guān)節(jié)下用兩個(gè)軟枕墊起以使患者處于屈膝位以減輕下肢對(duì)腹部皮瓣造成的牽拉。指導(dǎo)患者注意睡眠姿勢，采取平臥及健側(cè)臥位交替，同時(shí)墊起皮瓣高于心臟10°～15°。指導(dǎo)患者采取正確的睡眠姿勢，預(yù)防睡眠中將皮瓣扭曲、成角、擠壓、牽拉、折疊、甚至撕脫。同時(shí)夜間多給予觀察照顧，預(yù)防不慎拉脫。術(shù)后3～4天患者須絕對(duì)臥床，5天可試行把床頭搖起，7天試行攙扶下地，下地行走注意平穩(wěn)安全，預(yù)防滑倒，指導(dǎo)患者選擇輕便、防滑，合腳的鞋子，避免摔倒將皮瓣撕脫。如果出現(xiàn)皮瓣拉脫，應(yīng)及時(shí)再次行腹部帶蒂皮瓣手術(shù)進(jìn)行修復(fù)。

3.3 藥物應(yīng)用 術(shù)后需要預(yù)防感染、痙攣、凝血，需要給予相應(yīng)的藥物支持護(hù)理[4]。術(shù)后按醫(yī)囑應(yīng)用抗感染、抗血管痙攣、抗凝藥物。在應(yīng)用抗凝藥物的時(shí)候，注意觀察患者是否有鼻出血及皮膚黏膜及全身出血現(xiàn)象，若有要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；定時(shí)檢查患者的凝血功能情況，同時(shí)禁止患肢靜脈輸液，防止引起皮瓣壞死。

3.4 皮瓣血運(yùn)觀察 術(shù)后要對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行包扎固定，留出觀察窗，觀察血運(yùn)情況，若創(chuàng)口滲血過多，需要及時(shí)清理創(chuàng)口，保持干燥，預(yù)防感染，并更換敷料[5]。為了確保手術(shù)皮瓣移植成功，需要在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)預(yù)防血管血供障礙現(xiàn)象的發(fā)生。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)對(duì)皮瓣觀察一次，24～72小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)觀察一次。術(shù)后一周內(nèi)要觀察記錄皮瓣血運(yùn)情況：色澤：正常為顏色紅潤，如色澤瘀紅、青紫，常表示靜脈回流受阻，早期可出現(xiàn)斑點(diǎn)狀瘀斑。蒼白則表示動(dòng)脈供血不足。溫度：測量皮溫應(yīng)注意和健康皮膚做對(duì)照，正常皮溫33℃～35℃，如皮瓣溫度低于健康皮膚3℃以上并伴有色樣的改變，常提示有血液循環(huán)障礙，需立即處理。皮瓣組織張力：術(shù)后三天皮瓣可為一度腫脹可見皮瓣皮紋減少，以后逐漸減退，當(dāng)出現(xiàn)皮瓣組織腫脹皮紋消失時(shí)為二度腫脹，皮瓣出現(xiàn)水泡時(shí)為三度腫脹，二度及三度腫脹均為靜脈回流障礙表現(xiàn)，術(shù)后比較常見；如皮瓣組織凹陷，皮紋加深伴顏色蒼白為動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)。毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)：用棉枝輕輕壓迫皮瓣組織后馬上移開棉枝，皮色在1～2s內(nèi)由蒼白轉(zhuǎn)紅潤為正常，如超過3s或反應(yīng)不明顯都應(yīng)考慮有循環(huán)障礙的存在。若發(fā)現(xiàn)皮瓣血運(yùn)異常要及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生予以對(duì)癥處理，以解除血管危象，恢復(fù)皮瓣血運(yùn)，并做好皮瓣血運(yùn)觀察記錄。同時(shí)冬天要預(yù)防寒冷，通過提高室溫及常規(guī)使用烤燈等保持手術(shù)部位溫度。

3.5 預(yù)防傷口感染 在應(yīng)用藥物同時(shí)要注意保持患者傷口清潔干燥，保持皮膚清潔，用生理鹽水或酒精棉枝清除創(chuàng)口處的污垢。定時(shí)予以傷口換藥，遇到敷料濕污及時(shí)更換。

3.6 術(shù)后疼痛護(hù)理 術(shù)后患者由于疼痛，會(huì)令局部血管急劇收縮、痙攣，如不及時(shí)解除疼痛，會(huì)造成血管中形成血栓，為此需要對(duì)患者進(jìn)行疼痛護(hù)理?？山o予留置鎮(zhèn)痛泵或注射鹽酸曲馬多、尼松等藥物。同時(shí)給患者營造安靜舒適環(huán)境，分散注意力，有利于緩解術(shù)后疼痛。

3.7 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥 由于麻醉、臥床、手術(shù)方式、用藥、體位等原因會(huì)導(dǎo)致一系列術(shù)后并發(fā)癥，有針對(duì)性的預(yù)防皮膚濕疹、墜積性肺炎，褥瘡、鼻衄、便秘、尿潴留等常見術(shù)后并發(fā)癥，當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)及時(shí)對(duì)癥處理。

3.8 飲食與生活護(hù)理 有條件的情況下可留家人專人陪護(hù)患者，做好患者日常生活護(hù)理及健康宣教工作，術(shù)后指導(dǎo)患者保持心情穩(wěn)定，戒煙，進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，補(bǔ)充營養(yǎng)，以此促進(jìn)傷口快速愈合。

3.9 功能鍛煉 為了預(yù)后效果更好，恢復(fù)手指功能，患者術(shù)后可以在健肢和患肢手部制動(dòng)下做功能恢復(fù)，通過活動(dòng)患肢肩關(guān)節(jié)進(jìn)行功能恢復(fù)，在患肢固定良好的情況下，指導(dǎo)患者做聳肩、健指及腕部的伸屈活動(dòng)。術(shù)后3周后進(jìn)行斷蒂，斷蒂前做好血運(yùn)訓(xùn)練。術(shù)后2周后即可做血運(yùn)訓(xùn)練，采用皮管夾等阻斷皮管一側(cè)血運(yùn)，每日4次。訓(xùn)練時(shí)間由少逐漸增加，最開始可3分鐘，最后可增加到1～2個(gè)小時(shí)，訓(xùn)練幅度使皮管顏色良好、不腫脹、柔軟即可。若患者沒有發(fā)生骨折或肌腱斷裂，術(shù)后可以做指關(guān)節(jié)伸屈恢復(fù)訓(xùn)練。斷蒂后可以對(duì)患肢關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、健指指關(guān)節(jié)進(jìn)行科學(xué)的恢復(fù)訓(xùn)練，練習(xí)旋轉(zhuǎn)、外伸上舉、屈伸、關(guān)節(jié)旋前旋后等活動(dòng)，并以循序漸進(jìn)為原側(cè)，達(dá)到恢復(fù)肢體功能和增強(qiáng)肌力的目的。術(shù)后皮瓣內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)尚未成立，指導(dǎo)患者出院后要盡量進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)可自行做皮瓣處按摩。半年后，必要時(shí)回醫(yī)院做皮瓣整形手術(shù)，以此保證患肢美觀性。

4 總結(jié)

護(hù)士精心細(xì)致的全方位護(hù)理是腹部帶蒂皮瓣手術(shù)成功的關(guān)鍵。護(hù)士根據(jù)手術(shù)的特點(diǎn)、患者的具體個(gè)人情況，術(shù)前完善各項(xiàng)準(zhǔn)備，做好患者的心理護(hù)理；術(shù)后通過對(duì)患者體位、藥物護(hù)理，血運(yùn)觀察、疼痛護(hù)理、防止傷口感染，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、飲食生活護(hù)理、功能鍛煉等一系列精心細(xì)致、周到有效的全方位護(hù)理，使得手術(shù)達(dá)到預(yù)期效果。