戴廣革

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 揚州, 225001)

18例縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除患者的護(hù)理配合

戴廣革

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 揚州, 225001)

摘要:目的探討縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除術(shù)的護(hù)理配合體會。方法對18例患者經(jīng)脊柱旁小切口同時借助胸腔鏡切除啞鈴型縱隔神經(jīng)源性腫瘤。結(jié)果18例患者術(shù)后胸痛、四肢麻木等癥狀均消失，且無術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后隨訪1年無復(fù)發(fā)。結(jié)論經(jīng)脊柱旁小切口同時借助胸腔鏡切除縱隔神經(jīng)源性腫瘤手術(shù)安全可靠，創(chuàng)傷小，護(hù)士熟練掌握手術(shù)配合要點對手術(shù)的成功至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞:縱隔腫瘤；椎管腫瘤；護(hù)理配合

縱隔腫瘤為胸部常見疾病之一，不易被早期發(fā)現(xiàn)，少部分患者在無癥狀期常因其他原因做胸部X線檢查時被發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者因病灶逐漸增大壓迫其周圍臟器出現(xiàn)癥狀后而就診[1]。臨床上縱隔腫瘤以神經(jīng)源性腫瘤、胸腺、畸胎瘤常見，神經(jīng)源性腫瘤占全部后縱隔腫瘤的80%左右[2]。神經(jīng)源性腫瘤由椎間孔處發(fā)生可沿著受侵的神經(jīng)雙向生長，包括一個較大的后縱隔部分腫瘤和較小的椎管內(nèi)部分，二者通過狹小的椎間孔相連，形態(tài)呈啞鈴狀[3]。腫瘤侵入椎管，可壓迫脊髓及脊神經(jīng)引起癱瘓，壓迫胸腔臟器時，可引起咳嗽、氣促、胸痛。本院自2011年成功手術(shù)18例縱隔神經(jīng)源性腫瘤的患者，經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，無1例并發(fā)癥發(fā)生，均康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理配合體會報道如下。

1臨床資料

本組病例共18例，男10例，女8例，年齡45～66歲，平均55歲。患者由于胸背疼痛、咳嗽氣喘以及四肢麻木而就診。術(shù)前患者均完善各項檢查，包括胸部X片、胸部CT、MRI、血氣分析、纖維支氣管鏡以及肺功能，胸部CT提示縱隔占位，腫瘤傾入椎間孔，MRI檢查示椎管旁類圓形陰影，密度均勻，腫瘤形狀呈啞鈴狀，考慮神經(jīng)源性腫瘤。手術(shù)由胸外科聯(lián)合神經(jīng)外科醫(yī)生施行，患者在全麻下脊柱縱行小切口行椎管腫瘤切除，然后用微創(chuàng)手術(shù)方式在電視胸腔鏡下行縱隔部位腫瘤切除術(shù)，術(shù)畢背部、胸腔各放置引流管1根。手術(shù)過程順利，手術(shù)時間180～200 min, 術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，各項指標(biāo)正常，術(shù)畢平安返回病房。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員精心的照顧，患者均恢復(fù)良好，康復(fù)出院。術(shù)后隨訪1年，未見脊柱畸形和功能障礙。

2術(shù)前準(zhǔn)備

2.1　患者的術(shù)前訪視

術(shù)前日下午，手術(shù)室護(hù)士至病房探視患者，了解患者病情和手術(shù)準(zhǔn)備情況。由于腫瘤的特性，患者常擔(dān)心手術(shù)能否成功且恐懼術(shù)后疼痛。針對患者的種種疑慮，耐心解答患者提出的問題，及時疏導(dǎo)，介紹類似手術(shù)成功的病例，促進(jìn)交流，以身說法，解除患者的恐懼不安。同時為患者講解手術(shù)的必要性、安全性，并講解微創(chuàng)手術(shù)的特點、高倍顯微鏡的優(yōu)勢，增強患者接受手術(shù)的信心[4]。注重對患者術(shù)前的心理護(hù)理，良好的心理狀態(tài)有利于減輕焦慮，減少術(shù)中麻醉劑的用量，減少術(shù)后對止痛劑的需求，利于血壓、脈搏穩(wěn)定，可減少并發(fā)癥[5]。

2.2　器械物品的準(zhǔn)備

準(zhǔn)備胸腔鏡系統(tǒng)1套，包括顯示器、冷光源、攝像系統(tǒng)和工作站、電子顯微鏡、胸腔鏡常規(guī)器械、傳統(tǒng)開胸器械、腦外科器械及顯微器械等。備齊手術(shù)常用的電刀、吸引器、超聲刀等，準(zhǔn)備手術(shù)需要的體位架和體位墊。

2.3　特殊耗材的準(zhǔn)備

準(zhǔn)備各種特殊縫線、骨蠟、吸收性明膠海綿、速即紗、鈦夾、超聲刀手柄及連接線、雙極電凝鑷、各種型號的引流管、胸腔鏡及顯微鏡保護(hù)套、沖洗球、無菌燈罩及溫水等。備好急救藥品和止血藥。

3手術(shù)配合

3.1　巡回護(hù)士配合

3.1.1患者的管理：將患者安排在寬敞的百級手術(shù)間，在入室前開啟空調(diào)凈化系統(tǒng)，將手術(shù)間的溫度調(diào)至22～24 ℃, 濕度調(diào)至50%～60%。巡回護(hù)士向患者自我介紹，同時介紹周圍的環(huán)境、設(shè)備的用途，以消除患者的恐懼。建立靜脈通路，選擇粗直的靜脈穿刺，以便血壓變化時最快調(diào)控輸液速度，協(xié)助麻醉師做好動脈穿刺置管及氣管插管，動作準(zhǔn)確有序。

3.1.2合理放置儀器：由于手術(shù)所用的儀器設(shè)備較多，合理放置可提高效率。腔鏡儀器置于患者頭部，電視屏幕面對主刀醫(yī)生及助手，將各種腳控開關(guān)放于主刀醫(yī)生腳下，顯微鏡放于手術(shù)床左右側(cè)，方便醫(yī)生操作。正確連接胸腔鏡的各種線路管道，根據(jù)手術(shù)調(diào)節(jié)好機(jī)器參數(shù)。正確選擇參數(shù)，根據(jù)不同電刀的類型，掛上廠家提供的不同組織部位的安全參數(shù)，使用時保證各參數(shù)在安全范圍內(nèi)[6]。調(diào)節(jié)好顯微鏡的焦距，使儀器設(shè)備處于功能備用狀態(tài)，確保術(shù)中順利使用。

3.1.3妥善安置體位：全麻插管后安置手術(shù)體位?；颊呦冗M(jìn)行椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)，用3L輸液貼和小紗布覆蓋眼睛，預(yù)防結(jié)膜損傷。將雙上肢緊貼于體側(cè)，緩緩將患者轉(zhuǎn)為俯臥位。注意動作協(xié)調(diào)，始終保持患者的頭、頸、胸椎在同一水平上旋轉(zhuǎn)，不能太猛太快，同時應(yīng)防止氣管內(nèi)導(dǎo)管的脫出[7]?；颊叩念^部置于腦外科頭架上，用凝膠保護(hù)貼粘貼在面頰兩側(cè)，防止面部壓傷。在胸部、會陰部、雙膝蓋下分別墊以軟枕，腳趾懸空，腹部空虛。調(diào)整體位至側(cè)位時，需要多人合作，協(xié)助患者取健側(cè)折刀臥位或前傾30°健側(cè)臥位[8]。在腋窩下墊一腋墊，身體兩側(cè)分別用骨盆架固定，并用方形墊保護(hù)。頭部放置頭圈，防止耳郭受壓。髖部和膝部用約束帶固定牢靠，各關(guān)節(jié)處于功能位置，防止受壓。每次體位安置后，檢查患者的皮膚是否與金屬部分接觸，粘貼好電刀的鋅板，防止電流灼傷。擺放體位時注意妥善處理好患者的各種管路，體位擺好后穩(wěn)妥固定各種管路[9]。

3.1.4加強術(shù)中巡視：縱隔內(nèi)神經(jīng)、血管、氣管等密集，臨床表現(xiàn)多樣，縱隔解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)難度大，腫瘤與周圍組織易形成粘連，分離時易出現(xiàn)大出血和廣泛滲血[10]。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的生命體征、出血量、尿量變化，監(jiān)測動脈測壓數(shù)值，及時調(diào)整輸液、輸血的速度，維持各項指標(biāo)平穩(wěn)。觀察患者的血氧飽和度，保持氣道通暢，如有異常，及時匯報醫(yī)生。儀器開關(guān)遵循開啟時先開總開關(guān)，再開分開關(guān)，后調(diào)節(jié)大??；關(guān)閉時先還原到初始狀態(tài)，再關(guān)分開關(guān)，最后關(guān)總開關(guān)的原則[11]。保證臺下吸引器和電凝正常工作狀況，備好開胸器械，隨時準(zhǔn)備情況變化時中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。

3.2　器械護(hù)士配合

3.2.1器械擺放到位：術(shù)前器械護(hù)士應(yīng)充分準(zhǔn)備，了解手術(shù)步驟和各種器械物品的名稱、用途，充足預(yù)備。整理器械時，將手術(shù)所用物品擺放有序，術(shù)中配合時才能一目了然、忙而不亂。檢查器械上的螺絲螺帽是否完好，確保器械完好備用。與巡回護(hù)士共同清點臺上的所有物品，并詳細(xì)記錄。脊柱手術(shù)術(shù)畢將臺上、下的敷料清除干凈，重新更換器械、敷料，消毒鋪單，重新點帳，手術(shù)清點單分為2張，詳細(xì)記錄所用物品，確保手術(shù)前后賬目一致，準(zhǔn)確無誤。

3.2.2手術(shù)配合緊密：器械護(hù)士時刻關(guān)注手術(shù)變化，準(zhǔn)確傳遞器械，在取腫瘤標(biāo)本時，隨時會出現(xiàn)大面積滲血和出血。保證臺上吸引器暢通，電刀電凝有效使用。止血棉花片狀放置開刀巾上備用，隨時取用。防止腔鏡鏡頭與器械之間碰撞破損，鏡面用碘附棉球輕輕擦拭，保持手術(shù)視野清晰。顯微器械和腔鏡器械精細(xì)嬌嫩，單獨放置，使用時要輕拿輕放。臨時不用的器械應(yīng)單獨穩(wěn)妥地放在器械臺內(nèi)避免碰撞，隨時注意冷光源導(dǎo)線，防止受壓、打折、彎曲[12]。

3.2.3正確使用超聲刀：超聲刀的原理是利用電流轉(zhuǎn)換超聲震動，進(jìn)行組織凝固和離斷，對周圍組織損傷小，廣泛應(yīng)用于腔鏡手術(shù)中。超聲刀使用時應(yīng)避免與金屬器械碰撞，以防損傷刀頭，手術(shù)間隙放置在墊有紗布的水碗中震蕩，既可降溫，又可去除刀頭上的焦痂。如果術(shù)中清理不干凈，會影響抓持力度、刀頭利鈍和作用時間，使超聲刀的切開速度慢，止血效果差[13]，系統(tǒng)靈敏度降低[14]。超聲刀使用完畢手柄卸下后，及時蓋上保護(hù)套，防止外露的內(nèi)芯折斷，延長超聲刀壽命，保證超聲刀的有效使用。

3.2.4保管送檢標(biāo)本：術(shù)中切除腫瘤時，器械護(hù)士用紗布及時接拿，妥善放置，保持標(biāo)本的集中濕潤，切勿隨意散落，術(shù)畢經(jīng)確認(rèn)后送病理檢驗。對不同部位的標(biāo)本，用標(biāo)本袋分別標(biāo)記，寫明患者的姓名、床號、住院號、標(biāo)本名稱，及時送檢，為患者的后續(xù)治療提供有力的依據(jù)。洗手護(hù)士不可自行處理或弄丟弄錯，不送檢的組織需經(jīng)手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)無保留價值后方可丟棄[15]。

3.2.5器械處理保養(yǎng)：術(shù)畢胸腔鏡器械、腦外科顯微器械送至腔鏡清洗間按流程清洗：初洗-酶洗-超聲洗-末洗。清洗干凈后用高壓氣槍沖干管腔，烘干機(jī)除去表面的水漬，關(guān)節(jié)處上油潤滑。胸腔鏡器械用塑封機(jī)分類塑封，再用等離子鍋消毒備用。腦外科顯微器械傳至供應(yīng)室高壓消毒。將腔鏡系統(tǒng)的主機(jī)推至儀器間擺放整齊。纖維光束及電源線等應(yīng)環(huán)繞放回專用器械柜中，專人保管，定期檢查，定期保養(yǎng),并做好登記工作[16]。

電視胸腔鏡對患者造成的損傷小、切口小、瘢痕小、全身炎癥反應(yīng)輕、最大限度保持了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[17]?；颊呤中g(shù)所用器械物品較多，應(yīng)充分準(zhǔn)備，充足供應(yīng)，避免術(shù)中頻繁外出而影響手術(shù)配合；手術(shù)所需儀器設(shè)備占據(jù)地方較大，放置在寬敞的百級房間，合理擺放，提高效率；安置體位時，保護(hù)患者的肢體和皮膚，防止副損傷，調(diào)整體位時緩慢輕柔，防止血壓波動過大；對手術(shù)所用的各種物品心中有數(shù)，及時記錄。該手術(shù)因其特殊性，對手術(shù)室護(hù)士的素質(zhì)也提出了更高的要求，不僅要對基礎(chǔ)理論、臨床知識、腔鏡專業(yè)知識熟悉，更要求護(hù)士熟悉解剖位置、手術(shù)步驟、器械的名稱、用途、維護(hù)及手術(shù)配合等，從而做到主動、準(zhǔn)確地配合手術(shù)，以縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)并發(fā)癥等。

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Nursing cooperation of 18 patients with mediastinal

neurogenic tumor resection

DAI Guangge

(OperationRoom,SubeiPeople’sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

ABSTRACT:ObjectiveTo study the nursing experience of the mediastinal neurogenic tumor resection. MethodsA total of 18 patients received dumbbell-shaped mediastinal neurogenic tumor resection through paravertebral incision by thoracoscope. ResultsChest pain and limb numbness disappeared in 18 patients, no postoperative complications were found and there was no recurrence in 1 year follow up. ConclusionMediastinal neurogenic tumors resection through paravertebral incision by thoracoscope is safe with little lesion, and coordination of the nurses during the operation is important.

KEYWORDS:mediastinal neoplasm; intraspinal tumor; nursing cooperation

收稿日期:2014-11-02

中圖分類號:R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)06-052-03

DOI:10.7619/jcmp.201506017