趙東升，張宏，宋桂婷( 深圳市眼科醫(yī)院，廣東深圳58040; 深圳市人民醫(yī)院龍華分院)

斜視矯正術(shù)中應(yīng)用氯胺酮、瑞芬太尼麻醉患者眼心反射發(fā)生情況比較

趙東升1，張宏2，宋桂婷1
( 1深圳市眼科醫(yī)院，廣東深圳518040; 2深圳市人民醫(yī)院龍華分院)

摘要:目的比較斜視矯正術(shù)中使用氯胺酮、瑞芬太尼麻醉患者眼心反射發(fā)生情況。方法選擇60例青少年斜視患者，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為K組和R組各30例。兩組均行斜視矯正術(shù)，于術(shù)前行結(jié)膜下利多卡因局部阻滯，輔以鹽酸丙美卡因表面麻醉。K組采用氯胺酮2 mg/kg靜脈滴注誘導(dǎo)，術(shù)中采用微量泵持續(xù)靜脈泵注0.2%氯胺酮2～3 mg/( kg·h)和1%丙泊酚10 mg/( kg·h) ; R組靶控輸注瑞芬太尼維持其血藥濃度1.8～2.4 ng/mL，咪達唑侖0.02 mg/kg、格拉司瓊0.06 mg/kg靜脈滴注。記錄兩組呼吸抑制、體動反應(yīng)情況，比較兩組術(shù)中眼心反射發(fā)生率。結(jié)果麻醉過程中，K組發(fā)生呼吸抑制2例( 6.67%)、體動反應(yīng)4例( 13.33%)，R組發(fā)生呼吸抑制9例( 30.00%)、體動反應(yīng)0例;兩組呼吸抑制、體動反應(yīng)發(fā)生率比較，P均＜0.05。K組共發(fā)生眼心反射6例( 20.00%)，其中Ⅰ級5例、Ⅱ級1例; R組共發(fā)生眼心反射14例( 46.67%)，其中Ⅰ級7例、Ⅱ級4例、Ⅲ級3例;兩組眼心反射發(fā)生率及發(fā)生程度比較，P均＜0.05。結(jié)論斜視矯正術(shù)中采用瑞芬太尼麻醉者眼心反射發(fā)生率高于使用氯胺酮麻醉者。

關(guān)鍵詞:斜視手術(shù);麻醉;瑞芬太尼;氯胺酮;眼心反射

斜視手術(shù)中因牽拉眼外肌肉的操作步驟較多常易發(fā)生眼心反射［1］，可導(dǎo)致心動過緩、心律失常、心跳驟停等不良反應(yīng)［2］。合適的麻醉方法的選擇，可降低術(shù)中眼心反射發(fā)生概率。臨床常用的麻醉藥物有氯胺酮和瑞芬太尼。2013年12月～2014年5月，我們分別采用氯胺酮和瑞芬太尼麻醉行斜視矯正手術(shù)30例，現(xiàn)比較二者對患者眼心反射發(fā)生情況的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇擇期行斜視矯正術(shù)的青少年斜視患者共60例，其中男33例、女27例，年齡10～14歲，ASAⅠ～Ⅱ級，均發(fā)育良好。排除存在藥物過敏史和特殊疾病史者，排除存在全身系統(tǒng)疾病或既往接受過眼部手術(shù)史者。60例患者依照隨機數(shù)字表法隨機分為R組和K組各30例，兩組基本資料具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會批準，均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法兩組均于手術(shù)開始前行結(jié)膜下利多卡因局部阻滯，輔以鹽酸丙美卡因表麻。K組以氯胺酮2 mg/kg靜脈滴注行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中采用微量泵持續(xù)靜脈泵注0.2%氯胺酮2～3 mg/( kg·h)和1%丙泊酚10 mg/( kg·h)維持麻醉。R組用靶控輸注射泵靶控輸注瑞芬太尼，使血藥濃度1.8～2.4 ng/mL，術(shù)中根據(jù)患者對手術(shù)刺激的反應(yīng)程度調(diào)整注藥速度，使患者能夠耐受手術(shù)刺激，但不影響呼吸保持淺睡眠狀態(tài)(嗜睡)即可，保證術(shù)中可隨時喚醒患者觀察眼位。術(shù)中密切觀察患者的心電圖、血氧飽和度、心率等生命體變化，若患者出現(xiàn)血氧飽和度下降時減淺麻醉，必要時面罩輔助通氣;若出現(xiàn)心率下降到50 次/min則靜注阿托品0.01 mg/kg;若出現(xiàn)肢動則加深麻醉深度。

1.3觀察指標記錄兩組術(shù)中呼吸抑制(呼吸頻率＜8次/min或血氧飽和度＜93%)、體動反應(yīng)(肢體活動影響手術(shù)操作)、眼心反射等的發(fā)生情況，判斷眼心反射發(fā)生程度。眼心反射程度分級:Ⅰ級為心率減慢次數(shù)超過基礎(chǔ)心率的10%以上;Ⅱ級為心率減慢次數(shù)超過基礎(chǔ)心率的20%;Ⅲ級為心率減慢次數(shù)超過基礎(chǔ)心率的30%［3］。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率比較，組間比較采用χ2檢驗;分級資料比較采用確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

K組發(fā)生呼吸抑制2例( 6.67%)，體動反應(yīng)4 例( 13.33%) ; R組發(fā)生呼吸抑制9例( 30.00%)，體動反應(yīng)0例。兩組呼吸抑制和體動反應(yīng)發(fā)生率比較，P均＜0.05。K組共發(fā)生眼心反射6例( 20.00%)，其中Ⅰ級5例、Ⅱ級1例; R組共發(fā)生眼心反射14例( 46.67%)，其中Ⅰ級7例、Ⅱ級4例、Ⅲ級3例; R組眼心反射發(fā)生率及發(fā)生程度高于K組，P均＜0.05。兩組均無使用阿托品治療患者。

3　討論

瑞芬太尼為中超強效、超短時的阿片類藥物，具有起效迅速、作用時間短、無蓄積作用、恢復(fù)迅速、麻醉深度容易掌握的優(yōu)勢［3，4］。本研究中，R組未出現(xiàn)體動而影響手術(shù)的情況，與氯胺酮麻醉相比優(yōu)勢明顯，可見瑞芬太尼在斜視矯正術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛效果可靠。同時，R組眼心反射發(fā)生率達46.67%，有3 例( 10.00%)為眼心反射Ⅲ級，與K組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其原因可能是氯胺酮具有循環(huán)興奮作用，引起血壓升高、心率增快等［5］;然而，瑞芬太尼具有抑制循環(huán)的效果，可進一步降低了心率［6，7］。R組麻醉深度控制較合適，雖眼心反射發(fā)生率較高，但未出現(xiàn)嚴重到使用阿托品治療者。因此，瑞芬太尼麻醉時應(yīng)根據(jù)患者的個體差異調(diào)整給藥的速度。使用靶控輸注可以更精確地為患者給藥，維持患者的最佳麻醉深度，可有效地降低不良反應(yīng)的發(fā)生［8，9］，為避免嚴重的眼心反射出現(xiàn)，應(yīng)備好阿托品等做好預(yù)防和拮抗［6，10，11］。另外，瑞芬太尼還有呼吸抑制作用［12］。本研究R組呼吸抑制發(fā)生率高于K組，提示應(yīng)用瑞芬太尼麻醉時更要注意通氣管理。

綜上所述，在斜視手術(shù)中使用瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉可較好地抑制牽拉疼痛，并方便觀察調(diào)整眼位，但是由于其對循環(huán)抑制作用明顯，與氯胺酮麻醉相比更易發(fā)生眼心反射，因此臨床使用時推薦靶控輸注的方法精確用藥，并加強監(jiān)測和注意通氣管理，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

參考文獻:

［1］Sandra M，Mouhamad J，Jean CG，et al.Ugi reaction for the synthesis of 4-aminopiperidine-4-carboxylic acid derivatives.Application to the synthesis of carfentanil and remifentanil［J］.Tetrah Lett，2010，51( 22) : 2983-2985.

［2］郭文俊，薛慶生，于布為，等.氯胺酮對瑞芬太尼誘發(fā)切口痛大鼠痛覺敏化的干預(yù)效應(yīng)［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28( 12) : 1213-1215.

［3］孫一洲，楊凱博，鐘一凡，等.成人水平斜視手術(shù)中局部麻醉監(jiān)護指標變化的研究［J］.國際眼科雜志，2012，12( 12) : 2438-2440.

［4］Lv J，Li Y，Jin H，et al.Solid-phase extraction combined with UHPLC-MS/MS method for determination of remifentanil in human whole blood［J］.Analytical Letters，2012，45( 9/12) : 1133-1142.

［5］元元，王晶瑤，苑方，等.瑞芬太尼痛覺過敏大鼠糖原合成酶激酶-3β表達水平的變化［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92( 7) : 435-439.

［6］Kortelainen J，Vyrynen E，Seppnen T，et al.Depth of anesthesia during multidrug infusion: separating the effects of propofol and remifentanil using the spectral features of EEG［J］.IEEE Transacti Biom Engin，2011，58( 5) : 1216-1223.

［7］陳恭達，夏瑞，盧鵑，等.BIS監(jiān)測下不同濃度七氟烷吸入對斜視手術(shù)眼心反射的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31( 23) : 3113-3115.

［8］冀晉杰，牛江濤，祁富軍，等.七氟烷復(fù)合瑞芬太尼在小兒斜視矯正手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2011，39( 1) : 147-148.

［9］李銳，袁慧敏，左星，等.瑞芬太尼聯(lián)合咪唑安定在少年斜視局麻手術(shù)中的應(yīng)用［J］.國際眼科雜志，2012，12( 3) : 582.

［10］Kim HS，Kim SY，Kwak YL，et al.Hyperglycemia attenuates myocardial preconditioning of remifentanil［J］.J Surg Res，2012，174 ( 2) : 231-237.

［11］Schnabe A，Hahn N，Broscheit J，et al.Remifentanil for labour analgesia: A meta-analysis of randomised controlled trials［J］.Eur J Anaesthesiol，2012，29( 4) : 177-185.

［12］閆琦，馮藝.等效鎮(zhèn)痛劑量瑞芬太尼、舒芬太尼和芬太尼的鎮(zhèn)靜效應(yīng)和不良反應(yīng)的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32( 7) : 853-856.

收稿日期:( 2015-01-12)

通信作者:張宏

基金項目:廣東省深圳市科技計劃項目( 201203107)。

文章編號:1002-266X( 2015)30-0061-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R726.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.30.026