王妍，劉寧，唐健，顧勤(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京210008)

血清降鈣素原對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷價(jià)值

王妍，劉寧，唐健，顧勤
(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京210008)

摘要:目的觀察血清降鈣素原(PCT)水平變化，探討其對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的診斷價(jià)值。方法選擇預(yù)計(jì)機(jī)械通氣＞3 d、無(wú)臨床感染征象的機(jī)械通氣患者60例，其中VAP患者26例(觀察組)，非VAP患者34例(對(duì)照組)。檢測(cè)兩組行機(jī)械通氣1 d(T1)、3 d(T2)、5 d(T3)、7 d(T4)時(shí)的血清PCT，VAP診斷當(dāng)日兩組均采用貝克曼免疫投射比濁法、SYSMEX全自動(dòng)流式血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、血白細(xì)胞(WBC)，并行臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)。結(jié)果觀察組行機(jī)械通氣3、5、7 d時(shí)的血清PCT水平均高于1 d及對(duì)照組，P均＜0.01。觀察組血清PCT及CPIS均高于對(duì)照組，P均＜0.01;兩組血清CRP、WBC比較，P均＞0.05。觀察組血清PCT、CRP、WBC和CPIS的ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.872、0.562、0.529、0.839，血清PCT為最佳診斷指標(biāo)，最佳截?cái)嘀禐?.76 μg/L;此截?cái)嘀翟\斷VAP的敏感性和特異性分別為90.9%、72.7%。結(jié)論VAP患者血清PCT水平進(jìn)行性升高，PCT＞0.76 μg/L提示VAP的發(fā)生。

關(guān)鍵詞:呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;降鈣素原;臨床肺部感染評(píng)分

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)在院內(nèi)獲得性感染疾病中居于第2位［1］，且病死率較高［2，3］，因此早期診斷并采取積極治療尤其重要。目前VAP的診斷主要是依據(jù)臨床指標(biāo)，存在一定主觀性。研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重細(xì)菌感染患者血清降鈣素原(PCT)顯著升高，85%的VAP早期感染為細(xì)菌引起的，推測(cè)血清PCT可用于VAP的早期診斷。因此，我們觀察了VAP患者血清PCT動(dòng)態(tài)變化，以探討其對(duì)VAP的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2010年6月～2012年6月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的機(jī)械通氣患者60例，均預(yù)計(jì)機(jī)械通氣＞3 d且無(wú)臨床感染征象，排除甲狀腺癌、小細(xì)胞肺癌及伴有激素分泌的良性腫瘤者。其中，男38例、女22例，年齡(58±19)歲，APACHEⅡ評(píng)分(17.3±7.7)分。參照VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］將其分為VAP患者26例(觀察組)，非VAP患者34例(對(duì)照組)。兩組性別、年齡及APACHEⅡ評(píng)分均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2方法

1.2.1檢測(cè)方法采用Micropoint分析儀檢測(cè)兩組行機(jī)械通氣1 d(T1)、3 d(T2)、5 d(T3)、7 d(T4)

的血清PCT。VAP診斷當(dāng)日兩組均采用貝克曼免疫投射比濁法、SYSMEX全自動(dòng)流式血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、血白細(xì)胞(WBC)，并進(jìn)行臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以珋x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);繪制ROC曲線(xiàn)，計(jì)算曲線(xiàn)下面積(AUC)，選擇最佳診斷指標(biāo)，并計(jì)算最佳截?cái)嘀怠⒚舾行约疤禺愋缘?。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組各時(shí)點(diǎn)血清PCT變化見(jiàn)表1。

表1　兩組各時(shí)點(diǎn)血清PCT變化(μg/L，±s)

注:與觀察組同時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.01;與同組T1時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.01。

組別n　血清PCT T1　T2　T3　T4觀察組26 0.15±0.05 0.97±0.66#1.27±0.69#0.98±0.41#對(duì)照組34 0.13±0.04 0.15±0.05*0.13±0.05*0.14±0.05*

2.2兩組血PCT、CRP、WBC及CPIS比較見(jiàn)表2。

表2　兩組血PCT、CRP、WBC及CPIS比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.01。

組別　n　PCT(μg/L)　CRP(U/L) WBC(×109/L) CPIS(分)觀察組26 0.92±0.62*95.30±70.00 12.60±5.60 4.90±0.70*對(duì)照組34 0.13±0.04　85.80±58.60 11.70±4.90 2.50±0.90

2.3診斷價(jià)值分析結(jié)果觀察組各血PCT、CRP、WBC和CPIS的AUC分別為0.872(95% CI: 0.726 ～1.000)、0.562(95% CI: 0.314～0.810)、0.529(95% CI: 0.267～0.791)、0.839(95% CI: 0.672～1.000)。血清PCT為最佳診斷指標(biāo)，最佳截?cái)嘀禐?.76 μg/L;其診斷VAP的敏感性和特異性分別為90.9%、72.7%。

3　討論

目前，VAP的診斷主要是根據(jù)患者的癥狀、體征等進(jìn)行臨床綜合判斷，缺乏一定的特異性及客觀性，臨床上常與肺外源性急性呼吸窘迫綜合征、肺部間質(zhì)性疾病等難以區(qū)分。因此，有必要尋找具有較高特異性和靈敏性的指標(biāo)來(lái)更早、更準(zhǔn)確地診斷VAP。PCT是降鈣素?zé)o激素活性的前肽物質(zhì)，是由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白［5］。研究表明，細(xì)菌性敗血癥患者血清PCT水平均顯著升高，部分真菌性敗血癥患者血清PCT輕度升高［6］，病毒性感染并不升高。對(duì)一些臨床表現(xiàn)隱匿的感染如急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，PCT診斷的靈敏性和特異性甚至高于心臟超聲檢查［7］;合并免疫抑制或中性粒細(xì)胞減少的患者發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，PCT同樣表現(xiàn)升高［8，9］。不僅如此，PCT在機(jī)體內(nèi)反應(yīng)迅速，導(dǎo)管相關(guān)性感染患者血清PCT的升高甚至早于發(fā)熱等臨床癥狀［10］。因此，血清PCT升高對(duì)于早期細(xì)菌性感染有良好的診斷意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組行機(jī)械通氣3、5、7 d的血清PCT均顯著高于1 d及對(duì)照組。觀察組診斷當(dāng)日血清PCT及CPIS均顯著高于同期對(duì)照組，而兩組血CRP、WBC則無(wú)明顯差異。表明VAP患者血清PCT水平升高，且PCT比CRP、WBC更早出現(xiàn)變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT的變化對(duì)早期診斷VAP有重要意義。Jiao等［11］研究發(fā)現(xiàn)，血清PCT可作為心臟術(shù)后患者繼發(fā)VAP的診斷指標(biāo)。與本研究結(jié)果一致。

Luyt等［12］以0.5 μg/L為截?cái)嘀?，發(fā)現(xiàn)PCT診斷VAP的敏感性和特異性分別為54%和39%，認(rèn)為PCT不適合診斷VAP。然而究其原因發(fā)現(xiàn)，其入選對(duì)象未排除已經(jīng)合并感染者。Michael等［13］以1 ng/mL為截?cái)嘀?，發(fā)現(xiàn)PCT診斷VAP的敏感性和特異性分別為100%、75%。Ramirez等［14］排除已感染患者，以2.99 ng/mL為截?cái)嘀?，發(fā)現(xiàn)PCT診斷VAP的敏感性和特異性分別達(dá)78%和97%。本研究中，觀察組血清PCT的ROC曲線(xiàn)下面積最大，最佳截?cái)嘀禐?.76 μg/L，其診斷VAP的敏感性和特異性分別為90.9%、72.7%，證實(shí)了血清PCT有助于VAP的診斷。

綜上所述，VAP患者血清PCT水平進(jìn)行性升高，PCT＞0.76 μg/L提示VAP的發(fā)生，為VAP提供了更客觀、快捷的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)。但是，ICU患者常常合并肺外源性的感染，推測(cè)血清PCT聯(lián)合肺泡灌洗液的局灶性化學(xué)指標(biāo)檢測(cè)可更好地提高VAP診斷的特異性，還有待于進(jìn)一步深入的研究。

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(收稿日期:2014-12-05)

基金項(xiàng)目:江蘇省南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展課題項(xiàng)目(QYK10153)。

文章編號(hào):1002-266X(2015) 20-0042-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類(lèi)號(hào):R563.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.015