杜容嬌，許永悅，王英東(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽(yáng)110001)

單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后間斷關(guān)閉引流效果觀察

杜容嬌，許永悅，王英東
(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽(yáng)110001)

摘要:目的觀察單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后間斷關(guān)閉引流的效果。方法將33例接受單側(cè)初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分為A組17例、B組16例，分別于術(shù)后行間斷引流和持續(xù)引流。比較兩組術(shù)后總引流量，異體輸血率，術(shù)后第1、3天最高體溫，手術(shù)前后血紅蛋白，下肢深靜脈血栓發(fā)生率及感染情況。結(jié)果A組總引流量為(349.88±74.45) mL，B組為(479.88±105.46) mL，P＜0.05;兩組其他觀察指標(biāo)比較，P均＞0.05。結(jié)論間斷夾閉引流能夠明顯減少單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的顯性失血。

關(guān)鍵詞:全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);引流術(shù);間斷夾閉引流

目前，人工全髖關(guān)節(jié)置換(THA)已經(jīng)成為治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病最常用的術(shù)式［1］。由于THA術(shù)中大面積截骨和組織切除等，必然導(dǎo)致術(shù)后引流失血量較為明顯［2］。傷口引流是骨科手術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，傳統(tǒng)的常規(guī)持續(xù)引流方式由于使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力持續(xù)降低，可能增加術(shù)后失血［3］。2012年1月～2014年6月，我們觀察了單側(cè)THA術(shù)后間斷夾閉引流的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科接受單側(cè)初次THA手術(shù)的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者33例。本研究患者均知情同意，并取得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù);②全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)或有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史;③術(shù)前存在明確的貧血或凝血功能障礙;④術(shù)前長(zhǎng)期應(yīng)用華法林、阿司匹林等抗凝劑;⑤術(shù)后未放置引流或引流管意外脫出。將患者按術(shù)后引流方式不同分為兩組: A組17例，男3例、女14例，年齡47～73(58.71±8.55)歲; B組16例，男4例、女12例，年齡49～75(60.94±8.15)歲。兩組年齡、性別分布、病種構(gòu)成、術(shù)前血紅蛋白值及手術(shù)時(shí)間具有可比性(P均＞0.05)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法兩組THA手術(shù)均由同一組高年資醫(yī)生完成，均常規(guī)應(yīng)用止血帶。全身麻醉下，患者側(cè)臥位。采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，T形切開關(guān)節(jié)囊，于小轉(zhuǎn)子上方1.0～1.5 cm處截骨并取出股骨頭;切除髖臼邊緣盂唇，顯露并清理髖臼?；颊呔捎蒙镄突蚬撬嘈图娱L(zhǎng)型股骨柄假體及股骨頭，于手術(shù)切口近端放置引流管。B組留置的引流管接無(wú)負(fù)壓的無(wú)菌引流袋，保持持續(xù)開放狀態(tài)，直至引流量＜50 mL/d拔除。A組留置的引流管同樣接無(wú)負(fù)壓的無(wú)菌引流袋，當(dāng)引流量＞150 mL/h，夾閉引流管2 h后開放，如此反復(fù)，直至引流量＜50 mL/d拔除。術(shù)后將患肢固定于外展中立位，均常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后24 h應(yīng)用低分子肝素鈣(4 100 U/d) 5～7 d。術(shù)中均由麻醉醫(yī)生給予等配方的靜脈鎮(zhèn)痛泵治療。術(shù)后3 d內(nèi)患者于床上行股四頭肌和臀肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，術(shù)后3～7 d開始助行器輔助或拄拐部分負(fù)重行走。根據(jù)圍手術(shù)期輸血指南及患者合并癥、年齡等因素綜合評(píng)估，對(duì)術(shù)后第1天有進(jìn)展性貧血癥狀(如眩暈、頭昏眼花、胸悶等)、血紅蛋白＜80 g/L者輸注異體懸浮紅細(xì)胞。

1.2.2指標(biāo)觀察記錄總引流量，異體輸血率，術(shù)后第1、3天最高體溫，手術(shù)前后血紅蛋白值，下肢深靜脈血栓發(fā)生率及感染情況。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用珋x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組均順利完成THA手術(shù)，術(shù)后均無(wú)下肢深靜脈血栓及感染發(fā)生。A組輸異體血10例、B組12例，P＞0.05。兩組術(shù)后總引流量、血紅蛋白、術(shù)后最高體溫、比較見(jiàn)表1。

3　討論

表1　兩組術(shù)后總引流量、血紅蛋白及最高體溫比較(±s)

組別n　總引流量(mL)血紅蛋白(g/L)最高體溫(℃) 第1天　第3天A組17 349.88±74.45 82.65±5.20　37.39±0.37 37.21±0.20 B組　16 479.88±105.46 81.25±6.85　37.29±0.38 37.22±0.16 t 4.11?。?.66?。?.78　0.20 P 0.00　0.51　0.44　0.84

THA手術(shù)過(guò)程中及手術(shù)后會(huì)有明顯失血，一部分來(lái)自于顯性失血，另一部分則來(lái)自于殘存于關(guān)節(jié)腔和組織間隙中的隱性失血，通常用肢體腫脹程度衡量［4］。術(shù)后傷口引流則經(jīng)常被關(guān)節(jié)外科醫(yī)生用來(lái)預(yù)防THA手術(shù)后的血腫。然而，也有研究認(rèn)為術(shù)后傷口引流并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，可能增加術(shù)后異體輸血，因此為減少術(shù)后顯性失血而不必引流，而且術(shù)后不引流并不能對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后造成負(fù)面影響［5］。考慮到術(shù)后不引流可能造成的不利影響，如傷口滲血、血腫、疼痛及感染等，大多數(shù)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生主張?jiān)陉P(guān)節(jié)置換手術(shù)后留置引流管［6］。

有研究推薦應(yīng)用術(shù)后自體引流血回輸以減少異體輸血，但是由于未洗滌切口引流血中的非有效血液成分有引起脂肪栓塞、血栓形成、腎功能損害及菌血癥等風(fēng)險(xiǎn)，引流自體血回輸?shù)陌踩院陀行韵騺?lái)備受質(zhì)疑［7］。術(shù)后常規(guī)持續(xù)引流是目前較常用的一種引流方式，但是持續(xù)引流會(huì)使關(guān)節(jié)腔內(nèi)始終存在較低壓力;隨著止血帶開放、疼痛刺激及術(shù)后大量補(bǔ)液，血壓迅速回復(fù)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲血時(shí)間延長(zhǎng);加之術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用，引流量不斷增加，因此出血不斷增加。本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)持續(xù)引流者引流量要明顯多于間斷夾閉引流者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而異體輸血率則無(wú)明顯差異，可能與本研究的樣本量較小有關(guān)。

為了平衡術(shù)后顯性失血和有效引流的問(wèn)題，近年來(lái)間斷夾閉引流方式開始在臨床流行。間斷夾閉引流方式一方面可以通過(guò)夾閉引流管，維持關(guān)節(jié)腔內(nèi)一定的壓力，從而減少出血;另一方面可以通過(guò)開放引流管，從而引流出關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘余積血，減少關(guān)節(jié)腫脹及疼痛刺激和感染風(fēng)險(xiǎn)［8］。目前，關(guān)于具體的間斷夾閉引流方式尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，很多研究提出了不同的方案。有研究建議術(shù)后早期即夾閉引流管，延遲至術(shù)后數(shù)小時(shí)后再開放或間斷開放引流管。Prasad等［9］比較了兩種間斷夾閉引流方式對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響，一種采用術(shù)后即夾閉引流管至術(shù)后1 h后開放，直到48 h后撤掉引流管;另一種采用術(shù)后即夾閉引流管至2 h后開放10 min，然后再夾閉2 h;如此反復(fù)24 h，然后一直開放到術(shù)后48 h后撤掉引流管。結(jié)果表明，間斷夾閉2 h然后開放10 min的引流方式明顯減少了術(shù)后失血，且并未增加并發(fā)癥發(fā)生［10，11］。

本研究則發(fā)現(xiàn)，間斷夾閉引流較常規(guī)持續(xù)引流方式能夠明顯減少人工THA術(shù)后的顯性失血，而術(shù)后體溫、血紅蛋白及下肢深靜脈血栓、感染等情況與常規(guī)持續(xù)引流相比無(wú)明顯差異。因此，間斷夾閉引流較常規(guī)持續(xù)引流更具優(yōu)勢(shì)。但是，本研究尚存在一定的局限性，比如病例數(shù)較少，患者隨訪時(shí)間短，而對(duì)其他的間斷夾閉引流方式并未作比較分析，研究結(jié)果的全面性受到一定的限制。因此，今后將進(jìn)一步完善THA術(shù)后引流方式的研究，以期獲得更全面可靠的結(jié)論。

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(收稿日期:2014-08-21)

文章編號(hào):1002-266X(2015) 20-0056-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R684

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.022