郭晨旭 朱國福

(上海中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，上海，201203)

錢伯文治療腦瘤臨床思辨特點(diǎn)總結(jié)

郭晨旭 朱國福

(上海中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，上海，201203)

錢伯文是全國名老中醫(yī)，在中醫(yī)治療腫瘤領(lǐng)域有很高的聲譽(yù)，本文從錢老對腦瘤的中醫(yī)認(rèn)識，辨證分型和施治原則、臨床用藥等方面進(jìn)行了總結(jié)，并典型案例進(jìn)行了介紹，以期對錢老治療腦瘤的臨床思辨特點(diǎn)做系統(tǒng)的綜述。

@ 錢伯文；腦瘤；臨床思辨

錢伯文是上海中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，全國名老中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼，他在中醫(yī)臨床領(lǐng)域有70余年的臨床實(shí)踐，尤其是對于腫瘤的治療，錢老建樹頗豐，被譽(yù)為“癌癥克星”。他對于腫瘤的治療，主張從調(diào)理整體著手，充分發(fā)揮正氣的抗癌作用。善用攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪，而攻不傷正，補(bǔ)不礙邪。錢老常說：正確處理扶正與祛邪的辨證關(guān)系，是治療腫瘤取得成效的關(guān)鍵。錢老自60年代以來，對中醫(yī)藥治療腦瘤進(jìn)行了長期的臨床觀察與研究，取得了較好的臨床療效。現(xiàn)將錢老治療腦瘤診療方案介紹如下。

1 中醫(yī)對腦瘤的認(rèn)識

痰濕內(nèi)阻，氣血郁結(jié)是腦瘤的重要病機(jī)。中醫(yī)學(xué)沒有腦瘤這個(gè)名稱，其相關(guān)癥狀的描述散見于頭痛、頭風(fēng)、嘔吐、癱瘓等疾病之中。錢老指出：根據(jù)中醫(yī)文獻(xiàn)記載，結(jié)合現(xiàn)代臨床所見，痰濕內(nèi)阻、氣血郁結(jié)、頭顱外傷、肝腎虧損、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等與本病的發(fā)生、發(fā)展有一定的關(guān)系。頭痛久而不愈者，是因犯大寒，內(nèi)至骨髓所致。頭腦為諸陽之會(huì)，其位高而屬陽，以風(fēng)與邪和火氣最易引起頭部的病變。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，實(shí)際上腦與髓已包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)。這3大系統(tǒng)失調(diào)與腦瘤的發(fā)病有密切關(guān)系。

2 腦瘤的辨證施治原則

2.1 辨證與辨病有機(jī)結(jié)合 錢老在辨證論治腦瘤時(shí)非常強(qiáng)調(diào)“治病求本”“審證求因”，重視內(nèi)因的主導(dǎo)作用。錢老認(rèn)為，腫瘤是整體性疾病的局部表現(xiàn)，因此對腫瘤的治療既要看到腫瘤對機(jī)體損害的表現(xiàn)(證)，又要認(rèn)識到腫瘤形成的原因及其病理變化。誠如《傷寒論》所載:“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。而顱腦腫瘤是一種常見的腫瘤疾病，我們必須結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)方法，如CT、核磁共振、顱腦X線等現(xiàn)代檢查，對疾病明確診斷，這即是辨病。如患者呈現(xiàn)左側(cè)面部麻木，左眼不能閉攏，左口角流誕，左鼻唇溝變淺，伸舌左偏等癥狀。再根據(jù)患者伴有右側(cè)上下肢麻酸乏力和肢體功能進(jìn)行性減退等表現(xiàn)，以及氣腦造影、椎動(dòng)脈造影，即可大致診斷為腦干腫瘤。

總之，除辨證之外，一定還要結(jié)合辨病。辨病對診斷指標(biāo)和判斷預(yù)后有較為明顯的認(rèn)識，辨證能在疾病發(fā)生的不同階段抓住重點(diǎn)，采用針對性較強(qiáng)的治療措施，二者結(jié)合，既不致延誤病機(jī)，又能獲得及時(shí)的治療。

錢老認(rèn)為，辨病與辨證兩種方祛，各有所長，只有有機(jī)結(jié)合，才能充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的長處。從顱腦腫瘤的病因分析，它的發(fā)生可能由于外因的邪氣、邪毒，內(nèi)因的七情刺激、氣血運(yùn)行失常、正氣虛弱等，使機(jī)體陰陽失調(diào)、臟腑虛損、氣血功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體的病理變化。錢老臨證時(shí)，根據(jù)腦瘤患者的體質(zhì)、臨床癥狀、舌診、脈象，四診參合，審證求因，辨證歸納為痰濕內(nèi)阻、肝膽實(shí)熱、肝腎陰虛、氣血郁結(jié)等證型[1]，而采用化痰開郁、健脾燥濕，消腫軟堅(jiān)、清肝瀉火、滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀等治法，以攻瘤軟堅(jiān)、解毒、化痰開郁、補(bǔ)肝腎，常獲得比較良好的效果。

但每個(gè)病例各不相同，或?yàn)闅鉁觯驗(yàn)樘禎衲?，或?yàn)闊岫緝?nèi)壅，或?yàn)楦文I虛虧，而累及部位經(jīng)絡(luò)也各有所異，所以若不正確掌握便用辨證論治這個(gè)中醫(yī)傳統(tǒng)方法，則往往難以奏效。錢老既運(yùn)用辨證論治之法，又主張?jiān)诒孀C論治的基礎(chǔ)上，辨證與辨病有機(jī)結(jié)合，其效更佳。

2.2 扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施 中醫(yī)學(xué)在防治疾病，運(yùn)用治則治法的過程中，常常離不開扶正與祛邪兩大法則。因?yàn)榉稣苷{(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)在的積極因素，調(diào)整機(jī)體陰陽的不平衡，提高機(jī)體對病邪的抵抗力和自然修復(fù)力，從而戰(zhàn)勝疾病，使機(jī)體恢復(fù)健康。但在扶正的同時(shí)也不能忽視祛邪，因?yàn)殪钚澳芘懦虏∫蛩兀拐龤饣謴?fù)，疾病消除。故前人有“正足邪自去，邪去正自安”之說。

錢老指出：不論治療那種疾病，或研究其病因和治法，都必須堅(jiān)持“兩點(diǎn)論”，堅(jiān)持以內(nèi)、外因兩個(gè)方面去研究人體致病的原因和治療方法，反對只注重外因，片面強(qiáng)調(diào)“祛邪”，不注重內(nèi)因，忽略“扶正”；或只注重內(nèi)因，片面強(qiáng)調(diào)“扶正”而忽略“祛邪”的傾向。《醫(yī)宗必讀·積聚篇》曰:“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”?！锻庾C醫(yī)編》亦謂：“正氣虛則成巖”。錢老依古人之訓(xùn)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腦瘤是本虛標(biāo)實(shí)之病，它的發(fā)生與正氣虛弱有著極其密切的關(guān)系。因此，能正確地運(yùn)用扶正與祛邪兩者對立統(tǒng)一的辨證關(guān)系，是錢老治療顱腦腫瘤取得成效的關(guān)鍵，對腦瘤的治療有重要的指導(dǎo)意義。

在確定扶正與祛邪的主次問題上，錢老常根據(jù)患者體質(zhì)的強(qiáng)弱，病程的長短以及病員的具體情況而定，重不把它們凝固化，雙方的孰輕孰重，全賴對癥情的標(biāo)本虛實(shí)的權(quán)衡，因人因時(shí)而異。正所謂：“運(yùn)用之妙，存乎一心?！?/p>

2.3 重視組方，提高療效 眾所周知，藥物組方配伍得當(dāng)與否，與療效的好壞有著密切的關(guān)系。顱腦腫瘤是一個(gè)比較復(fù)雜的疾病，它呈現(xiàn)的病因錯(cuò)綜復(fù)雜，有肝腎虧損，痰火郁結(jié)，痰濕內(nèi)阻，瘀血凝滯，痰瘀互結(jié)，本虛標(biāo)實(shí)等不同。其療效高低除受患病時(shí)間長短、患者體質(zhì)、精神等因素影響外，還與中醫(yī)理法方藥運(yùn)用是否得當(dāng)密切相關(guān)[2]。錢老在長期臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，將多種藥物互相配伍組方，對比較復(fù)雜的病證給予全面照顧，既保證用藥安全，又能收到更好的療效。他指出，藥物的配伍和方劑的組成并不是單味藥簡單相加，而是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，根據(jù)病情需要和藥物的性能，有選擇有目的地將多種藥物物配伍在一起，從而揚(yáng)長避短，以提高原有的藥效，所謂“藥有個(gè)性之特長，方有合群之妙用”[2]。

中藥的組方配伍，一定要在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用中藥的基本理論，如寒熱并用，和其陰陽，苦辛并進(jìn)，順其升降，補(bǔ)瀉同施，調(diào)其虛實(shí)。這些在組方立法上必須予以高度重視[3]?；谏鲜?，錢老在顱腦腫瘤的治療上非常注重利用各藥的特點(diǎn)，巧妙配伍。這也是他的組方能取得較好臨床療效的關(guān)鍵因素之一。

3 錢老對腦瘤的辨證分型及常用方藥

錢老在上述辨證論治原則指導(dǎo)下，將腦瘤大致分為五型加以施治，略述如下。

1)痰濕內(nèi)阻型：癥見頭痛頭暈，肢體麻木，半身不遂，舌強(qiáng)嘔吐，語言蹇澀，視物模糊，痰多胸悶，苔膩或薄膩，脈細(xì)弦或弦滑。治以燥濕化痰，消腫軟堅(jiān)為法。方選溫膽湯、導(dǎo)痰湯、指迷茯苓丸等。藥用半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、竹茹、枳實(shí)、膽南星、風(fēng)化硝、枳殼等加減。

2)肝膽實(shí)熱型：癥見頭痛劇烈，面紅目赤，口苦咽干，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦。治以清肝瀉火為法。方選龍膽瀉肝湯。藥用龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、生地黃、車前子、澤瀉、木通、甘草、當(dāng)歸等加減。

3)肝腎陰虛型：癥見頭暈頭昏，兩目干澀，煩躁易怒，舌紅苔少，脈細(xì)而弦。治以滋補(bǔ)肝腎為法。方選杞菊地黃丸、一貫煎等。藥用枸杞子、菊花、熟地黃、淮山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地黃、川楝子等加減。

4)氣血郁結(jié)型：癥見頭痛頭脹，面色晦暗，口干氣短，視物模糊，口唇發(fā)紺，舌質(zhì)紫暗，邊有瘀斑，脈細(xì)澀。治以活血化瘀為法。方選血府逐瘀湯、補(bǔ)陽還五湯等。藥用生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝、當(dāng)歸尾、黃芪、地龍等加減。

5)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型：癥見抽搐震顫，語言蹇澀，半身不遂，肢體麻木，視物模糊，舌體歪斜，舌薄質(zhì)紅，脈弦或細(xì)數(shù)。治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)為法。方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、羚羊鉤藤湯、天麻鉤藤飲等。藥用懷牛膝、龍骨、生白芍、天冬、麥芽、代赭石、牡蠣、玄參、川楝子、茵陳蒿、甘草、龜甲、羚羊角、桑葉、川貝母、鮮生地黃、鉤藤、菊花、鮮竹茹、茯神、天麻、生石決明、桑寄生、杜仲、梔子、黃芩、益母草、夜交藤等加減。

4 典型案例介紹

某，女，20個(gè)月。2001年10月13日初診。

患者診斷為右枕葉腦未分化肉瘤,于2001年9月4日在上海市兒科醫(yī)院行手術(shù)切除術(shù)。術(shù)后尋求中醫(yī)治療，故來門診就醫(yī)。初診癥見：患者惡心嘔吐，以早晨為甚，反復(fù)發(fā)作，頭脹痛，視物模糊，痰多，舌淡苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷為：頭痛病/痰濕凝滯證(腦瘤)。此為痰濁上擾，蒙蔽清竅所致。治宜化痰軟堅(jiān)，除濕開竅，方擬指迷茯苓丸、導(dǎo)痰湯、滌痰湯加減。處方：半夏10 g，陳皮6 g，茯苓20 g，象貝母10 g，海蛤殼10 g，莪術(shù)10 g，三棱10 g，蜈蚣2條，川芎8 g，煅牡蠣20 g，制南星10 g。水煎服，1劑/d。另配中成藥六味地黃丸。

復(fù)診：服藥14劑，惡心嘔吐減輕減少，頭痛已止。效不更方，前方繼服14劑，病情基本穩(wěn)定。此后，以前法加減，配合六味地黃丸治療。隨訪至2008年3月，病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。

按：本案屬于中醫(yī)學(xué)頭痛病的范疇，據(jù)患者惡心嘔吐，頭脹痛，視物模糊，辨證為頭痛病/痰濕內(nèi)阻證(腦瘤)。此為痰濁上擾，清竅受蒙所致。治宜化痰祛濕，軟堅(jiān)，抗癌。方以指迷茯苓丸、導(dǎo)痰湯、滌痰湯加減。方中陳皮、半夏、茯苓、南星化痰除濕，以治病本；象貝母、煅牡蠣等化痰軟堅(jiān)；三棱、莪術(shù)、蜈蚣消腫抗癌。諸藥合用，共奏化痰軟堅(jiān)，抗癌之功，而收較好療效。

顱腦腫瘤是占位性病變，其引起的局部癥狀是由于腫瘤的壓迫、浸潤和破壞作用所引起，由于病因與病機(jī)的不同，或同一種病在不同階段出現(xiàn)不同的病情性質(zhì)及證型。如顱腦腫瘤引起局灶性癥狀，大多提示腦組織直接受腫瘤影響的部位，因此具有較大的定位診斷價(jià)值，而病變晚期當(dāng)顱內(nèi)壓增高癥狀已經(jīng)出現(xiàn)，這時(shí)由于腦組織的移位，重要血管和神經(jīng)受牽拉和推移，因而所出現(xiàn)的癥狀就不再有定位診斷的價(jià)值，臨床上應(yīng)特別注意識別。這就要求我們對各種紛雜的癥狀作出準(zhǔn)確的判斷，進(jìn)一步分析、綜合、完成辨證的過程，也應(yīng)結(jié)合顱腦CT、MRI等檢查，予以辨證與辨病相結(jié)合的治療，還須根據(jù)錯(cuò)綜復(fù)雜的病理變化所導(dǎo)致的多種癥象，分清主次輕重、先后因果、真假同異，制定相應(yīng)治法。只有這樣，才能取得較好的療效。我們根據(jù)患者的自身情況、臨床癥狀，結(jié)合舌脈等表現(xiàn),進(jìn)行辨證論治。根據(jù)我們臨床觀察，經(jīng)中醫(yī)中藥治療后,絕大多數(shù)患者的臨床癥狀都有不同程度的好轉(zhuǎn)、減輕,病灶縮小甚至消失[1]。

[1]錢伯文.辨證論治213例顱腦腫瘤的療效觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志,1986,20(9)：3.

[2]錢伯文.立足傳統(tǒng)，重在創(chuàng)新[J].上海中醫(yī)藥雜志,2006,40(10)：3-5.

[3]錢伯文.方藥辨證觀[J].中成藥,1981,3(9)：13.

(2014-10-13收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Summary of the Features of Qian Bowen's Thoughts on Clinical Treatment of Brain Tumor

Guo Chenxu, Zhu Guofu

(SchoolofPharmcy,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China)

Qian Bowen is a distinguished veteran doctor of traditional Chinese medicine who enjoys a high prestige in treating brain tumor by traditional Chinese medicine. This article summarized Qian's understanding of brain tumor from the view of traditional Chinese medicine, differentiation of symptoms and clinical medication, and also introduced some typical cases. It was expected to make a systematic review on the features of Qian Bowen's thoughts on the clinical treatment of brain tumor.

@ Qian Bowen; Brain tumor; Thoughts on clinical treatment

國家中醫(yī)藥管理局錢伯文名師工作室項(xiàng)目(編號：A1-Z1401010504)；上海市博士點(diǎn)基金項(xiàng)目(編號：K130204)

郭晨旭(1984.12—),女，在讀博士，主治醫(yī)師，從事抗腫瘤中藥藥理藥效研究，E-mail:13632308419@163.com

朱國福(1964.11—)，男，博士，教授，從事中醫(yī)藥教學(xué)及抗腫瘤中藥研究工作，Tel:(021)51322209，E-mail:zhuguofutcm@163.com

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10.3969/j.issn.1673-7202.2015.10.025