王煒昌，楊 慶，劉雄業(yè)，王榮生，何立文，許育東，王偉雄

(信宜市人民醫(yī)院骨科，廣東 信宜 525300)

普通解剖接骨板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折57例

王煒昌，楊 慶，劉雄業(yè)，王榮生，何立文，許育東，王偉雄

(信宜市人民醫(yī)院骨科，廣東 信宜 525300)

目的 探討普通解剖接骨板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折的效果。方法 回顧性分析57例鎖骨中段骨折并采用普通解剖接骨板內(nèi)固定治療患者的臨床資料。結(jié)果 57例隨訪6～12(6.5±1.2)個月，骨折全部解剖復(fù)位并骨性愈合，未發(fā)生內(nèi)固定松動、切口感染、延遲愈合。美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)(ASES)評分：優(yōu)53例，良3例，可1例，優(yōu)良率為98.24%。結(jié)論 普通接骨板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折有助于患者早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，治療效果滿意。

鎖骨中段骨折； 普通解剖接骨板； 內(nèi)固定

鎖骨連接上肢和軀干骨，為“S”型，起到一定的支撐上肢的作用。鎖骨無明顯的髓腔結(jié)構(gòu)，髓內(nèi)固定在推進(jìn)時并不容易，需要有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行操作，而其“S”型結(jié)構(gòu)也適合鋼板固定，是臨床鎖骨骨折進(jìn)行內(nèi)固定主流方式[1]。鎖骨骨折中最常見的為鎖骨中段骨折，約占80%[2]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為鎖骨中段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定會出現(xiàn)很多并發(fā)癥，建議非手術(shù)治療，隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步和治療理念的更新，臨床常建議采用手術(shù)治療。本研究選取信宜市人民醫(yī)院骨科收治的57例鎖骨中段骨折患者，均行普通解剖接骨板內(nèi)固定術(shù)治療，將其療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年2月至2012年12月本院收治57例鎖骨中段骨折患者，均采用普通解剖接骨板內(nèi)固定治療。其中男32例，女25例，年齡15～76(45.32±5.40)歲。均為閉合性新鮮骨折，右側(cè)鎖骨中段骨折31例，左側(cè)鎖骨中段骨折26例。受傷時間2.5～72.0(14.0±5.7)h。受傷原因：側(cè)方摔倒傷24例，交通傷21例，運(yùn)動傷2例,高處墜落傷3例，直接暴力打擊傷7例。均無明顯手術(shù)禁忌證，手術(shù)時間為傷后1～6(2.0±1.3)d。骨折類型：橫斷型骨折14例，短斜型骨折17例，粉碎型骨折26例，均未合并血管、神經(jīng)損傷。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或氣管插管全身麻醉，麻醉起效后，骨折側(cè)肩部用棉墊墊高約5 cm，常規(guī)手術(shù)區(qū)域碘酊、乙醇消毒，鋪無菌手術(shù)單，無菌塑料貼膜粘貼術(shù)區(qū)皮膚，接電刀吸引器，沿鎖骨中段骨折部位取橫行切口，切口長度為5～10 cm，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，顯露骨折斷端，避免剝離過多骨膜，足夠放入鋼板即可；小刮勺刮除骨折斷端血凝塊及嵌入的軟組織，查找骨折碎片，用帶針頭注射器抽取生理鹽水沖洗骨折斷端。持骨鉗夾住兩側(cè)骨折端，向兩側(cè)牽引，將有移位的骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，若有較大的骨折碎片，則用拉力螺釘或者可吸收絲線進(jìn)行捆扎固定。使用6～9孔接骨板，將接骨板選取合適位置放于鎖骨上面，電鉆使用套筒進(jìn)行鉆孔，鉆孔時用骨膜剝離器放于鎖骨下面，避免鉆頭鉆入胸腔及損傷鎖骨動靜脈，鉆孔后將螺釘釘入接骨板至對側(cè)皮質(zhì)，骨折端兩側(cè)分別鉆入3～4枚螺釘。若骨折斷端缺損較大，可適量植骨。對有活動性出血點(diǎn)進(jìn)行止血，生理鹽水、碘伏依次循環(huán)沖洗傷口，查視無活動性出血后依次縫合皮下筋膜、皮下脂肪層、皮膚切口。縫合皮膚之前撕去塑料貼膜，避免破損貼膜殘留于切口內(nèi)。乙醇再次擦拭切口周圍，無菌敷料覆蓋包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后密切觀察患側(cè)上肢血運(yùn)及感覺運(yùn)動功能，常規(guī)24 h內(nèi)預(yù)防應(yīng)用抗生素避免術(shù)后切口感染，定期進(jìn)行切口換藥，用吊帶將上臂懸吊7～14 d。平時可適當(dāng)活動上肢，并進(jìn)行肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉以及手腕部正常范圍活動鍛煉。骨折一般于術(shù)后2～3個月愈合，骨折愈合前避免上肢舉過頭，定期拍攝肩關(guān)節(jié)正位X線片觀察骨折愈合情況。

1.4 療效評價

采用美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)(ASES)[3]進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評分。包括疼痛(50%)和生活功能(50%)兩部分，滿分100分。優(yōu)90～100分，良80～89分，可70～79分，差<70分。

2 結(jié)果

57例患者手術(shù)切口拆線為術(shù)后10～12(11.0±0.5)d，手術(shù)切口均為Ⅰ類切口，甲級愈合。隨訪時間6～12(6.5±1.2)個月，骨折全部解剖復(fù)位并骨性愈合。ASES評分：優(yōu)53例，良3例，可1例，優(yōu)良率為98.24%。復(fù)查X線片示骨折愈合時間為3～6(3.2±1.1)個月。

3 討論

隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，鎖定接骨板、解剖接骨板、記憶合金環(huán)抱器、彈性髓內(nèi)釘?shù)仍谂R床上的應(yīng)用越來越普及，可以有效避免克氏針與重建接骨板所產(chǎn)生的問題。解剖接骨板一方面可以動力加壓以保證固定效果，另一方面又較符合鎖骨解剖形狀[4]。鎖定接骨板可以較少地剝離骨膜等軟組織，利于骨折愈合，對于骨質(zhì)疏松患者有一定優(yōu)勢，但價格昂貴。重建接骨板現(xiàn)已少用因其難以與鎖骨解剖形狀匹配，可能導(dǎo)致骨不愈合。記憶合金環(huán)抱器的優(yōu)點(diǎn)有材料輕、生物相容性好、有效對抗剪切力、操作簡便等，非常適用于鎖骨中段粉碎性骨折；其缺點(diǎn)是操作時需要暴露骨折端并充分剝離，嚴(yán)重影響骨折部位血運(yùn)。目前，鎖骨骨折臨床多采取解剖接骨板進(jìn)行治療。

鎖骨骨折主要因直接暴力和間接暴力造成，本組病例提示間接暴力較多，共24例，占42.1%(24/57)。常見致傷為側(cè)方摔倒，因外側(cè)肩部著地，力量傳到鎖骨，導(dǎo)致骨折。鎖骨中段骨折有橫型、斜型、粉碎型，其中橫型和短斜型較多。粉碎型骨折的骨折片若向下移位，可能會損傷鎖骨下靜脈和神經(jīng)，向上則可能造成開放性骨折。近年來鎖骨中段骨折多采用手術(shù)治療，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的手法復(fù)位配合橫“8”字繃帶或者鎖骨帶固定給患者帶來極大的痛苦和生活上的不便，且治療時間長，容易導(dǎo)致皮膚擦損、壓迫神經(jīng)、血管以及骨折畸形愈合[5]。鎖骨骨折明確的手術(shù)指征有：1)合并神經(jīng)、血管損傷；2)開放性鎖骨骨折；3)鎖骨外端Ⅱ型骨折；4)浮動肩；5)鎖骨粉碎性骨折，骨折塊間夾有軟組織；6)多發(fā)損傷，肢體需要早期開始功能鍛煉時；7)不愿接受畸形愈合的外形，而愿冒骨折不愈合的風(fēng)險；8)并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)血管病變，不能夠長期忍受非手術(shù)制動[6]。

手術(shù)治療可以使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，本研究中所有骨折均解剖復(fù)位并骨性愈合。對患者治療結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后拆線平均(11.0±0.5)d，ASES評分優(yōu)良率高達(dá)98.24%，充分說明普通解剖接骨板是治療鎖骨中段骨折的理想固定方式，有助于患者肩關(guān)節(jié)和上肢功能的早期恢復(fù)。但在臨床應(yīng)用中，普通解剖接骨板仍存在一些問題。本研究中1例患者手術(shù)應(yīng)用的接骨板不符合鎖骨的解剖形狀及生物力學(xué)原理，接骨板及過長螺釘較大的占位效應(yīng)，螺釘未打入對側(cè)皮質(zhì)導(dǎo)致固定不牢固，骨膜剝離的范圍比較大導(dǎo)致骨不愈合，治療后療效可。所以，在手術(shù)操作時應(yīng)盡量避開接骨板自身的不足，避免發(fā)生并發(fā)癥，例如打螺釘時盡量打入對側(cè)皮質(zhì)，但同時不能穿出對側(cè)過多，避免損傷重要血管神經(jīng)；剝離骨膜時應(yīng)盡量少剝離，防止骨折延遲愈合；盡量解剖復(fù)位并剝離骨折斷端血腫及軟組織，使接骨板與鎖骨盡量帖服，鞏固內(nèi)固定效果；若骨折斷端下方有骨質(zhì)缺損，需植骨以防止骨折處折頂或向上成角造成接骨板斷裂；接骨板需足夠長度，骨折兩端需分別固定3枚或3枚以上螺釘，并且需固定雙側(cè)皮質(zhì)，這樣才能有效地對抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力和彎曲應(yīng)力，達(dá)到堅強(qiáng)內(nèi)固定的目的。

綜上所述，只要合理應(yīng)用普通接骨板，最大限度地發(fā)揮其優(yōu)勢，避免其不足，可使普通接骨板治療鎖骨中段骨折取得理想的效果。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

2014-07-16

R683.41

A

1009-8194(2015)01-0045-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.01.020