178例成人斯蒂爾病的臨床觀察與護理對策

朱晨霞, 徐蓉

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科, 江蘇 蘇州, 215006)

關(guān)鍵詞:成人斯蒂爾病; 護理

成人斯蒂爾病(AOSD)曾名為“變應(yīng)性亞敗血癥”，是一種病因及發(fā)病機制不明，以長期間歇性發(fā)熱、反復(fù)發(fā)作性皮疹、關(guān)節(jié)疼痛及淋巴結(jié)腫大為特點的全身性綜合征[1]。該病起病急驟，臨床表現(xiàn)多樣化，但缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床誤診率較高[2]，借助仔細(xì)的臨床觀察及個體化護理對完善其診治過程具有重要意義。2007年1月—2013年12月本科共收治成人斯蒂爾病患者178例，現(xiàn)將其臨床觀察特點及護理要點總結(jié)如下。

1臨床資料

本組178例AOSD患者的臨床診斷參照Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)[3]，男34例，女144例，年齡16～72歲，平均年齡(36.4±14.1)歲，住院3～60 d，平均(22.3±10.6) d, 其中33例(18.5%)患者為多次入院者, 2～5次不等。病程中合并肝功能異常者53例(29.8%), 肺部感染者7例(3.9%), 泌尿系統(tǒng)感染者4例(2.2%), 糖尿病者4例(2.2%), 出現(xiàn)譫妄、神志不清2例，關(guān)節(jié)畸形1例，椎體壓縮性骨折1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。臨床表現(xiàn)：起病發(fā)熱者178例(100%), 伴隨皮疹者154例(86.5%), 關(guān)節(jié)疼痛者133例(74.7%), 咽痛者42例(23.6%)，肌痛者17例(9.5%); 體檢明確腋窩或縱隔淋巴結(jié)腫大者26例(14.6%), 合并脾大12例(6.7%)。實驗室檢查：132例(74.2%)患者WBC>10 000×109/L, 其中36例(20.2%)WBC>20 000×109/L; 65例患者行骨髓穿刺檢查，涂片提示感染者38例(58.5%)，骨髓培養(yǎng)陽性者1例；血清鐵蛋白升高>1650者135例(75.8%); 所有患者高熱時血培養(yǎng)皆陰性，血沉不同程度升高。所有患者住院期間主要以激素(甲強龍、潑尼松)或輔以免疫抑制劑(MTX、CTX)治療，根據(jù)病情需要使用抗生素或行護肝治療，好轉(zhuǎn)出院后繼續(xù)口服激素治療，療程3～6個月不等。通過門診或定期電話隨訪，145例(81.5%)患者癥狀得到控制或緩解，33例(18.5%)復(fù)發(fā)再次入院，誘因主要為自動停藥、未按醫(yī)囑減藥。本組患者中并發(fā)單純皰疹5例，疥瘡1例，昏迷1例，軟組織感染1例。

2護理

2.1　心理疏導(dǎo)

成人斯蒂爾病為變態(tài)反應(yīng)性疾病，好發(fā)于16～35歲的青壯年[4], 大多數(shù)平素體健。病程中反復(fù)高熱、皮疹、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，不僅嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)工作，同時也影響外在形象、社交活動，加之對疾病本身認(rèn)識不足，患者難免會產(chǎn)生恐懼、焦慮、疑慮等不良情緒。而對于多次入院的患者，病情的反復(fù)、長期藥物副作用，也使之極易產(chǎn)生消極、悲觀的情緒。心理疏導(dǎo)應(yīng)著重科普宣教，通過護士一對一的交談、新老病患間的交流來減少患者的顧慮，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心；同時可積極動員患者家屬及身邊的朋友從身心上多關(guān)心、愛護患者，共同營造良好的情緒環(huán)境，防止極端事件的發(fā)生。

2.2　病情觀察

2.2.1高熱護理：長期間歇性高熱為成人斯蒂爾病的主要表現(xiàn)，弛張熱居多，少數(shù)可呈稽留熱或不規(guī)則熱[5]。一般午后體溫升高，次日早晨或上午降至正常，體溫波動可達(dá)2 ℃以上。高熱時可伴畏寒或寒戰(zhàn)，咽痛、四肢關(guān)節(jié)酸痛，乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。高熱期間除常規(guī)監(jiān)測體溫、觀察生命體征變化外，應(yīng)及時、正確留取各種體液標(biāo)本，以便完善檢查、協(xié)助診斷。鑒于抗生素治療不佳，高熱患者應(yīng)先予以冰袋、冰帽、冷濕敷等物理降溫，慎用退熱劑，以免退熱藥物導(dǎo)致患者出汗過多而虛脫。對于熱退大量出汗者，囑多飲水，避免大量出汗導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂，同時及時更換衣褲、床單，避免風(fēng)寒繼發(fā)呼吸道感染。而對于老年人還要注意高熱期間神志、精神的觀察，防止?jié)撛谛哪X血管病的誘發(fā)。

2.2.2皮膚護理：成人斯蒂爾病高熱時往往伴隨大小不一、形狀不定的淡紅色斑丘疹、麻疹樣、猩紅熱樣或多形紅斑等皮疹，大多數(shù)為一過性，分布規(guī)律，熱退時消失，可不留痕跡，對本病具有診斷意義[6]。出疹時，應(yīng)協(xié)助患者勤擦洗、勤更換衣服、床單，保證患者皮膚清潔、干爽，建議穿寬松、柔軟的棉質(zhì)內(nèi)衣，以減少皮膚刺激。同時，勤剪指甲，避免搔抓、搓擦皮膚，避免在皮疹處進行穿刺，以防皮膚潰破、繼發(fā)感染。由于本病以年輕女性居多，對此類患者，尤其要告誡避免涂擦刺激性化妝品，以免加重皮疹、影響疾病觀察。對瘙癢特別明顯者，可予擦涂爐甘石洗劑、口服抗過敏藥物以減輕癥狀。

2.2.3疼痛護理：超過64%的成人斯蒂爾病患者有關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛[7]，部分還伴有咽痛、肌痛[8]。與痛風(fēng)不同，此病關(guān)節(jié)疼痛以大關(guān)節(jié)為主，呈游走性或固定性，膝關(guān)節(jié)最早累及，其他腕、肘、肩、踝、髖關(guān)節(jié)亦常受累，而關(guān)節(jié)疼痛的程度、發(fā)生及消退常與體溫升降有關(guān)。咽痛可為起病的最初表現(xiàn)，亦可伴隨整個病程，也與發(fā)熱相關(guān)，常表現(xiàn)為咽部充血，少數(shù)扁桃體腫大，熱退后咽痛多消失。關(guān)節(jié)疼痛明顯時，應(yīng)囑患者臥床休息，協(xié)助患者采取舒適體位，避免疼痛關(guān)節(jié)受壓，并注意關(guān)節(jié)的保暖，限制受累疼痛關(guān)節(jié)的活動，以緩解疼痛。部分疼痛不能耐受者，可按醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥止痛。在疼痛緩解后，應(yīng)鼓勵患者盡早下床活動，逐步進行肢體鍛煉，以防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，甚或深靜脈血栓的形成。咽痛者，鼓勵多飲水，為避免咽部真菌感染，應(yīng)每日檢查口腔黏膜情況，并協(xié)助患者做好口腔護理。

2.3　用藥觀察

本病目前尚缺乏特異性治療方法，治療原則以解除或緩解病情、防治并發(fā)癥及預(yù)防復(fù)發(fā)為主。單用非甾體類抗炎藥對大多數(shù)病例無效[9], 且胃腸道反應(yīng)重，患者不易耐受。糖皮質(zhì)激素是目前治療本病較為有效的藥物[10], 可迅速控制癥狀，但應(yīng)強調(diào)個體化治療，注意長期服藥可能出現(xiàn)的副作用，如消化道出血、低血鉀、糖尿病、肝損害、骨質(zhì)疏松等。 因此, 在護理上要嚴(yán)格掌握給藥劑量和時間，按時發(fā)藥，監(jiān)督服藥到口，并密切觀察療效、不良反應(yīng)。體溫正常2周后，糖皮質(zhì)激素可逐漸減量，對于反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)適當(dāng)延長療程，避免糖皮質(zhì)激素快速增減。此外，本病患者常有不同程度的肝酶異常[11]，用藥期間應(yīng)密切觀察意識、鞏膜、皮膚色澤改變及有無出血點，定期復(fù)查肝功能，以防藥物副作用進一步加重肝臟損害。對部分活動不便的老年患者，同時更應(yīng)鼓勵多飲水，協(xié)助翻身、拍背、排痰，以防諸如肺部、泌尿系統(tǒng)繼發(fā)感染。

3討論

成人斯蒂爾病屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，起病急，臨床表現(xiàn)多樣化，病程遷延、反復(fù)，但總體預(yù)后良好[12]。臨床護理診斷及對策應(yīng)基于其典型的臨床表現(xiàn)，在普遍性的基礎(chǔ)上結(jié)合個體存在的健康問題而實施積極有效的護理。激素治療效果確切，應(yīng)堅持遵醫(yī)囑用藥，才能有效預(yù)防復(fù)發(fā)；而用藥不規(guī)則、不堅持服藥，則復(fù)發(fā)率明顯增高[13]。因此，在整個治療期間做好健康教育及用藥指導(dǎo)顯得極為重要。出院時，責(zé)任護士應(yīng)再次向患者宣教本病知識，告知患者堅持服藥的重要性，且必須遵醫(yī)囑服藥3～6個月[14]，不能自行停藥或隨意減量，以防復(fù)發(fā)。同時，引導(dǎo)患者正確對待藥物引起的不良反應(yīng)，但若病情變化應(yīng)及時就診。

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收稿日期:2014-11-25

中圖分類號:R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)10-109-02

DOI:10.7619/jcmp.201510035