川崎病患兒發(fā)生靜脈血栓的相關(guān)危險(xiǎn)因素與護(hù)理

陳靜華

(江蘇省無錫市兒童醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 江蘇 無錫, 214023)

關(guān)鍵詞:川崎病; 血栓; 危險(xiǎn)因素; 護(hù)理

川崎病(KD)又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征(MCLS)，1967年Kim等[1]作首次報(bào)道，川崎病免疫系統(tǒng)的高度活化以及T細(xì)胞介導(dǎo)的異常免疫應(yīng)答和因子的級聯(lián)放大效應(yīng)導(dǎo)致血管損傷[2]。有研究[3]顯示,靜脈血栓的形成原因與血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢和血管內(nèi)膜損傷有關(guān)。近年來大量研究已證實(shí)，川崎病血管炎癥與血液高凝及血栓之間存在緊密聯(lián)系，一方面炎癥促進(jìn)高凝狀態(tài)，另一方面凝血過程中產(chǎn)生的活化因子反過來影響炎癥過程[4]，其中血小板活化起著主要作用[5]，因此對KD患兒發(fā)生血栓危險(xiǎn)的因素進(jìn)行分析和采取相應(yīng)護(hù)理對策非常必要。

1臨床資料

選取2013年2月—2014年6月本院收治的KD患兒75例，均符合川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6], 男45例，女30例，年齡4個(gè)月～6歲，其中1歲以內(nèi)占53.3%。住院75例患兒均有發(fā)熱；雙眼球結(jié)膜充血73例；口唇干裂、手足皮膚硬性腫脹72例；皮疹、淋巴結(jié)腫大69例；楊梅舌71例；有冠狀動脈擴(kuò)張(ACD)9例，本組KD患兒住院期間查血小板均有不同程度升高。經(jīng)合理實(shí)施各種預(yù)防措施后, 75例患兒全部治愈出院，無1例靜脈血栓發(fā)生；其中1例患兒頭皮靜脈置管第4天，出現(xiàn)拔管時(shí)粘連現(xiàn)象。

2血栓發(fā)生危險(xiǎn)因素分析

2.1　血液高凝狀態(tài)

2.1.1血小板升高：本組KD患兒在病程的2～3周均有不等程度的血小板增高，有研究報(bào)道KD患兒的骨髓中部分血小板形態(tài)不同于正常血小板，膜糖蛋白分子增高，膜增厚，胞內(nèi)顆粒增多，提示川崎病除血小板數(shù)量的增加外，還有血小板結(jié)構(gòu)和功能改變。即使在恢復(fù)期，KD患兒的血小板活化程度仍然高，血小板的聚集性仍增強(qiáng)[7]。同時(shí)KD患兒體內(nèi)一系列炎癥反應(yīng)激活了凝血系統(tǒng)，血小板數(shù)量增多、凝血功能增強(qiáng)[8]，形成炎癥—凝血網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損和活化導(dǎo)致廣泛血管炎，嚴(yán)重時(shí)形成冠狀動脈狹窄及栓塞等并發(fā)癥。

2.1.2血管內(nèi)皮功能異常：川崎病急性期及合并冠狀動脈異常患兒的恢復(fù)期均存在血管內(nèi)皮功能異常，并會長期存在[9]，當(dāng)KD患兒血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，會促進(jìn)血小板的活化，激活的血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的磷脂酶A2作用于細(xì)胞膜的磷脂，引起血小板活化因子大量合成與釋放。血小板活化因子進(jìn)一步促進(jìn)血小板聚集、釋放，形成正反饋機(jī)制，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)和血栓形成傾向。

2.2　靜脈壁損傷

2.2.1機(jī)械性靜脈壁損傷：反復(fù)穿刺可造成靜脈壁損傷。KD患兒在發(fā)病后第1周，手掌及足底出現(xiàn)紅斑，手足彌漫腫脹，皮膚?？嚲o較硬，壓之無凹陷。指間關(guān)節(jié)紅腫，呈硬性水腫，皮膚光亮，起病2周左右，手指或指尖甲床皮膚交界處出現(xiàn)特征性膜狀脫皮，脫皮可擴(kuò)展到整個(gè)手掌或足底，呈“手套”或“襪套”樣。加上高熱使患兒血管擴(kuò)張，血管壁通透性增加，穿刺時(shí)易刺破血管，靜脈置管困難，故由于反復(fù)穿刺造成靜脈壁損傷。

2.2.2藥物性靜脈壁損傷：在給予患者刺激性藥物時(shí)，患者的血管內(nèi)皮會因?yàn)闄C(jī)械性的破壞引起凝血系統(tǒng)的啟動，血小板不斷聚集和吸附，而纖維蛋白會沉淀積累形成血栓；與此同時(shí)，在不同的刺激性藥物共同作用下，可能誘發(fā)靜脈炎，靜脈炎癥也促使血液達(dá)到一個(gè)高凝狀態(tài)，容易附在血管壁上產(chǎn)生血栓，因此應(yīng)該避免如抗生素、高滲液體等刺激性藥物。

2.3　解剖特點(diǎn)

下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍[10]。下肢靜脈比上肢靜脈易發(fā)生血栓：下肢靜脈內(nèi)有靜脈瓣；靜脈有時(shí)甚至可出現(xiàn)短暫的停滯；靜脈壁薄易受壓，血流通過毛細(xì)血管到達(dá)靜脈后黏性有所增加；由于重力作用，下肢血流更緩慢。有研究[11]報(bào)道，靜脈血栓以左側(cè)下肢多見，為右側(cè)的2～3倍。

2.4　年齡

年齡越小，發(fā)生靜脈血栓的幾率越大。Higgerson等[12]通過對11個(gè)PICU的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，兒童靜脈血栓癥發(fā)生率高達(dá)0.74%, 主要集中在l歲以下的嬰幼兒。

3預(yù)防性護(hù)理對策

3.1　加強(qiáng)護(hù)理評估，做好個(gè)體化健康指導(dǎo)

護(hù)理人員應(yīng)對血栓的發(fā)生因素加以重視，評估每位患兒的全身情況和凝血情況，找出血栓形成的危險(xiǎn)因素，有針對性地做好患兒及家屬的健康教育。① 講解發(fā)生血栓的病因、危險(xiǎn)因素及后果，提高警惕性; ② 講解常見癥狀，告知家屬，患兒有異常癥狀等不適應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生; ③ 加強(qiáng)巡回，觀察肢體有無腫脹、靜脈炎等，并及時(shí)處理或作相應(yīng)檢查以排除靜脈血栓。

3.2　護(hù)理對策

3.2.1 病情觀察：急性期每周查血象1～2次，熱退后可每周復(fù)查1次，觀察血小板值的變化，指導(dǎo)用藥。血小板增多以第2周多見，第3周達(dá)高峰，血液呈高凝狀態(tài)，急性期血小板減少很少見，但可能是彌散性血管內(nèi)凝血的征象。血小板計(jì)數(shù)低是冠狀動脈瘤的高危因素，定期做好凝血象監(jiān)測、超聲心電圖檢查等，并做好異常值的登記匯報(bào)，及時(shí)配合處理。

3.2.2靜脈置管護(hù)理: ① 穿刺者應(yīng)保持穩(wěn)定的積極向上的健康心理狀態(tài)，無論血管穿刺多難、周圍壓力多大都必須保持冷靜，不要被患兒家屬的情緒感染，千萬不能操之過急，越急往往成功率越低，同時(shí)積極與家長進(jìn)行有效溝通，消除患兒的恐懼感，既有利于提高穿刺的成功率，又有助于減少醫(yī)患糾紛。加強(qiáng)靜脈血管解剖學(xué)知識的學(xué)習(xí)，提高穿刺成功率，爭取穿刺一次成功，避免反復(fù)穿刺造成血管內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致血栓形成; ② KD患兒穿刺時(shí)要避免下肢靜脈穿刺，尤其是左下肢及股靜脈穿刺。這是因?yàn)樽髠?cè)髂靜脈受到腹主動脈分叉和左側(cè)髂動脈及腹股溝韌帶的壓迫，這種機(jī)械壓迫不僅影響了左側(cè)下肢靜脈回流，而且對左側(cè)髂靜脈也是一種損傷，從而成為左下肢血栓發(fā)病率高的主要原因，盡量避免周圍靜脈注射對血管有刺激性的藥物，必要時(shí)應(yīng)稀釋后緩慢滴入，避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺，穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，應(yīng)立即重新建立靜脈通道。穿刺時(shí)盡量縮短扎止血帶的時(shí)間，減輕對局部和遠(yuǎn)端血管的損傷，防止各種微粒進(jìn)入靜脈通道。另外，穿刺時(shí)應(yīng)選擇較粗的血管，避免頭皮毛細(xì)靜脈; ③ 對于一些不充盈的血管，穿刺難度較大且宜穿刺失敗時(shí)，可采取沿血管走行推送外套管等補(bǔ)救辦法，但應(yīng)注意送管要及時(shí)，動作要輕、穩(wěn)、快，并防止外套管彎曲折斷和損害血管; ④ 每次輸液完畢用BD Posifiush封管液壓脈沖式正壓封管，避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成; ⑤ 靜脈留置針的應(yīng)用中應(yīng)遵行注意事項(xiàng)，使用套管針進(jìn)行輸液時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。留置套管針時(shí)，每日檢查穿刺部位皮膚，注意觀察局部有無紅腫、觸痛等現(xiàn)象，注意沿靜脈走向有無靜脈炎的發(fā)生，穿刺肢體有無腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀; ⑥ 川崎病患兒套管針在血管內(nèi)留置時(shí)間一般以3 d為宜，太長可導(dǎo)致套管針機(jī)械損傷血管壁而形成血栓等不良反應(yīng)。

3.2.3遵醫(yī)囑應(yīng)用靜脈內(nèi)丙種球蛋白(IVIG)加阿司匹林口服治療：丙種球蛋白應(yīng)在發(fā)病后10 d內(nèi)給予，如有可能，應(yīng)盡量在7 d內(nèi)給予療效更好。川崎病患兒常需口服阿司匹林6～8周，早期口服可控制急性炎癥過程，減輕冠狀動脈病變，恢復(fù)期口服可起到抗血小板聚集作用，特別是川崎病患兒出現(xiàn)冠狀動脈瘤時(shí)瘤內(nèi)血液滯留，易形成血栓性栓塞，尤其當(dāng)冠狀動脈瘤迅速擴(kuò)大時(shí)，栓塞形成的風(fēng)險(xiǎn)更大，為防止冠狀動脈瘤內(nèi)血栓形成，需長期抗凝治療，因此應(yīng)使家長認(rèn)識到按醫(yī)囑服藥的重要性，不得隨意減量或停藥。

3.2.4密切觀察藥物副作用：單劑大劑量丙種球蛋白治療可能會增加血液黏稠度，具有增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，故需要輸液泵嚴(yán)格控制滴速，而且滴注過快易誘發(fā)心力衰竭，應(yīng)根據(jù)年齡選擇滴速，開始時(shí)滴速宜慢, 0.3 mL/min, 15 min后如無不良反應(yīng)可加快滴速，但最快不超過0.8 mL/min, 如出現(xiàn)心動過速、胸悶、出汗、惡心等癥狀，應(yīng)暫?；驕p慢滴速，待癥狀消失后再緩慢滴注，調(diào)整至患兒能耐受的速度；同時(shí)注意監(jiān)測凝血象或血液流變學(xué)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)。阿司匹林存在引起潰瘍的潛在危險(xiǎn)，對于伴有易患因素的川崎病患兒(合并冠狀動脈瘤、丙種球蛋白耐藥、不完全、再發(fā)及合并DIC)，特別是不完全川崎病伴有消化道癥狀者，宜選在飯后服用阿司匹林，必要時(shí)用制酸劑或胃黏膜保護(hù)劑。密切觀察患兒大便的色、量及性質(zhì)，定期查大便隱血試驗(yàn)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減少并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生。另外，肝功能不全者，宜減量并加用保肝藥或選擇其他抗凝藥。

3.2.5心理護(hù)理：在川崎病的治療中，大劑量丙種球蛋白靜脈滴注會引起患兒煩躁不適，所以醫(yī)務(wù)人員及家屬要密切觀察患兒的不適及反應(yīng)，隨時(shí)給予處理。同時(shí)對于患兒應(yīng)給予心理支持，用愛撫的目光、溫和的語調(diào)、體貼的動作主動親近患兒，善于從其表情、啼哭和言語中洞察其情緒變化。同時(shí)，轉(zhuǎn)移患兒對疾病及家屬態(tài)度的注意力，使其保持良好的心態(tài)，配合治療。在與患兒建立良好的醫(yī)患關(guān)系后，還需對家屬因川崎病起病急、病情重、患兒心血管受損及可能發(fā)生猝死等產(chǎn)生的不安、情緒緊張、恐懼、焦慮心理進(jìn)行處理，醫(yī)務(wù)人員需與其建立良好的溝通途徑，耐心細(xì)心地向其介紹與本病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，如治療及護(hù)理、預(yù)后、注意事項(xiàng)，以消除其緊張心理，積極配合醫(yī)師的治療方案。部分家屬可能因患兒使用丙種球蛋白等貴重藥品致使醫(yī)療費(fèi)用過高而引起焦慮，此時(shí)應(yīng)向家屬說明使用丙種球蛋白的重要性以及對患兒病情的影響，取得家屬的心理支持，并且盡力幫其取得其他經(jīng)濟(jì)支持。

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收稿日期:2014-12-22

中圖分類號:R 473.72

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)10-141-03

DOI:10.7619/jcmp.201510048