孫明娜，李紅梅，馬文杰

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，北京，100048)

急性壞死性胰腺炎(ANP)是起病急、病情兇險(xiǎn)復(fù)雜、并發(fā)癥和病死率高的外科急腹癥之一，是一種全身炎性反應(yīng)綜合征。經(jīng)皮腎鏡胰周壞死組織清除術(shù)是通過腹膜后入路、用微創(chuàng)方法清除患者胰周壞死組織的一種新型手術(shù)，由于不進(jìn)入腹腔，對(duì)腹部臟器干擾小，不會(huì)造成腹膜后積液和腹腔感染，可以較好地清除壞死組織［1－2］。該手術(shù)不僅可明顯降低腹膜局部和全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)對(duì)患者創(chuàng)傷小，具有住院時(shí)間縮短、疼痛減輕、術(shù)后恢復(fù)早等優(yōu)點(diǎn)［3］。本研究對(duì)本科2013年1月—2014年10月收治的15例經(jīng)皮腎鏡胰周壞死組織清除術(shù)治療急性壞死性胰腺炎患者的飲食護(hù)理過程進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果顯示經(jīng)重視腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的護(hù)理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理、對(duì)患者及家屬的飲食指導(dǎo)及患者的心理護(hù)理等護(hù)理后，取得了良好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共15例，其中男12例，女3例，年齡32～58歲。全組患者均由經(jīng)皮腎鏡胰周壞死組織清除術(shù)治療30例次，術(shù)后胰周放置腹腔引流管，并放置胃空腸營(yíng)養(yǎng)管，其他基礎(chǔ)治療包括應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)平衡、抑酸抑酶、對(duì)癥及保護(hù)各種臟器功能等治療。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的護(hù)理:多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)锳NP 是高代謝性疾病，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，有利于糾正物質(zhì)代謝紊亂［4］。全組患者術(shù)后第1 天給予糖鹽水500 mL 加溫后以30 滴/min 緩慢滴入，滴入一半后，患者如無腹脹、腹痛、惡心等不適，將速度調(diào)至60 滴/min，使腸道有一個(gè)適應(yīng)過程，第2 天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑500 mL，用營(yíng)養(yǎng)泵泵入，開始劑量為50～60 mL/h，如無不適逐漸遞增至患者可耐受速度即可。由于ANP 患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求多，還要指導(dǎo)家屬從日常的食物中補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如米湯、藕粉、果汁、蔬菜汁、雞蛋羹、各種湯類等，幫助患者制定一個(gè)食物時(shí)間表，指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可以使患者更均勻及時(shí)地?cái)z入食物。溫度以37～40 ℃為宜，濃度由低到高，劑量由少到多。營(yíng)養(yǎng)食堂的勻漿膳是專門為此類患者所配置，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值很高，流質(zhì)食物準(zhǔn)備好后，用注射器經(jīng)管道將食物注入，注入速度宜緩慢，少食多餐，一次不超過200 mL，4 h 進(jìn)食1 次。注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑不可加熱，加熱會(huì)使蛋白質(zhì)變性，破壞營(yíng)養(yǎng)物。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)要新鮮，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑開蓋后不超過24 h，準(zhǔn)備的食物不能隔夜，勻漿膳可隨時(shí)使用隨時(shí)訂購。有一些家屬會(huì)用研磨機(jī)打磨食物，但此法不科學(xué)，因?yàn)榇蚰ミ^程中，機(jī)器溫度過高會(huì)使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)遭到破壞。ANP 發(fā)生后，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，全身分解代謝加強(qiáng)，而合成代謝削弱，可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。因此，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于ANP 的恢復(fù)具有很重要的意義［5］。臨床實(shí)踐證明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可有效避免刺激胰腺外分泌，還可保護(hù)腸道黏膜屏障，避免黏膜功能紊亂和腸道細(xì)菌移位［6］。

1.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管是術(shù)后最佳的營(yíng)養(yǎng)通道，也是救命管道，因此保護(hù)好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管至關(guān)重要。妥善固定鼻飼管，防止滑脫移位、盤線扭曲［7］。計(jì)量好外露長(zhǎng)度，如有脫出可便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，了解脫出長(zhǎng)度是否影響使用。用黏性較好的膠布將營(yíng)養(yǎng)管固定于鼻翼兩側(cè)，注意張貼方法，由于在患者面部，故要注意美觀，1 周更換2次，如遇患者出汗出油較多，可隨時(shí)更換。用線繩加固，結(jié)系于腦側(cè)，注意不要太緊，以免緊壓皮膚帶來不適，繩可穿于2根透明塑料管(可為輸液管)內(nèi)，以防勒傷皮膚。告知患者活動(dòng)時(shí)需小心謹(jǐn)慎，以防營(yíng)養(yǎng)管不慎脫出。營(yíng)養(yǎng)注入前后要用20 mL溫水低壓沖洗管道，以防注入物質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間滯留管內(nèi)變硬發(fā)生堵管。

1.2.3 飲食指導(dǎo):患者腹痛、腹脹好轉(zhuǎn)，無高熱，肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)后，可以考慮經(jīng)口進(jìn)食［8］。一般先給予溫水，無不適可給予少量無脂、清淡流質(zhì)飲食，如米湯、各類清湯、藕粉等。1～2 d 后如無不適，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如面片湯、粥、軟面條等，食品均以清淡、無刺激性、易消化為原則，再慢慢過渡到正常飲食，控制高脂肪、高熱量飲食，不暴飲暴食，每天4～5 餐，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，同時(shí)使飲食滿足患者的口味，避免單調(diào)，以增進(jìn)患者進(jìn)食的欲望［9］。禁煙禁酒，多食用含維生素高的食物，如新鮮的水果蔬菜、牛奶、蛋、豆類食品等。傳統(tǒng)觀念中患者不能吃肉，不能吃油，而隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，在機(jī)體能夠承受的情況下，只要不出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心，可以食用少量肉類食物，也可少食一些植物油，但禁食動(dòng)物油。改為經(jīng)口進(jìn)食后患者易發(fā)生低血糖，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)注意患者的主訴，如有心慌、出虛汗、頭暈，給予口服糖塊或口服葡萄糖溶液，家屬可于床頭備用糖塊。在此期間還可以通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管給予注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充不夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。由于機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，患者可能出現(xiàn)高血糖，胰腺炎患者住院期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，給予皮下注射胰島素或給予低糖飲食。

1.2.4 心理護(hù)理:患者健康狀況改變后，各種因素都會(huì)成為應(yīng)激源而導(dǎo)致發(fā)生心理應(yīng)激［10］。ANP 患者病情嚴(yán)重、病程長(zhǎng)、發(fā)病迅速、費(fèi)用高，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)會(huì)有胃腸道反應(yīng)，患者多有急躁、悲觀情緒［11］。此外，術(shù)后各引流管的長(zhǎng)期置入會(huì)給患者帶來不適及形象受損，這些也會(huì)使患者感到沮喪、憂郁、不安、抵觸，并且對(duì)經(jīng)管進(jìn)食不理解、對(duì)飲食指導(dǎo)持有懷疑態(tài)度。針對(duì)這些不良因素，護(hù)理人員應(yīng)與患者及家屬加強(qiáng)溝通，耐心講解術(shù)后飲食護(hù)理的重要性及疾病發(fā)生發(fā)展的知識(shí)，重要的是要告訴患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食后有可能帶來的不適，以消除不適帶來的緊張心理，并舉一些成功案例來說明，多給予患者關(guān)心安慰與鼓勵(lì)，宣教時(shí)用Ipad 給患者講解，增強(qiáng)趣味性，使患者印象較為深刻。本組有2例患者曾想拔出胃腸營(yíng)養(yǎng)管，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、心理疏導(dǎo)后，均愿意配合治療。

2 結(jié)果

本組患者中有2例出現(xiàn)腹脹，經(jīng)指導(dǎo)加強(qiáng)活動(dòng)、調(diào)整泵入營(yíng)養(yǎng)液濃度及量后好轉(zhuǎn)。本組無1例發(fā)生堵管及管道脫出。本組患者中有3例出現(xiàn)低血糖癥狀，5例高血糖癥狀，給予調(diào)整后血糖平穩(wěn)。全組病例恢復(fù)較快，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較前減少，無并發(fā)癥發(fā)生，減輕了患者痛苦，縮短了治療療程，患者及家屬滿意率100%。

3 小 結(jié)

ANP 臨床表現(xiàn)為機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、消耗增大、病程較長(zhǎng)且需要長(zhǎng)期禁食，因此，有效的營(yíng)養(yǎng)治療是治療急性壞死性胰腺炎術(shù)后的重要組成部分［12］。合理的飲食有助于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體的抵抗力，減輕患病臟器的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)身體康復(fù)，因此飲食護(hù)理在疾病治療過程中起著至關(guān)重要的作用［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者加強(qiáng)飲食護(hù)理，能有效提高患者的生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況。早期對(duì)經(jīng)皮腎鏡胰周壞死組織清除術(shù)治療急性壞死性胰腺炎的患者做好飲食護(hù)理，并進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的飲食指導(dǎo)，可以使患者及家屬積極并有效地配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行治療，減少腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸入，盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。

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