毋云利

(陜西省榆林市第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，陜西 榆林，719000)

泌尿系統(tǒng)院內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，近些年的研究顯示泌尿系統(tǒng)感染在醫(yī)院獲得性感染中位居第2 位［1］，在神經(jīng)外科手術(shù)患者中僅次于手術(shù)部位、呼吸道感染位居并發(fā)癥第3 位［2］，此類感染一旦發(fā)生，不僅增加患者的醫(yī)療成本及住院時間，還給患者的術(shù)后康復(fù)帶來不利影響。因此，泌尿系統(tǒng)院內(nèi)感染是醫(yī)院感控的重要內(nèi)容，但既往研究主要集中在總體感染的相關(guān)因素及綜合醫(yī)院各科室方面，對于單獨的神經(jīng)外科泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生的相關(guān)因素則研究較少，鑒于神經(jīng)外科手術(shù)的特殊性，對于了解神經(jīng)外科手術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的相關(guān)危險因素進(jìn)而在早期采取針對性的干預(yù)措施就顯得十分必要。本研究通過回顧性分析72例神經(jīng)外科患者術(shù)后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的臨床資料，探討泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生的可能相關(guān)危險因素，并針對各危險因素探討臨床護理策略，旨在為臨床防治感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年7月—2014年7月于本院接受神經(jīng)外科手術(shù)并在術(shù)后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染的患者72例(感染組)，年齡28～76歲，平均(52.4±11.4)歲，男46例、女26例，其中顱腦外傷37例、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤14例、腦血管疾病18例、其他3例。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前合并有感染的患者，如腦膜炎、腦膿腫、泌尿系感染、呼吸道感染等。按照1∶ 2的比例選取同期接受開顱手術(shù)的144例未感染患者作為對照(非感染組)，年齡年齡26～78歲，平均(50.3±9.7)歲，男83例，女61例。2組患者年齡、性別構(gòu)成比方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

1.2 研究方法及內(nèi)容

本研究為回顧性分析，收集2組患者的一般臨床資料如年齡、性別、術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、腎臟疾病等)、手術(shù)病因、術(shù)前是否合并高尿酸血癥病史、術(shù)前血糖水平、手術(shù)時間、術(shù)后血鈣水平、術(shù)后人血白蛋白及術(shù)后血紅蛋白水平、是否有管路置入(深靜脈置管抑或留置導(dǎo)尿管等)、圍術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用及術(shù)后抗菌藥物使用情況、住院時間、患者相關(guān)病原微生物學(xué)結(jié)果等;泌尿系統(tǒng)感染的診斷按照2011年衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

利用SPSSl7.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，定量數(shù)據(jù)資料以()表示，采用成組t 檢驗處理;定性數(shù)據(jù)資料以構(gòu)成比或者率進(jìn)行表示，數(shù)據(jù)處理先采用卡方檢驗;神經(jīng)外科手術(shù)感染相關(guān)因素分析采用Logistic 回歸進(jìn)行分析，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的單因素分析

感染組72例患者中，年齡≥60歲者28例、＜60歲者44例，男46例、女26例，術(shù)前GCS 評分＜8 分者41例、≥8 分者31例，有基礎(chǔ)疾病者23例，神經(jīng)外科手術(shù)病因分別為神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤14例、顱腦損傷37例、腦血管疾病18例、其他3例，術(shù)后人血白蛋白＜40 g/L 者28例、≥40 g/L 者44例，術(shù)后血紅蛋白＜110 g/L 者33例、≥110 g/L 者39例，術(shù)前血鈣水平＜2.15 mmol/L 者19例、≥2.15 mmol/L者53例，術(shù)前高血糖者40例，術(shù)前高尿酸血癥病史者9例，手術(shù)持續(xù)時間≥4 h者26例、＜4 h 者46例，管路置入者51例，使用糖皮質(zhì)激素者13例，術(shù)后抗菌藥物使用≥7 d 者25例、＜7 d 者47例，住院時間＜14 d 者8例、15～30 者40例、31～60 d 者18例、＞61 d 者6例。非感染組144例患者中，年齡≥60歲者40例、＜60歲者104例，男83例、女61例，術(shù)前GCS 評分＜8 分者43例、≥8 分者101例，有基礎(chǔ)疾病者28例，神經(jīng)外科手術(shù)病因分別為神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤56例、顱腦損傷46例、腦血管疾病34例、其他8例，術(shù)后人血白蛋白＜40 g/L 者29例、≥40 g/L 者115例，術(shù)后血紅蛋白＜110 g/L 者39例、≥110 g/L者105例，術(shù)前血鈣水平＜2.15mmol/L者16例、≥2.15 mmol/L 者128例，術(shù)前高血糖者56例，術(shù)前高尿酸血癥病史者7例，手術(shù)持續(xù)時間≥4 h 者33例、＜4 h 者111例，管路置入者65例，使用糖皮質(zhì)激素者21例，術(shù)后抗菌藥物使用≥7 d 者30例、＜7 d 者114例，住院時間＜14 d者61例、15～30 者66例、31～60 d 者14例、＞61 d 者3例。單因素分析顯示，與非感染組比較，感染組患者合并有基礎(chǔ)疾病的比例、手術(shù)病因中顱腦損傷的比例、管路置入的比例、高尿酸血癥病史的比例較大(P＜0.05)，術(shù)前血糖偏高(P＜0.05)、手術(shù)時間、術(shù)后抗菌藥物使用天數(shù)及住院時間偏長(P＜0.05)，術(shù)前GCS 評分、術(shù)后血鈣水平、術(shù)后人血白蛋白及術(shù)后血紅蛋白水平偏低(P＜0.05)。

2.2 神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的多因素Logistic 回歸分析

經(jīng)多因素Logistic 回歸分析最終篩選出，術(shù)前GCS 評分＜8 分(OR=3.184)、人血白蛋白水平＜40 g/L (OR=1.841)、術(shù)前血鈣＜2.15 mmol/L(OR=1.243)、術(shù)前高血糖(OR=1.113)、高尿酸血癥病史(OR=2.793)、管道留置(OR=2.421)、住院時間(OR=1.733)是神經(jīng)外科手術(shù)發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的高危因素。

3 討論

神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的相關(guān)因素分析:本研究顯示，經(jīng)過多因素Logistic 回歸模型矯正混雜因素后最終篩選出術(shù)前GCS 評分＜8 分、人血白蛋白水平＜40 g/L、術(shù)前血鈣＜2.15 mmol/L、術(shù)前高血糖、高尿酸血癥病史、管道留置、住院時間是神經(jīng)外科手術(shù)發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的高危因素?；颊逩CS 評分越低，則代表患者病情越重，神經(jīng)功能缺損程度較嚴(yán)重，可對神經(jīng)中樞以及神經(jīng)反射造成極大影響［4］，當(dāng)患者排尿中樞功能受損時，膀胱失去正常的舒縮功能，患者術(shù)前或術(shù)后可出現(xiàn)間斷尿潴留或尿失禁，尿潴留則增加細(xì)菌定植在膀胱黏膜的幾率，尿失禁則極易污染外陰造成泌尿系感染，另外此類重癥患者往往需要接受導(dǎo)尿等侵入性操作，導(dǎo)致尿路黏膜破損的機會增加，就更加誘發(fā)感染風(fēng)險［5］;人血白蛋白既是維持參與免疫機制的重要物質(zhì)，也能反映患者的營養(yǎng)狀況，患者人血白蛋白降低后不僅導(dǎo)致免疫力降低，還造成尿道黏膜局部lgA 合成分泌減少，易造成細(xì)菌侵襲。因此，低白蛋白血癥患者容易發(fā)生包括泌尿系部位的院內(nèi)感染。孫里楊等［6］報道，神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后患者出現(xiàn)低蛋白血癥后，發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險是正?；颊叩?.964 倍(OR=2.964);對于一 些血鈣＜2.15 mmol/L的低鈣血癥患者，除機體吸收鈣磷減少外，一個主要原因就是1，25(OH)2D3 合成障礙導(dǎo)致低鈣血癥［7］，1，25(OH)2D3 可活化單核巨噬細(xì)胞的Toll 樣受體，通過級聯(lián)的細(xì)胞信號傳導(dǎo)方式激活免疫系統(tǒng)，Rpcha 等［8］研究顯示，單核巨噬細(xì)胞的Toll 樣受體在泌尿系統(tǒng)黏膜上皮的防御機制中具有重要作用，缺乏1，25(OH)2D3 可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)局部免疫功能減弱，易發(fā)生感染;術(shù)前高血糖可引起血漿滲透壓增高，進(jìn)而抑制淋巴細(xì)胞的分裂，單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞功能受限，機體病原菌清除能力下降顯著，因此此類患者易發(fā)生院內(nèi)感染［9］。長期的高尿酸血癥患者其尿液中尿酸濃度增高，易形成小結(jié)晶，一方面小結(jié)晶可損傷尿路黏膜上皮細(xì)胞，另一方面大的結(jié)晶所形成的尿酸結(jié)石影響排尿，這些因素都可促進(jìn)細(xì)菌定植尿路，引起感染［10－11］。醫(yī)院病房尤其是神經(jīng)外科ICU 中的耐藥菌較多，住院時間較長的患者，受到細(xì)菌定植或侵襲的風(fēng)險亦越大。

護理對策:①神經(jīng)外科術(shù)后患者常不能進(jìn)食，對于年老體弱或者營養(yǎng)不良如低白蛋白血癥的患者，應(yīng)當(dāng)積極給予營養(yǎng)支持，給予適量的、合理的飲食治療至關(guān)重要，適時可給予靜脈補充白蛋白、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)，保障患者每日所需的營養(yǎng)及熱量;②術(shù)前及術(shù)后積極控制血糖，加強血糖監(jiān)測，有研究［12］表明術(shù)前血糖較正常值每升高1.1 mmol/L，則手術(shù)感染的風(fēng)險可增加30%左右。因此，建議患者圍術(shù)期血糖控制在7.1mmol/L以下;③神經(jīng)外科術(shù)后患者機體經(jīng)歷了極大體液－內(nèi)分泌波動，加之術(shù)中失血及術(shù)后補液，術(shù)后應(yīng)積極糾正電解質(zhì)紊亂，對于術(shù)前有低鈣血癥的患者，尤其是老年人，對此類尿路感染的高?；颊邞?yīng)當(dāng)重點護理，如加強尿管管道護理及營養(yǎng)飲食護理;④對于合并有高尿酸血癥病史的患者，術(shù)前住院期間應(yīng)當(dāng)加強教育宣講，術(shù)前減少飲用咖啡或碳酸飲料，減少結(jié)石形成，術(shù)后患者恢復(fù)自主飲食后，在病情允許的情況下，應(yīng)當(dāng)囑患者多飲水，非糖尿病患者可用西瓜水或糖水代替，以利于沖洗膀胱及稀釋尿液［13］;⑤加強留置尿管的基礎(chǔ)護理工作，尿管引流應(yīng)當(dāng)使用封閉式裝置，對于上述高危患者(高尿酸血癥、低鈣血癥、糖尿病患者)宜采用個體化放尿方式處理，按照患者的自主尿意確定放尿時間。注意保持會陰部的清潔，定時給予尿道口消毒;⑥病房耐藥菌株較多，神經(jīng)外科患者往往較其他科室患者住院時間長，因此應(yīng)當(dāng)加強病房的定期消毒工作，嚴(yán)格限制外來人員探視，避免交叉感染。對于ICU 來說，更要確保病區(qū)的護理管理，定期對相關(guān)醫(yī)護人員加強教育，做好基礎(chǔ)護理工作，加強ICU 病區(qū)的相關(guān)醫(yī)療設(shè)備及環(huán)境表面的微生物學(xué)監(jiān)測。

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