司徒安娜, 余道江, 趙天蘭

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 整形外科, 江蘇 蘇州, 215004)

負(fù)壓封閉引流術(shù)一期修復(fù)犬咬傷創(chuàng)面的護(hù)理

司徒安娜, 余道江, 趙天蘭

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 整形外科, 江蘇 蘇州, 215004)

摘要:目的探討犬咬傷嚴(yán)重暴露創(chuàng)面一期修復(fù)的治療與護(hù)理。方法常規(guī)清創(chuàng)，創(chuàng)面上安裝負(fù)壓封閉引流裝置(VSD), 300 mmHg負(fù)壓2 h與130 mmHg負(fù)壓1 h, 交替負(fù)壓抽吸24 h; 轉(zhuǎn)移皮瓣，一期修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣上再次覆蓋VSD, 負(fù)壓吸引72 h, 皮瓣及供區(qū)皮下放置壓脈帶縱行剪開(一分為二)形成的半圓環(huán)形引流條，皮瓣及供區(qū)安裝負(fù)壓封閉引流裝置(VSD), 300 mmHg負(fù)壓2 h與130 mmHg負(fù)壓1 h, 交替負(fù)壓抽吸，主動(dòng)吸引出皮瓣下淤滯的血液, 3 d拆除VSD, 拔出引流條，整個(gè)治療期間予以特殊護(hù)理與康復(fù)。結(jié)果皮瓣全部成活，傷口疤痕不明顯，外形理想，隨訪6個(gè)月至2年，無狂犬病發(fā)作。結(jié)論利用VSD術(shù)前、術(shù)后的持續(xù)主動(dòng)負(fù)壓吸引作用，配合一期修復(fù)手術(shù)，既可及時(shí)、徹底地去除創(chuàng)面殘留的病毒、細(xì)菌，又可滿足患者外觀及功能上的特殊要求，對(duì)于嚴(yán)重的犬咬傷創(chuàng)面是一種較為理想的修復(fù)方法，而做好各種護(hù)理是促進(jìn)良好愈合、縮短愈合時(shí)間的重要保證。

關(guān)鍵詞:犬咬傷; 負(fù)壓封閉引流技術(shù); 一期修復(fù); 護(hù)理

犬唾液中有大量病毒和細(xì)菌，故犬咬傷后的創(chuàng)面污染嚴(yán)重，其創(chuàng)面的處理與一般外科創(chuàng)傷創(chuàng)面不同，傳統(tǒng)治療是早期用肥皂水或過氧化氫清洗創(chuàng)面后，創(chuàng)面多采用暴露療法，二期閉合傷口；但對(duì)于面部創(chuàng)傷嚴(yán)重或有重要血管、神經(jīng)外露的創(chuàng)面，因外觀及局部功能的需要，一期封閉創(chuàng)面，卻是最佳的選擇。裘華德等[1]利用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)術(shù)前、術(shù)后持續(xù)主動(dòng)負(fù)壓吸引，配合一期修復(fù)手術(shù)，既可及時(shí)排除創(chuàng)面殘留毒素，保證安全性，又可達(dá)到外觀及功能上的要求，是一種較為理想及實(shí)用的治療方案。2009年10月—2014年10月本科對(duì)于嚴(yán)重的犬咬傷創(chuàng)面予以常規(guī)清創(chuàng)，VSD負(fù)壓吸引24 h, 皮瓣一期修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣上再次覆蓋VSD, 負(fù)壓吸引72 h, 臨床應(yīng)用12例均效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1資料和方法

1.1　一般資料

本組共12例，男5例，女7例，其中面部7例、四肢4例、肩部1例，年齡17～69歲，平均42歲。 咬傷后即刻就診8例，外院清創(chuàng)后轉(zhuǎn)入4例，創(chuàng)面缺損深，滲出多。

1.2　手術(shù)方法

1.2.1創(chuàng)面處理：首先進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)，修剪去除污物及失活組織，以過氧化氫、生理鹽水、碘附反復(fù)沖洗；創(chuàng)面徹底止血，生理鹽水濕覆創(chuàng)面。

1.2.2創(chuàng)面VSD的安裝、壓力調(diào)節(jié)、沖洗及主動(dòng)外吸引：創(chuàng)面安裝負(fù)壓封閉引流裝置(VSD), 300 mmHg負(fù)壓2 h與125～130 mmHg負(fù)壓1 h，交替負(fù)壓抽吸，若創(chuàng)面較深，滲出較多，適當(dāng)增大高壓，同時(shí)縮短間隔，主動(dòng)吸出滲液，以含慶大霉素64萬U的生理鹽水3 000 mL持續(xù)沖洗VSD管道，以利于創(chuàng)面的清潔并防止管道堵塞，1 d拆除VSD。

1.2.3創(chuàng)面修復(fù)：根據(jù)缺損的部位、大小及深淺進(jìn)行設(shè)計(jì)，遵照就近、便于轉(zhuǎn)移和縫合的原則，選擇任意皮瓣或穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，對(duì)7例面部咬傷患者，其中5例面頰部缺損者以頜頸交界部位的雙蒂皮瓣推進(jìn)修復(fù)，2例鼻唇溝皮瓣修復(fù)，對(duì)于四肢及肩部患者，3例選擇臨近任意皮瓣及穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，1例充分游離，無張力后，直接拉攏縫合。

1.2.4VSD的應(yīng)用：皮瓣及供區(qū)皮下放置壓脈帶縱行剪開(一分為二)形成的半圓環(huán)形引流條，手術(shù)區(qū)皮膚酒精脫碘，皮瓣及供區(qū)安裝負(fù)壓封閉引流裝置, 300 mmHg負(fù)壓2 h與125～130 mmHg負(fù)壓1 h，交替負(fù)壓抽吸，若創(chuàng)面較深，滲出較多，適當(dāng)增大高壓，同時(shí)縮短間隔，主動(dòng)吸引出皮瓣下腔隙內(nèi)積液，使皮瓣于受區(qū)緊密貼合，3 d拆除VSD，拔出引流條。常規(guī)生理鹽水500 mL沖洗VSD 管道(2次/d)，以防堵管。

2結(jié)果

本組11例患者，創(chuàng)面均Ⅰ期修復(fù)，經(jīng)VSD處理后創(chuàng)面干潔，組織腫脹消退，采用皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，所有移植皮瓣成活，血運(yùn)良好，無感染，愈合良好，7 d拆線，外形滿意，隨訪6個(gè)月至2年無狂犬病發(fā)作。

3護(hù)理

3.1　心理護(hù)理

隨時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，注重患者的個(gè)體差異，給予個(gè)性化的心理護(hù)理，加強(qiáng)宣教，耐心介紹VSD的相關(guān)知識(shí)，列舉成功病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2　飲食指導(dǎo)

指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的飲食，忌辛辣刺激性食物，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液，指導(dǎo)多飲水，以促進(jìn)感染性毒素的排泄及有效預(yù)防便秘。

3.3　戒煙宣教

吸煙者應(yīng)嚴(yán)格戒煙。香煙中的尼古丁等物質(zhì)既容易損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，又是血小板吸附劑，易造成血管痙攣與栓塞[2]。

3.4　VSD觀察與護(hù)理

3.4.1負(fù)壓值的觀察與維持：保持創(chuàng)面持續(xù)有效負(fù)壓引流是治療成功的關(guān)鍵。維持中心負(fù)壓力在20～60 kPa。龍冰等[3]認(rèn)為中心負(fù)壓應(yīng)該維持24 h持續(xù)吸引，使用中心負(fù)壓吸引較為理想。使用過程中要嚴(yán)密觀察VSD的負(fù)壓狀況，若VSD材料癟陷，封閉薄膜下無液體積聚，說明負(fù)壓引流效果良好；若VSD材料恢復(fù)原狀，表明薄膜下出現(xiàn)積液，提示負(fù)壓失效，應(yīng)及時(shí)處理。

3.4.2引流管的護(hù)理：注意保持引流管引流通暢，引流瓶低于創(chuàng)面，告知患者及家屬避免引流管打折、扭曲、受壓。引流瓶每日更換并清潔、消毒，認(rèn)真記錄引流液的顏色、量和性狀。更換引流裝置時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，先用止血鉗夾住引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，然后再更換引流瓶，等負(fù)壓達(dá)到設(shè)定負(fù)壓時(shí)再打開止血鉗。

3.4.3創(chuàng)面VSD的更換和去除：應(yīng)用VSD 1次封閉可以保持有效引流5～7 d，若發(fā)現(xiàn)引流管不通暢，這時(shí)可逆行緩慢注入10～20 mL生理鹽水浸泡10～15 min，堵塞的引流物變軟后，重新接通負(fù)壓源，如有需要可多次操作，甚至更換VSD敷料。但是如果發(fā)現(xiàn)VSD敷料內(nèi)有壞死組織和滲液殘留、貼膜的邊緣有滲出并有異味、敷料呈黃綠色等，創(chuàng)面可能合并感染，需及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料，并將創(chuàng)面分泌物送細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)[4]。

3.5　皮瓣移植術(shù)后護(hù)理

術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格觀察患者的生命體征和全身情況，補(bǔ)充血容量，血容量不足可引起心搏量減少，周圍血管收縮，從而影響皮瓣血供。術(shù)后對(duì)皮瓣血運(yùn)的觀察也極其重要，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，皮瓣將會(huì)壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗。這就要求護(hù)士具有高度責(zé)任心和熟練掌握皮瓣血運(yùn)觀察的能力，主要從皮膚顏色及溫度、毛細(xì)血管網(wǎng)流情況、腫脹程度進(jìn)行量化觀察。疼痛可使機(jī)體釋放5-羥色胺，其有強(qiáng)烈收縮血管作用，不及時(shí)處理可致血管痙攣或血栓形成，故術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予對(duì)癥止痛處理，還應(yīng)盡量創(chuàng)造舒適溫馨的病房環(huán)境，保持患者舒適體位，妥善包扎固定術(shù)側(cè)肢體，避免活動(dòng)時(shí)損傷皮瓣、引起疼痛，術(shù)后所有治療護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，如輸液、注射、拔除引流管、換藥等操作，避免引起疼痛。肢體功能鍛煉是護(hù)理的一項(xiàng)重要工作任務(wù)，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，幅度由小到大，時(shí)間由短到長(zhǎng)，活動(dòng)幅度以不牽拉、折疊引流管為宜，活動(dòng)強(qiáng)度以患者無不適感覺為準(zhǔn)。

4討論

隨著臨床對(duì)負(fù)壓封閉技術(shù)基礎(chǔ)理論的研究及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)[5-9]，在處理嚴(yán)重犬咬傷創(chuàng)面時(shí)，利用VSD在術(shù)前、術(shù)后的持續(xù)主動(dòng)負(fù)壓吸引，配合一期修復(fù)手術(shù)，既可及時(shí)排除創(chuàng)面殘留毒素、保證安全性，又可達(dá)到外觀及功能上的要求，總結(jié)出一種較為理想及實(shí)用的治療方案，即對(duì)于嚴(yán)重的犬咬傷創(chuàng)面，常規(guī)清創(chuàng)，VSD負(fù)壓吸引24 h, 皮瓣一期修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣上再次覆蓋VSD, 負(fù)壓吸引72 h, 這是一個(gè)較好的治療方案選擇。

VSD材料是敷料，彈性極好，內(nèi)部含有大量的導(dǎo)管。負(fù)壓封閉引流術(shù)可積極主動(dòng)抽吸深在腔隙的分泌物，增強(qiáng)局部抗感染能力。對(duì)于犬咬傷創(chuàng)面來說，傳統(tǒng)每天敞開滲出量約100 mL(相當(dāng)于換藥時(shí)2塊大紗布完全濕透的滲液量)，而應(yīng)用VSD后，持續(xù)的生理鹽水灌洗及主動(dòng)負(fù)壓吸引，其去除細(xì)菌及病毒的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法，可在極短時(shí)間內(nèi)達(dá)到同樣的效果，這也是本研究中所采用治療方案的理論基礎(chǔ)。有實(shí)驗(yàn)[10]證實(shí)，負(fù)壓吸引可以改善微循環(huán)，及時(shí)清除滲液及炎性遞質(zhì)，并促進(jìn)毛細(xì)血管和內(nèi)皮細(xì)胞恢復(fù)正常形態(tài)和張力。采用持續(xù)負(fù)壓吸引可有效去除乳酸及創(chuàng)面滲出，保證創(chuàng)面愈合所需的氧和營(yíng)養(yǎng)成分，促進(jìn)新生血管的生長(zhǎng)，改善局部循環(huán)，同時(shí)產(chǎn)生壓迫、吸引及機(jī)械牽拉作用，促進(jìn)毛細(xì)血管和內(nèi)皮細(xì)胞恢復(fù)正常形態(tài)和張力，并使組織靠攏結(jié)合，促進(jìn)組織愈合。

關(guān)于VSD在皮瓣移植后的使用，常采用波動(dòng)法，主動(dòng)吸引出皮瓣下腔隙內(nèi)積液，使皮瓣于受區(qū)緊密貼合, 3 d拆除VSD, 拔出引流條。過大的負(fù)壓會(huì)造出皮瓣的表皮及真皮壞死，過小的負(fù)壓則不能抽出皮瓣下的積液；目前本科采取兼顧兩者的波動(dòng)性負(fù)壓吸引法, 130 mmHg負(fù)壓1 h與300 mmHg負(fù)壓2 h, 交替負(fù)壓抽吸，若創(chuàng)面較深，滲出較多，適當(dāng)增大高壓，同時(shí)縮短間隔，效果滿意，皮瓣成活良好，外形滿意，傷口愈合時(shí)間及皮瓣質(zhì)量都優(yōu)于傳統(tǒng)方法。Venturi[11]認(rèn)為在125 mmHg的壓力下給予創(chuàng)面吸引5 min, 中間間歇2 min效果較佳，這是本研究治療方案中應(yīng)用VSD采取波動(dòng)性負(fù)壓吸引法的理論基礎(chǔ)。

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Nursing of vacuum sealing drainage in the primary stage in repairing exposed dog bite wounds

SITU Anna, YU Daojiang, ZHAO Tianlan

(DepartmentofPlasticSurgery,TheSecondPeople′sHospitalAffiliatedtoSuzhou

University,Suzhou,Jiangsu, 215004)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the treatment and nursing of vacuum sealing drainage (VSD) in the primary stage in repairing exposed dog bite wounds. Methods Conventional debridement was carried out by VSD on the dog bite wounds. The negative pressure with 300 mmHg for 2 hours and 130 mmHg for 1 hour were interchangeably applied for 24 hours in total. All the patients were presented with flaps transplantation with VSD for 72 hours. Drainage strips were placed which came from half of the drainage tube bellow flap after repairing the tissue defect, and vacuum sealing drainage was placed over the flap and donor size, and initiatively and alternatively aspirated blood stasis in flap and bellow flap with negative pressure of 130mmHg for 1 hour and 300 mmHg for 2 hours. Vacuum sealing drainage was dismantled after 3 days, and the drainages were pulled out. Special nursing and rehabilitation were carried out during the treatment. ResultsAll the flaps survived with no obvious cicatrix. All the patients had no rabies in the 24-month to 2-year follow-ups. ConclusionThe dog bite wounds can be treated well by combining vacuum sealing drainage with primary repairing. This method can remove the bacteria and virus in the wounds and satisfied patients’ requirements. Good nursing can promote recovery and shorten the healing time.

KEYWORDS:dog bite wounds; vacuum sealing drainage; primary stage repairing; nursing

收稿日期:2015-02-25

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)14-096-03

DOI:10.7619/jcmp.201514031