張澤國(高唐縣人民醫(yī)院，山東聊城252800)

有氧運動對冠心病合并慢性心衰患者血管內(nèi)皮功能的影響

張澤國
(高唐縣人民醫(yī)院，山東聊城252800)

摘要:目的探討有氧運動對冠心病合并慢性心力衰竭患者血管內(nèi)皮功能的影響。方法將124例冠心病合并慢性心力衰竭患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各62例。兩組均按照2007年冠心病及慢性心衰指南使用規(guī)范藥物治療。觀察組在此基礎上加用康復運動方案及運動處方。檢測并比較兩組患者治療前和治療12周后(治療后)血漿一氧化氮(NO)、降鈣素基因相關肽(CGRP)、內(nèi)皮素(ET)和抵抗素;治療后根據(jù)兩組患者中醫(yī)臨床癥候評分判定療效，同時行生活質量評分。結果觀察組治療后生活質量評分低于對照組(P＜0.05)，總有效率高于對照組(P＜0.05)。治療前兩組患者血漿NO、CGRP、ET、抵抗素差異無統(tǒng)計學意義。與治療前相比，治療后兩組患者血漿NO、CGRP升高(P均＜0.05)，ET、抵抗素降低(P均＜0.05) ;觀察組治療后血漿NO、CGRP高于對照組(P均＜0.05)，ET、抵抗素低于對照組(P均＜0.05)。結論有氧運動能提高冠心病合并慢性心力衰竭患者的生活質量和療效，糾正血漿NO、CGRP、ET和抵抗素代謝失衡，改善內(nèi)皮細胞功能。

關鍵詞:心力衰竭;有氧運動;內(nèi)皮細胞

冠心病是臨床常見病，長期發(fā)展可導致不同程度的心臟功能障礙甚至慢性心力衰竭，降低患者生活質量，增加惡性心血管事件發(fā)生率。冠心病合并慢性心力衰竭患者進行有氧運動可以促進冠心病及心衰患者心臟功能改善，提高患者生活質量［1，2］，但其機制尚不明確［3，4］。2012年10月～2013年12月，我們觀察了有氧運動對冠心病合并慢性心力衰竭患者血管內(nèi)皮細胞功能的影響。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇我院2012年10月～2013年12月收治的冠心病合并慢性心力衰竭患者124例。其中男65例、女59例，年齡(68.0±7.8)歲，合并高血壓病104例、糖尿病96例、高脂血癥47例、肥胖55例。冠心病診治標準參照2007年冠心病診治指南。慢性心力衰竭診斷按照2007年中國《慢性心力衰竭診斷治療指南》，心衰臨床分級參照心功能紐約(NYHA)分級標準。心功能Ⅱ級69例、Ⅲ級55例。按隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，各62例。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療獲得患者或者家屬的知情同意，簽署知情同意書。

1.2治療方法兩組均按照中國2007年冠心病診治指南及慢性心功能衰竭診治指南標準，采用標準規(guī)范的內(nèi)科藥物治療方案治療，包括給予拜阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集藥物抗凝，鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)穩(wěn)定血壓并防治心室重構，他汀類藥物穩(wěn)定斑塊，雙胍類及胰島素皮下注射等降糖類藥物穩(wěn)定血糖。觀察組患者在此基礎上參照美國心臟病學會制定的三階段康復運動方案以及運動處方進行有氧運動。每次訓練分三部分進行:熱身期、鍛煉期和恢復期。①熱身期:低強度熱身運動10～15 min。②運動鍛煉期:在門診運動治療室進行，運動方式有快步走、功率自行車、四肢聯(lián)動訓練儀、關節(jié)伸展運動、太極拳、簡單運動體操，強度從最大氧耗量(VO2max)的60%開始，以后根據(jù)個體差異每2周修改運動處方，逐漸增加運動量，至VO2max的80%時不再增加，維持該運動量。③恢復期:最后做恢復放松運動5～10 min。注意運動中風險控制，備好搶救藥物與器械準備，嚴密觀察患者主觀勞累程度分級，結合Borg自我感覺用力程度11～13級，以稍累、微汗為宜。每次運動時間45 min，每周鍛煉5次。兩組患者均治療12周。

1.3觀察指標及方法①療效:依據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)制定中醫(yī)臨床癥候積分評分標準，并在治療前后用其評價患者臨床癥狀如胸悶、胸痛、心慌、氣短、乏力、水腫等癥狀變化，分為顯效、有效、無效、惡化。以顯效和有效病例計算總有效率。②生活質量(QOL)評分:治療后采用明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷(MLHF)評測患者的QOL，量表共包括21個問題條目，每個問題按照自身感受給予評分(0～5分，共6個等級)，總分為105分，分值越高代表QOL越差。③血管內(nèi)皮功能標志物:入組患者均在治療前后當日晨采集空腹靜脈血10 mL，3 000 r/min離心10 min分離血漿，置－20°C冰箱保存?zhèn)溆?。抵抗素采用酶?lián)免疫吸附雙抗體夾心ELLSA方法測定，試劑盒為美國Market公司產(chǎn)品，測定采用意大利ALISEI全自動酶標儀。一氧化氮(NO)采用用Greiss法檢測。降鈣素基因相關肽(CGRP)、內(nèi)皮素(ET)采用放射免疫法測定，試劑盒購自解放軍總醫(yī)院東亞免疫研究所。嚴格按試劑說明書操作。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件。計量資料用珋x±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1療效觀察組顯效23例、有效36例、無效2例、惡化1例，總有效率95.16%;對照組分別為14、27、16、5例和66.13%。觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)。

2.2QOL觀察組、對照組治療后QOL評分分別為(35.37±10.48)、(65.17±12.37)分，觀察組低于對照組(P＜0.05)。

2.3血管內(nèi)皮功能標志物兩組患者治療前后血漿NO、CGRP、ET、抵抗素見表1。由表1可見，治療前兩組患者血漿NO、CGRP、ET、抵抗素差異無統(tǒng)計學意義。與治療前相比，治療后兩組患者血漿NO、CGRP升高(P均＜0.05)，ET、抵抗素降低(P均＜0.05) ;觀察組治療后血漿NO、CGRP高于對照組(P均＜0.05)，ET、抵抗素低于對照組(P均＜0.05)。

表1　兩組治療前后血漿NO、CGRP、ET、抵抗素比較(±s)

注:與治療前相比，*P＜0.05;與對照組相比，#P＜0.05。

組別　n　NO (mg/L)　CGRP (mg/L)　ET (mg/L)　抵抗素(μg/L)有氧運動組治療前　62　35.41±10.45　21.47±9.24　122.12±20.78　32.54±9.25治療后　62　84.61±15.64* #51.72±12.98* #55.94±9.65* #24.67±6.78* #對照組治療前　62　33.79±12.31　20.54±8.14　121.34±20.12　31.23±7.48治療后　62　91.47±17.26*62.37±10.75*　65.74±8.15*29.28±5.67*

3　討論

心臟康復治療是指采取一切積極安全措施，確保心臟病患者獲得最佳的體力、良好的精神、積極的心態(tài)及社會功能等所有方法的總和。其目的使患者最大限度恢復體力，重塑患者正常心理狀態(tài)，改善癥狀，減少臨床心臟事件及心臟病情加重的風險。目前我國臨床上存在對冠心病合并慢性心力衰竭患者重藥物治療、輕心臟康復的現(xiàn)象［6］。有氧運動可以促進冠心病及心衰患者心臟功能改善，生活質量提高，但其機制尚不明確［7，8］。有研究資料表明［9，10］，血管內(nèi)皮功能紊亂是冠心病發(fā)病的基礎及核心。內(nèi)皮細胞功能損傷被認為是動脈粥樣硬化發(fā)生過程中的始動環(huán)節(jié)，并且在引起血管壁結構改變之前起關鍵作用。NO是機體內(nèi)重要的信息分子和效應分子，起舒張血管作用; CGRP是目前發(fā)現(xiàn)的最強的舒血管物質，通過調(diào)節(jié)局部血管張力維持全身循環(huán)的穩(wěn)定，對ET起著拮抗作用。二者對維持正常的血管張力有著重要的作用。有研究表明［11］，內(nèi)皮細胞受損，NO和CGRP分泌減少，ET和抵抗素分泌增加，進一步導致血管內(nèi)皮功能失衡，促進并加重冠心病及心衰病情的發(fā)展。本研究結果顯示，經(jīng)過12周的有氧訓練后，兩組患者血漿中NO、CGRP明顯升高，ET及抵抗素降低，且觀察組患者改善較對照組明顯。治療后觀察組療效和QOL也優(yōu)于對照組。證實有氧運動能夠顯著改善冠心病合并慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，提高生活質量，其機理可能與血管內(nèi)皮細胞的穩(wěn)定有關。

Calvert［12］報道，有氧運動可促進內(nèi)皮細胞分泌NO，其機制可能是因運動時血管擴張使肌肉血流量增加，增大的切應力刺激內(nèi)皮細胞生成NO。有研究證實有氧運動增加胰島素敏感性，可能通過上調(diào)PI3K-Akt-eNOS通路使eNOS表達增加而使NO生成增多［13］。有氧運動還可通過改善CHF患者的自主神經(jīng)功能，降低過高的交感神經(jīng)活性，增加副交感神經(jīng)張力，從而減少ET-1的釋放增加NO的釋放。大量實驗已經(jīng)證實，長期、規(guī)律、適量的有氧運動能夠改善機體缺血、缺氧、血管剪切力等理化因素，可以增加機體的心肺功能，改善機體通氣、換氣能力，增加最大攝氧量，使機體組織產(chǎn)生反應性和結構適應性變化。因此推測有氧運動可能正是由于通過對這些理化因素的干預而使慢性心力衰竭患者血漿中ET-1濃度降低、NO濃度升高。目前學者們已普遍認為［14，15］，適量運動促進CGRP的分泌，有氧運動促進CGRP的分泌可能機制是有氧運動作為一種應激源，促使CGRP生成增加。有氧運動增加能量消耗，降低體內(nèi)脂肪比重，對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生影響［16］，改善脂肪細胞的表達、分泌及其功能，降低抵抗素水平。

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(收稿日期:2015-02-15)

文章編號:1002-266X(2015) 22-0032-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R541.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.22.010