張建利，姜英令(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽(yáng) 110001)

大面積燒傷中晚期感染創(chuàng)面的修復(fù)

張建利，姜英令(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽(yáng) 110001)

摘要：目的探討大面積燒傷患者中晚期感染創(chuàng)面的修復(fù)方法。方法選擇我院收治的大面積燒傷患者12例，其燒傷創(chuàng)面在早期均未得到有效治療，同時(shí)伴有細(xì)菌感染癥狀，進(jìn)而形成中晚期感染創(chuàng)面。入院后給予全身抗感染、支持治療，結(jié)合患者具體病情及時(shí)對(duì)感染創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，并制定個(gè)體化的創(chuàng)面修復(fù)方案。結(jié)果經(jīng)過(guò)8～12周的治療，所有患者創(chuàng)面基本痊愈(以未愈面積<1%計(jì)算)，無(wú)死亡患者；其中3例患者由于創(chuàng)面大，感染控制時(shí)間長(zhǎng)，多次行自體皮郵票式植皮術(shù)，瘢痕愈合明顯，美容效果欠佳。結(jié)論 針對(duì)大面積燒傷中晚期創(chuàng)面，在全身綜合治療的同時(shí)，應(yīng)盡早去除壞死組織并制定個(gè)體化的創(chuàng)面修復(fù)方案，遵循“遲中取早”避免“遲而不蓋”的原則，能顯著控制感染癥狀，極大地提高修復(fù)效率。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)面修復(fù)；生物輔料；大面積燒傷；創(chuàng)面感染

大面積燒傷中晚期創(chuàng)面存在愈合慢、療程長(zhǎng)、治愈率低等特點(diǎn)，尤其合并感染時(shí)更為棘手，臨床上稱之為難愈創(chuàng)面[1]。難愈創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，愈后瘢痕增生重，嚴(yán)重影響外觀，甚至造成機(jī)體功能障礙，降低患者愈后生活質(zhì)量。本文介紹了12例大面積燒傷患者中晚期感染創(chuàng)面的修復(fù)體會(huì)，以期為臨床治療此種疾病提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的大面積燒傷患者12例，男7例，女5例；年齡23～65歲，平均42.6歲。致傷原因：火焰燒傷10例，化學(xué)燒傷1例，電弧燒傷1例。所有患者均為外院轉(zhuǎn)入，其燒傷創(chuàng)面未得到有效治療，同時(shí)伴有細(xì)菌感染癥狀，進(jìn)而形成中晚期感染創(chuàng)面。燒傷體表未愈面積26.5%±8.5%。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染4例，變異性大腸桿菌2例，銅綠假單胞菌3例，鮑曼不動(dòng)桿菌1例，肺炎克雷伯菌2例。血培養(yǎng)陽(yáng)性3例，其中2例為MRSA。藥敏試驗(yàn)結(jié)果：對(duì)青霉素類、氨基糖苷類、奎諾酮類、頭孢類等抗生素不敏感，對(duì)鹽酸去甲萬(wàn)古霉素敏感。納入標(biāo)準(zhǔn)：受傷時(shí)燒傷體表總面積(TBSA)>50%；入院時(shí)間在傷后30 d以上且裸露創(chuàng)面TBSA>20%；創(chuàng)面均有感染癥狀(創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性)；能配合治療至創(chuàng)面愈合者(以未愈TBSA<1%計(jì)算)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重低蛋白血癥；嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全者；嚴(yán)重組織缺損需皮瓣修復(fù)者；不能配合整個(gè)治療過(guò)程自動(dòng)出院者。

1.2治療方法

1.2.1全身治療根據(jù)患者具體情況給予營(yíng)養(yǎng)支持，以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，腸外營(yíng)養(yǎng)為輔，防止菌群失調(diào)。監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果有針對(duì)性的選擇抗生素，注重抗生素的降階梯性治療策略，達(dá)到合理用藥，有利于預(yù)防二重感染及耐藥細(xì)菌出現(xiàn)。重視無(wú)菌觀念，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)去除可能成為感染源的植入物或各種導(dǎo)管，減少不必要的陪護(hù)及探視，防止醫(yī)源性感染、交叉感染。

1.2.2創(chuàng)面清創(chuàng)積極對(duì)感染創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)或切(削)痂，清除創(chuàng)面上的膿液、分泌物及壞死組織。如創(chuàng)面污穢嚴(yán)重，焦痂下液化壞死組織明顯，可采取全身浸浴療法。清創(chuàng)后，用碘伏、雙氧水反復(fù)沖洗，剪去失去活力的組織；并應(yīng)用抗菌素(慶大霉素、青霉素、百多幫等)紗布濕敷后常規(guī)包扎。

1.2.3個(gè)體化創(chuàng)面修復(fù)患者全身感染癥狀得到有效控制后，應(yīng)積極對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)。根據(jù)每位患者的情況制定個(gè)體化的修復(fù)方案：①1例為散在創(chuàng)面(單處創(chuàng)面TBSA<10%)，供皮區(qū)充足，功能部位行大張自體中厚皮片植皮術(shù)；非功能部位采用刃厚皮片拉網(wǎng)植皮術(shù)，后期部分未愈創(chuàng)面配合郵票植皮修復(fù)創(chuàng)面。②9例創(chuàng)面較大(TBSA>50%)，自身肉芽創(chuàng)面裸露較大，供皮區(qū)不足。其中2例采取了大張同種異體皮及早覆蓋創(chuàng)面；1例采取人工敷料覆蓋創(chuàng)面，待異體皮脫落、新生肉芽后有步驟的分期自體皮移植；6例采用了大張異體皮—自體皮微粒式植皮術(shù)，供皮區(qū)以頭皮為主；③2例患者雖燒傷面積較小(TBSA<40%)，但全身狀態(tài)較差，周身浮腫嚴(yán)重，感染性滲出較多，不允許立即行皮膚移植。我們應(yīng)用負(fù)壓吸引(VSD)技術(shù)封閉創(chuàng)面，消除感染、培養(yǎng)肉芽。每周更換1次，配合全身支持治療，待患者全身狀況改善、創(chuàng)面生出新鮮肉芽后，分期行自體皮片移植術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。

2結(jié)果

經(jīng)過(guò)8～12周的治療，所有患者創(chuàng)面基本痊愈(以未愈面積<1%計(jì)算)，無(wú)死亡患者；其中3例患者由于創(chuàng)面大，感染控制時(shí)間長(zhǎng)，多次行自體皮郵票式植皮術(shù)，瘢痕愈合明顯，美容效果欠佳。

3討論

大面積燒傷往往伴有不同程度的休克，使維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡和穩(wěn)定各系統(tǒng)遭受不同程度損傷，免疫系統(tǒng)出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂，免疫功能嚴(yán)重抑制，致機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷抗感染的能力下降，對(duì)感染的易感性增加。而創(chuàng)面處理不當(dāng)和不合理應(yīng)用抗生素是導(dǎo)致大面積燒傷中晚期感染的重要因素。積極處理創(chuàng)面，盡早切痂植皮覆蓋創(chuàng)面是預(yù)防感染的關(guān)鍵。若脫痂后大面積肉芽組織裸露最易誘發(fā)侵襲性感染?？股厥褂貌划?dāng)可以造成機(jī)會(huì)菌感染。另外全身營(yíng)養(yǎng)支持療法不當(dāng)，蛋白及熱量攝入不足，致使機(jī)體長(zhǎng)期消耗衰竭，也是中后期發(fā)生感染的主要原因。中后期感染多表現(xiàn)為高體溫、白細(xì)胞增高、精神亢奮等高反應(yīng)狀態(tài)。影響創(chuàng)面修復(fù)結(jié)果的因素很多，如感染、組織低灌注、藥物、全身性疾病等，細(xì)菌性感染是主要原因，其不但具有直接細(xì)胞毒性作用，還具有誘發(fā)超高代謝反應(yīng)、全身免疫功能紊亂、抑制骨髓的作用[2]。

大面積燒傷患者入院后應(yīng)及時(shí)給予抗生素抗感染治療，同時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。4～72 h后，根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效，進(jìn)一步選擇針對(duì)性抗生素，抗感染療程視血培養(yǎng)結(jié)果而定，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后果斷停止全身用藥，改為局部用藥為主，防止多重耐藥菌株的出現(xiàn)。有文獻(xiàn)[3]報(bào)道，當(dāng)燒傷創(chuàng)面合并感染，尤其是2周以后，一般經(jīng)過(guò)清創(chuàng)處理，再結(jié)合全身的抗感染治療，便會(huì)得到控制。

長(zhǎng)期以來(lái)，大面積燒傷的創(chuàng)面覆蓋問(wèn)題一直是影響臨床修復(fù)的關(guān)鍵因素，特別是合并感染的中晚期創(chuàng)面，治療的方法是盡可能早的清除壞死組織，然后立即進(jìn)行創(chuàng)面覆蓋，“清而不蓋”的裸露創(chuàng)面會(huì)因體液?jiǎn)适?、?chuàng)面肉芽干枯老化、再度感染而加劇創(chuàng)面惡化，甚至誘發(fā)全身感染。大面積燒傷患者清創(chuàng)后存在自體皮供皮不足的問(wèn)題，因此需要臨時(shí)應(yīng)用過(guò)渡性敷料覆蓋創(chuàng)面，待創(chuàng)面形成新鮮肉芽后，有步驟的進(jìn)行自體皮片移植術(shù)，這樣既可以達(dá)到創(chuàng)面的有效覆蓋，同時(shí)又解決了自體皮的供—求失衡問(wèn)題。研究[4]認(rèn)為，創(chuàng)面的異質(zhì)性要求創(chuàng)面覆蓋物多樣性。目前，可供臨床選擇的創(chuàng)面敷料大致可分為傳統(tǒng)敷料、合成敷料、生物敷料、組織工程創(chuàng)面覆蓋物和新型生物合成敷料[5]。近年多項(xiàng)研究表明，VSD治療方法可及時(shí)將創(chuàng)面及腔隙的滲液和壞死物質(zhì)清除，尤其對(duì)于感染性創(chuàng)面，持續(xù)負(fù)壓吸引能降低細(xì)菌數(shù)量，破壞其賴以生存的環(huán)境，從而對(duì)細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖起到一定的抑制作用，同時(shí)改善局部引流，促進(jìn)肉芽的生長(zhǎng)。本組有2例患者采用VSD治療方法。有報(bào)道[6]稱，中晚期深度燒傷大張皮片移植術(shù)愈合創(chuàng)面無(wú)明顯瘢痕增生、攣縮，且功能恢復(fù)較好，但是由于合并感染的中晚期創(chuàng)面采取大張植皮存活率不高，易出現(xiàn)皮下積液壞死；臨床上往往首選同種異體皮暫時(shí)性覆蓋物，盡管異體皮片有顯著抗原性，移植后最終將被排斥，因?yàn)橥N異體皮具有完全的皮膚屏障功能，阻止水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)和熱能經(jīng)創(chuàng)面丟失和細(xì)菌侵入，并能減少創(chuàng)面上定植的細(xì)菌數(shù)量，有良好的止痛和止血功能，黏附性與自體皮片相同，有促進(jìn)上皮化生的作用，為自體皮片的制備、增生、擴(kuò)散贏得寶貴的時(shí)間[7]。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，人工生物敷料覆蓋創(chuàng)面后可與創(chuàng)面建立良好血供，不僅有效覆蓋創(chuàng)面時(shí)間長(zhǎng)，還能提供真皮支架，為自體皮膚的移植成活打下良好的基礎(chǔ)。生物敷料對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)與組織再生的作用，具有較高的參考價(jià)值[9～11]。因此，我們強(qiáng)調(diào)必須把敷料當(dāng)作促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)與組織再生的重要手段加以應(yīng)用。本組12例患者根據(jù)具體病情，選擇不同的生物輔料過(guò)渡性覆蓋創(chuàng)面，起到了良好的效果。

總之，修復(fù)大面積燒傷中晚期合并感染的創(chuàng)面，其關(guān)鍵是在積極正確處理創(chuàng)面的同時(shí)，遵循“遲中取早”、避免“遲而不蓋”的創(chuàng)面修復(fù)原則，結(jié)合具體病情，盡可能早的作到個(gè)體化的創(chuàng)面覆蓋；另外應(yīng)注重抗生素的降階梯性治療策略，重視微生態(tài)平衡理念，配合全身支持治療，能大大提高修復(fù)效率，縮短創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李羅珠,于益鵬,孫步梅,等.35例燒傷患者難愈創(chuàng)面的治療[J].中華燒傷雜志,2003,19(1):48.

[2] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1988：24-25.

[3] 楊忠金,郭志權(quán).多從耐藥燒傷一例[J].山西醫(yī)藥雜志,2008,37(11):984.

[4] 葛繩德,夏照帆.臨床燒傷外科學(xué)[M].北京:金盾出版社,2006：297-306.

[5] 趙琳,宋建星.創(chuàng)面敷料的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2007,11(9):1724-1726.

[6] 王本洲,張興宏,高強(qiáng),等.中晚期深度燒傷創(chuàng)面大張皮片移植56例療效觀察[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,28(6):518-519.

[7] 黎鰲.燒傷治療學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995：541.

[8] Hammert WC, Minarehek J, Trzeeiak MA, et al. Free-flapreconstruction of traumatic lower extremity wounds[J]. Am J Orthop, 2000,29(1):22.

[9] 付小兵.敷料和創(chuàng)傷修復(fù)與組織再生[J].中華燒傷雜志,2013,28(5):327-328.

[10] 邵陽(yáng),武巖,賈軍,等.低免疫原性豬真皮支架制備及其細(xì)胞相容性評(píng)價(jià)[J].中華燒傷雜志,2012,28(5):329-335．

[11] 葛體池,刑楠,陳炯,等.多種泡沫敷料吸水與鎖水以及透氣性能比較[J].中華燒傷雜志,2012,28(5):349-352．

(收稿日期:2014-11-07)

中圖分類號(hào)：R644

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)11-0057-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.11.022