賈鴻揚 徐 英

天津中醫(yī)藥大學2013級七年制碩士研究生(天津 300073)

張大寧教授應用藥對治療慢性腎炎蛋白尿的經(jīng)驗

賈鴻揚 徐 英△

天津中醫(yī)藥大學2013級七年制碩士研究生(天津 300073)

目的：總結張大寧教授的中藥治療慢性腎炎蛋白尿的學術經(jīng)驗。方法：從張大寧教授對慢性腎炎蛋白尿病因病機的認識，臨床藥對的應用，典型病案三方面加以歸納、分析、整理。結果：張大寧教授巧用藥對治療慢性腎炎蛋白尿療效較好。

蛋白尿是慢性腎炎最常見的臨床表現(xiàn)之一，與小管間質纖維化的發(fā)生和發(fā)展密切相關，臨床常用激素及免疫抑制劑治療，雖有療效，但副作用明顯[1]。中醫(yī)藥在治療慢性腎炎蛋白尿有較好療效。國醫(yī)大師張大寧教授在“腎虛血瘀論與補腎活血法”理論基礎上，經(jīng)過多年臨床實踐，對腎性蛋白尿形成了較深的認識，在治療腎性蛋白尿方面積累了獨特的經(jīng)驗。筆者將張教授治療腎性蛋白尿的經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機的認識

慢性腎炎蛋白尿在中醫(yī)典籍中沒有相對應的記載，但由于體內蛋白的丟失，血漿蛋白降低，由此表現(xiàn)出浮腫、乏力、腰痛等癥狀，則有具體的描述。根據(jù)慢性腎炎的臨床表現(xiàn)應屬中醫(yī)的“水腫”、“腰痛”、“虛勞”等病癥范疇。現(xiàn)代醫(yī)學中蛋白質是構成和維持人體生命的物質基礎。在中醫(yī)學中，其為水谷精微所化生，類似于“精微”、“精氣”的概念。因此，可將腎性蛋白尿歸于“精氣下泄”的范疇[2]。

張教授認為慢性腎炎蛋白尿主要的病因病機為脾腎氣虛，腎絡瘀阻。腎主藏精，“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”(《素問·上古天真論》)，腎的藏精功能又依賴于腎氣的封藏功能，“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”(《素問·六節(jié)臟象論)》)，若腎虛失于封藏，不能固攝致精氣下泄，精微外漏，則臨床出現(xiàn)蛋白尿。

脾主升清，是指脾氣上升，并將其運化的水谷精微向上轉輸至心、肺、頭目，并通過心肺化生氣血，從而營養(yǎng)濡潤全身。脾能升清，則水谷精微能正常輸布吸收。若脾不升清，則水谷精微運化失常則精微物質不能布散灌溉四旁，清氣下陷，則精微從尿排出，形成蛋白尿。

腎為先天之本，脾為后天之本，先天與后天，相互資生，相互促進。因此，脾氣虛弱與腎氣虧虛?？上嗷ビ绊?，互為因果。

慢性腎炎蛋白尿病位在腎，“久病及腎”，導致腎臟虛損?！澳I者，元氣之所系也”，“氣為血之帥”若氣虛則無力推動血液運行可致瘀血。因此張教授認為在腎臟疾病過程中腎虛與血瘀不是孤立存在的，臨床中腎虛必兼血瘀，瘀血加重腎虛[3]。此外由于脾腎虧虛，水液失運日久易釀生濕熱，加重蛋白尿的發(fā)生，從而認為濕熱又是病情纏綿難愈的重要因素。因此，張老師提出蛋白尿的發(fā)病基礎是脾腎氣虛，腎絡瘀阻，濕熱是蛋白尿纏綿難愈的重要因素。

2 巧用藥對施治

張教授認為在慢性腎炎蛋白尿治療過程中，應緊守病機，以補腎健脾、活血化瘀為主，兼以固攝升提，清利濕熱。中醫(yī)的特點是辨證論治，而在論治過程中，更重要的是用藥。張教授臨證用藥經(jīng)驗豐富，精研經(jīng)方，熟諳時方，處方遣藥，見解獨特，善用藥對，巧妙靈活配伍，陰陽并調、攻補兼施，藉以取得療效的突破。

2.1 黃芪配伍升麻 黃芪性溫，功能補氣健脾、益衛(wèi)固表、利水消腫?！侗窘?jīng)逢原》記載“入肺而固表虛自汗，入脾而托已潰癰瘍。性雖溫補，而能通調血脈，流行經(jīng)絡，無礙于壅滯也。其治氣虛盜汗自汗及皮膚痛是肌表之藥，治咯血柔脾胃是中州之藥?！鄙樾痢⒏?，微寒，性能升散，歸肺、脾、胃、大腸經(jīng)?！侗静輩R言》:“升麻，散表升陽之劑也。如內傷元氣，脾胃衰敗，下陷至陰之分，升麻能療之。此升解之藥……下陷可舉，內伏可托。又諸藥不能上升者，惟升麻可升之?！睆埥淌邳S芪配伍升麻法從李東垣的補中益氣湯，此方中黃芪、人參健脾補氣，升麻、柴胡升舉陽氣。 張教授不采用柴胡作為升陽之品，是鑒于蛋白尿屬“精氣下泄”，精微物質的丟失當屬“傷陰”，而古代醫(yī)家張潔古、李東垣、繆仲醇等認為柴胡具有“升陽劫陰”之說?，F(xiàn)代研究認為黃芪具有改變腎血流動力學，降低尿蛋白，保護腎功能，糾正脂代謝紊亂，及免疫調節(jié)功能[4]。張教授認為慢性腎炎蛋白尿的發(fā)病臨床應從脾腎論治，治療的關鍵是補益脾腎，使腎氣充足，脾氣健運，精微得固。在臨床過程中，對于大量蛋白尿患者的治療，黃芪用量達到30～60g，使脾腎氣旺，統(tǒng)攝氣血津液正常運行，固攝精微物質，佐少量升麻3～10g，升陽明之氣，療效顯著。

2.2 金櫻子配伍芡實 金櫻子，《本草備要》謂其“固精秘氣，治夢泄遺精，泄痢便數(shù)”。芡實，《本草綱目》云其可“止渴益腎，治小便不禁，遺精，白濁，帶下。金櫻子配芡實，方為水陸二仙丹，來源于宋代《洪氏集驗方》，方中芡實甘澀，能固腎澀精；金櫻子酸澀，能固精縮尿。兩藥配伍，能使腎氣得固。張教授認為腎炎蛋白尿與腎失封藏有關，臨床應用具有補腎固澀作用的水陸二仙丹(金櫻子和芡實)使腎氣充沛，固澀封藏功能恢復，利于減輕腎炎蛋白尿。

2.3 女貞子配伍旱蓮草 女貞子甘苦性涼，為清補之品，特點是補而不膩，補中兼清，用于肝腎陰虧。旱蓮草甘酸性寒，甘主補，酸能斂，寒清熱，入肝腎經(jīng)，能補腎益陰兼止血。對腎陰虛者用女貞子配伍旱蓮草，補而不滯，陰陽雙補，使補腎之力增強。

2.4 赤芍配伍川芎 赤芍苦寒，活血通經(jīng)，散瘀消癥，行滯止痛，《神農本草經(jīng)》“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便；川芎，辛散溫通，氣香走竄，既能活血化瘀，又能行血中氣滯，為血中之氣藥，二藥配對，既增活血化瘀之功，又借氣行血行之力，使行血破滯之功倍增。

2.5 三棱配伍莪術 三棱辛苦性平，歸肝、脾經(jīng)，具有破血行氣，消積止痛之功，主要用于癥瘕痞塊，瘀血經(jīng)閉?！侗静菥V目》:“三棱能破氣散結，故能治諸病，其功可近于香附而力峻，故難久服?！陛g辛苦性溫，歸肝、脾經(jīng)，具有行氣破血、消積止痛之效。三棱善于破氣，莪術長于行氣，兩者相須為用，共奏破血消癥之功。張教授認為，慢性腎臟病，一般都病程冗長，病情纏綿，反復發(fā)作，氣血虛弱，血行不暢而瘀血，日久瘀積生成微型癥瘕。因此，張教授在臨床選用三棱配莪術，取其破血逐瘀，活血消癥之力，治療腎炎蛋白尿效果較好。

2.6 桑白皮配伍大腹皮 桑白皮味甘性寒，歸肺經(jīng)，功能瀉肺平喘，利水消腫。大腹皮味苦性溫，能行氣寬中，利水消腫。張教授用桑白皮配伍大腹皮，取法于五皮飲。腎病出現(xiàn)的水腫之證多與肺失肅降有關，張教授臨證注重宣肺，降肺氣，肺腎同調。桑白皮以寒為用，以清為功，《藥性賦》：味甘，性寒，無毒?？缮山?，陽中陰也。其用有二：益元氣不足而補虛，瀉肺氣有余而止咳。肅降肺氣，通調水道，使小便自利而腫消，故有泄肺平喘，利水消腫之效。大腹皮性微溫，宣發(fā)力強，既散無形之氣滯，又泄有形之水濕，有行氣導滯、利水消腫之功?！侗静菥V目》云：“降逆氣，消肌膚中水氣浮腫，腳氣壅逆”，二藥相伍，功用互助，以達行氣導滯、利水消腫之功。

3 典型醫(yī)案

患者男性，55歲，2010年12月22日就診。主訴：顏面及雙下肢腫1周?；颊哂?周前無明顯誘因出現(xiàn)顏面及雙下肢腫，在外院查尿常規(guī)：PRO3+，BLO3+，血總蛋白：47.3g/L，白蛋白：27g/L，血總膽固醇：11.03mmol/L，診為腎病綜合征，予腎炎康復片治療，效果不顯，患者遂來我院就診?，F(xiàn)癥：顏面及雙下肢腫，腰酸乏力，咽干痛，納可，大便可，舌暗紅苔薄白，脈沉細弱。血壓：120/100mmHg；B超示：雙腎未見明顯異常。中醫(yī)診斷：水腫，脾腎氣虛，血瘀水停。治則：健脾補腎，活血利水。處方：生芪90g，土茯苓、薺菜花、丹參、赤芍、三棱、莪術、茯苓皮、冬瓜皮、陳皮、故紙、杜仲、女貞子、墨旱蓮、芡實各30g，川芎、桑皮、大腹皮各60g，升麻10g，水煎服，3d1劑。二診，2011年1月12日，水腫較前減輕，腰痛乏力，無尿頻尿急尿痛，色紅苔黃膩，脈沉細。2011年1月5日尿常規(guī)：BLO+，WBC3+,血壓：130/100mmHg，中藥原方加萆薢、萹蓄、公英各30g，以清利下焦?jié)駸帷Ｈ\，2011年1月26日，患者腰痛雙下肢腫消失，無咽痛，時氣短乏力，夜寐欠安，舌淡紅苔膩，脈沉細。24h尿蛋白定量：0.07g/d，尿常規(guī)：WBC+，PRO-。中藥原方減公英加棗仁，遠志以安神。至2012年2月29日，患者停服中藥湯劑，尿Rt轉陰。

[1] 李衛(wèi)國，陳洪宇.CKD方聯(lián)合氯沙坦鉀治療慢性腎臟病蛋白尿的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2013,14(9):819-820.

[2] 張愛君.慢性腎炎蛋白尿中醫(yī)證治淺析[J].陜西中醫(yī)，2011，32(4)：507-509.

[3] 張勉之.張大寧談腎病與腎保健[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2013.

[4] 孟曉伶.黃芪和丹參注射液聯(lián)用治療糖尿病腎病療效觀察[J].中國誤診學雜志,2012，30(7):512-513.

(收稿2015-01-27；修回2015-03-03)

△天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病二科(天津 300120)

蛋白尿 腎炎 中醫(yī)師 @張大寧

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.041