陳 靚 張保春

北京中醫(yī)藥大學(xué)(北京 100029)

費伯雄治療勞傷經(jīng)驗探要*

陳 靚 張保春

北京中醫(yī)藥大學(xué)(北京 100029)

目的：探尋清朝醫(yī)家費伯雄對勞傷理論的認識及辨證處方用藥規(guī)律。方法：運用文獻梳理法與歷史比較法對費氏《醫(yī)醇賸義》一書中關(guān)于勞傷的理論認識及用藥進行系統(tǒng)梳理與對比總結(jié)。結(jié)果：費氏立論以和緩、醇正為旨，在清潤、平穩(wěn)為主的治法上，強調(diào)心、脾、腎的固護，保證精氣神的充沛。臨證時也應(yīng)結(jié)合具體病變臟腑之特性辨證論治，靈活運用。結(jié)論：重視心脾腎，顧護精氣神在虛損性疾病治療上的價值。

虛勞又稱虛損，是以臟腑虧損，氣血陰陽虛衰，久虛不復(fù)成勞為主要病機，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱。目前西醫(yī)學(xué)對慢性虛損性疾病缺乏切實可行的治療手段，而中醫(yī)學(xué)早在《素問·通評虛實論》中對此就已經(jīng)有了初步的認識，經(jīng)過歷朝歷代的發(fā)展，中醫(yī)虛勞理論日趨完善。到了清朝末年，被譽為“是活國手”的孟河醫(yī)家費伯雄，對此更有獨到的見解與系統(tǒng)的診療經(jīng)驗。

費伯雄，字晉卿，清代江蘇武進縣孟河人，先儒后醫(yī)，承其家學(xué)，師古不泥，學(xué)驗俱豐，有《醫(yī)醇賸義》、《醫(yī)方論》、《怪疾奇方》等著作傳世。《清史稿》稱“清末江南諸醫(yī)，以伯雄最著”。費氏不迎合當時醫(yī)家競逐名利，趨奇立異之風(fēng)，認為“天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇”，其立論以和緩、醇正為旨，治法以清潤、平穩(wěn)為主，善于通變化裁古人成方，靈活巧妙創(chuàng)制多首新方，輕可去實，醇正不雜，實用有效。費伯雄以擅長治療虛勞馳譽江南，其在《醫(yī)醇賸義》一書中列“勞傷”專篇，見解獨到，頗為重視心、脾、腎三臟；用藥輕靈，無滋膩濫補之弊，值得深入研究參考。

1 虛勞理論含義的沿革與發(fā)展

歷代醫(yī)籍對虛勞論治有著豐富的記載，早在《素問·通評虛實論》中就提出了“精氣奪則虛”的理論，可視為虛證的提綱?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》所謂“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”說明虛證有陰虛、陽虛之別。《素問·陰陽應(yīng)象大論》之“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”更是被歷代奉為施治準則?！峨y經(jīng)·十四難》以“五損”立論，并提出了治療大法?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》立虛勞為專篇，首次提出了虛勞的病名。《肘后備急方》收載了較多切實有效的單方、驗方、食治方，使虛損的治療手段日趨完備。隋唐時期，《諸病源候論·虛勞病諸候》條分縷析五勞、六極、七傷的原因及癥狀。至宋代陳言《三因極一病證方論·五勞證治》發(fā)《肘后備急方》“尸注”余蘊，另辟“癆瘵”一門，與虛損作了明確鑒別。金元以后，對虛勞的理論認識及臨床治療都有了較大的發(fā)展，李東垣長于甘溫補中；朱丹溪善用滋陰降火。明代張景岳深刻闡發(fā)了陰陽互根的理論，提出“陰中求陽，陽中求陰”的治則，論治虛損著眼于真陰真陽，重視脾胃元氣，博而不雜，詳而有專。之后的三本虛勞專書，各有特色：龔居中《紅爐點雪》以水虧火熾金傷立論，治以益水清金降火；胡慎柔《慎柔五書》重視脈象，在預(yù)后轉(zhuǎn)歸、遣方用藥及煎服法等方面，細致入微；汪綺石《理虛元鑒》提出治虛有肺、脾、腎三本。及至清代，吳澄著《不居集》一書，匯編前賢虛損論治，蔚然可觀[1]。費伯雄《醫(yī)醇賸義》中列“勞傷”專篇，見解獨到，頗為重視心、脾、腎三臟；用藥輕靈，無滋膩濫補之弊，值得深入研究參考。

2 費氏治療勞傷經(jīng)驗

費伯雄對勞傷有著精辟獨到的見解，在其《醫(yī)醇賸義》一書中列專篇進行了系統(tǒng)全面的論述，現(xiàn)筆者試從以下幾個方面進行論述。

2.1 重視心脾腎，顧護精氣神 費伯雄認為勞傷內(nèi)有“百憂感其心”，外因“萬事勞其形”，為身心疾患，治療當調(diào)理身形使神有所依，安神定志方能心身合一；并當顧護脾胃，“蓋深知人身之氣血，全賴水谷之氣以生之，其急急于脾胃之旨可見”；同時指出“治氣血者，莫重于脾腎”。心藏神，脾胃為氣血生化之源，腎藏精。費氏治療勞傷重視心脾腎，即是重視“精氣神”這人身三寶。精、氣、神三者關(guān)系密切，相互滋生，相互助長。精是人之生命起源，氣是維持生命的動力，而生命的體現(xiàn)就在于神的活動?！鹅`樞·本藏》曰“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也”。精充氣足，氣足神旺；精虧氣少，氣少神疲?？梢娞摀p證候，不外乎精氣神之不足；精氣神之不足，當責(zé)之心脾腎。

2.1.1 歸本于心，調(diào)神養(yǎng)形：費氏所謂七傷，不同于《諸病源候論》的“七傷者，一曰陰寒，二曰陰萎，三曰里急，四曰精連連，五曰精少、陰下濕，六曰精清，七曰小便苦數(shù)，臨時不卒”及大飽傷脾，大怒氣逆?zhèn)?，強力舉重，久坐濕地傷腎，形寒寒飲傷肺，憂愁思慮傷心，風(fēng)雨寒暑傷形，大恐懼不節(jié)傷志，而是“蓋七傷者，七情偏勝之傷也”。七情本是正常的情志活動，“夫喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，人人共有之境，若當喜而喜，當怒而怒，當憂而憂，是即喜怒哀樂發(fā)而皆中節(jié)也?！辟M氏提出了“此天下之至和，尚何傷之于有”的疑問，解釋為“惟未事而先意將迎，既去而尚多留戀，則無時不在喜怒憂思之境中，而此心無復(fù)有坦蕩之日，雖欲不傷，庸可得乎”，從而得出了“然七情之傷，雖分五臟，而必歸本于心”的結(jié)論?！端貑枴れ`蘭秘典論》言“心者，君主之官也，神明出焉”，《素問·六節(jié)藏象論》稱“心者，生之本，神之處也”，《靈樞·邪客》謂“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”都是七情所傷歸本于心的理論依據(jù)。心藏脈，脈舍神，心主神志，七情過度在影響臟腑氣機的同時，勢必會影響到心神?！端貑枴ひ凭儦庹摗费浴暗蒙裾卟?，失神者亡”，神是人體一切生命活動的主宰，因而費氏強調(diào)“故治七傷者，雖為肝、脾、肺、腎之病，必兼心臟施治，始為得之”。勞傷內(nèi)有“百憂感其心”，外由“萬事勞其形”，為身心疾患，形為神之宅，神為形之主，形神在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響，故治療當調(diào)理身形使神有所依，安神定志使心身合一。

“喜則傷心，此為本臟之病。過喜則陽氣太浮，而百脈開解，故心臟受傷也”，過喜“心氣大傷”是神病，“陽浮于外，經(jīng)脈弛縱”是形傷。費氏自制建極湯以琥珀、辰砂、人參、丹參安鎮(zhèn)心神為主，以黃芪、五味子、棗仁、白芍固表斂汗為輔，形神兼治，防止大喜暴脫，心神渙散。“至于怒受傷，肝初不知怒也，心知其當怒，而怒之太過，肝傷則心亦傷也”。針對郁及所生怒火，費氏創(chuàng)制沖和湯，用白芍、棗仁斂肝體，甘草、紅棗緩肝用，人參、茯神安心神，沙苑子、山萸肉益腎精。腎水生肝木，肝木生心火，同時以橘餅調(diào)達氣血，平肝疏肝，散肝之怒，“筋節(jié)不利，入夜不寐”自除。憂傷之萱草忘憂湯、思傷之一志湯、悲傷之加味參蘇飲、恐傷之補骨脂湯及驚傷之大安湯也都體現(xiàn)了歸本于心的思想。

2.1.2 急急脾胃，顧護氣血：費伯雄所謂五勞，不同于《素問·宣明五氣》之五勞所傷，而是心勞、肺勞、肝勞、脾勞、腎勞。其論述五勞，在遵循《難經(jīng)·經(jīng)脈診候》“損其肺者益其氣，損其心者調(diào)其榮衛(wèi)，損其脾者調(diào)其飲食，適其寒溫，損其肝者緩其中，損其腎者益其精”的基礎(chǔ)上，尤為看重脾胃，“自上而下者，過于胃則不可治；自下而上者，過于脾則不可治。蓋深知人身之氣血，全賴水谷之氣以生之，其急急于脾胃之旨可見。”費氏立論和緩醇正，此處強調(diào)脾胃，或因先天之精不能速生，有賴水谷精微的培養(yǎng)方能化生充盈，脾胃為氣血生化之源，此時先補后天脾胃以生化氣血，避免了妄下補腎，滋膩礙胃，反而影響氣血生化的可能。

處方時費氏處處顧護脾胃。治療心勞，根據(jù)《難經(jīng)·經(jīng)脈診候》“損其心者調(diào)其營衛(wèi)”，宅中湯以茯神、遠志補心氣調(diào)衛(wèi)，當歸、白芍補心血養(yǎng)營的同時，考慮心脾為母子，加蓮子以安脾。治療肺勞，益氣補肺湯乃據(jù)“損其肺者益其氣”而立，在以人參、麥冬、五味子生脈，以阿膠、百合、天冬補肺陰，以貝母、地骨皮、苡仁退虛熱而止咳血的同時，不忘以糯米、茯苓安和脾肺。治療肝勞，加味扶桑飲乃據(jù)“損其肝者緩其中”立論，肝之不足在其血，肝之失調(diào)在其氣，故以四物湯加棗仁補血，以陳皮、茯苓和脾調(diào)氣?！峨y經(jīng)·經(jīng)脈診候》曰“損其脾者調(diào)其飲食，適其寒溫”，費氏治療脾勞，從本來無方之中，自出手眼立一方。行健湯以四君加黃芪，四物去芎、地，加料豆、青蒿梗以佐歸芍，加香砂、陳皮以佐參、術(shù)、苓、草，同時不忘姜棗而成，將顧護脾胃生化氣血之旨表現(xiàn)的淋漓盡致。治療腎勞之來蘇湯雖無甚健脾之藥，然用藥平平淡淡，正如朱子怡所謂無近人治虛勞之四物湯加知母黃柏或大造丸用龜板等一派陰寒腥濁性味，也是出于保護脾胃生生之氣的考慮；其中蓮子一味，能安靜上下君相火邪而交心腎，水火之間，又全在乎中州為之斡旋，無中焦之樞機，水火從此隔絕矣。

蓋七傷者，七情偏勝之傷也，即喜傷、怒傷、憂傷、思傷、悲傷、恐傷、驚傷。費氏在七傷的認識上與《靈樞·百病始生》“喜怒不節(jié)則傷臟”比較一致。在思傷的治療上，以“專治心脾，陰中之陽藥”的歸脾湯為基礎(chǔ)，去養(yǎng)血之品如當歸、龍眼，加廣皮、益智仁等開心氣之結(jié)，化裁為一志湯。其他六傷的治療，雖各有偏重，然均用藥平和，或加姜棗，始終不忘顧護脾胃之升降，正如《景岳全書·雜證謨·脾胃》所說：“凡欲察病者，必須先察胃氣；凡欲治病者，必須常顧胃氣。胃氣無損，諸可無慮”。

2.1.3 顧護脾腎，精力方旺：費伯雄在“虛勞最重脾腎論”中指出“虛勞內(nèi)傷，不出氣血兩途。治氣血者，莫重于脾腎”，因腎為先天之本，脾胃為后天之本。“水為天一之元，氣之根在腎；土為萬物之母，血之統(tǒng)在脾”，先后天相互滋生，共同供養(yǎng)氣血，維持人體的生命活動，如若耗之太甚，則病虛勞。即所謂“人茍勞心縱欲，初起殊不自知，殆至愈勞愈虛，胃中水谷所入，一日所生之精血，不足以供一日之用，于是營血漸耗，真氣日虧，頭眩耳鳴，心煩神倦，口燥咽干，食少短氣，腰酸足軟，種種俱見；甚則咳嗆失音，吐血，盜汗，而生命危矣”。兩臟為人生之根本，有相資之功。治療虛勞，當注重調(diào)養(yǎng)先后天之本。如費氏治療心勞之宅中湯，以歸、芍補心，蓮子安脾，更以天冬滋腎，使水火既濟，先后相資，同時用紫河車這一血肉有情之品，以奏補腎益精、反本還原之功?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎藏精，腎臟虛憊，腎精不足，可見虛勞證候，蓋因《素問·金匱真言論》所謂“夫精者，身之本也”。

2.2 平淡中見奇，細節(jié)處知妙 費伯雄不滿當時競逐名利、趨奇立異之風(fēng)，稱“醫(yī)學(xué)至今蕪雜已極，醫(yī)家病家目不睹先正典型，群相率而喜新厭故，流毒安有窮哉！救正之法，惟有執(zhí)簡馭繁，明白指示，庶幾后學(xué)一歸醇正，不惑殊起”，力倡和緩醇正之風(fēng)。其曰“天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇；否則眩異標新，用違其度，欲求近效，反速危亡，不和不緩故也”。所謂醇正，“在義理之得當，而不在藥味之新奇”，主張歸醇糾偏；所謂和緩，“毒藥治病去其五，良藥治病去其七”，反對峻猛之劑，急功之功。為何費氏能夠從平淡中見奇，下面試僅從勞傷一病思考，于細節(jié)處管中窺豹。

2.2.1 區(qū)分病位，結(jié)合臟腑特性施治：喜傷所用之建極湯，恐喜則神越而汗泄成暴脫之勢，故以琥珀、辰砂、人參、丹參安鎮(zhèn)心神為主；而怒傷之沖和湯，則以棗仁、白芍、萸肉斂肝體，以甘草、紅棗緩肝用，而無重鎮(zhèn)之品。蓋因怒為肝志，肝木喜條達，“肝者，將軍之官也”，肝為剛臟，鎮(zhèn)之不若柔之故也。

2.2.2 思慮精當，除憂傷外皆用人參：通過對比分析可以發(fā)現(xiàn)，七傷中除治療憂傷的萱草忘憂湯外，治療其余六傷的方子中均用到了人參。其中，治療喜傷的建極湯以人參安鎮(zhèn)心神；治療怒傷的沖和湯以人參、茯神、棗仁安心，有肝能生心之義；治療思傷的一志湯乃歸脾湯化裁而成，其中自有人參；治療悲傷的加味參蘇飲以人參顧氣血；治療恐傷的補骨脂湯加人參以養(yǎng)氣安神，治療驚傷的大安湯取參益氣安魂魄。而萱草忘憂湯中無人參等滋補之品，而是受三國時嵇康所作《養(yǎng)生論》啟發(fā)，用“合歡蠲忿，萱草忘憂”，以桂枝、白芍、甘草調(diào)和營衛(wèi)，茯神、柏仁養(yǎng)心，貝母、郁金解郁，廣皮、半夏利痰，以解“憂愁太過，忽忽不樂，灑淅寒熱，痰氣不清”諸證。人參，甘、微苦、微溫，歸肺、脾、心經(jīng)，可大補元氣、補脾益肺、生津、安神益智。此處不加人參，或是考慮憂傷多致氣結(jié)、氣郁，未達到耗氣程度，故無需加參，以免滋膩生痰?？傊瑒趥蛔C的論治充分體現(xiàn)出費氏遣方用藥之和緩，臨證思考之精當。

3 討 論

費伯雄《醫(yī)醇賸義》一書中對五勞七傷的論述及治法方藥，體現(xiàn)出其勞傷病為精、氣、神三寶之損耗的認識。其治療之法明白指示、思慮精當；辨證論治體系完整、分類全面；所制方藥醇正和緩，顧護正氣，且專證專方，現(xiàn)代臨床用之亦切實可行。同時觸類旁通，費氏經(jīng)驗對于其他慢性虛損性疾病的治療也具有指導(dǎo)意義：一方面治療時應(yīng)當歸本于心，調(diào)神養(yǎng)形；急急脾胃，顧護氣血；重視脾腎，精力方旺。重視心、脾、腎三臟，保證精氣神的充沛，則虛損病證輕者可去，重者可緩。同時臨證時也應(yīng)結(jié)合具體病變臟腑之特性辨證論治，如肝者將軍之官，鎮(zhèn)之不若柔之。放眼現(xiàn)代臨床，國醫(yī)大師鄧鐵濤將重癥肌無力歸為虛損病證，病機尤其強調(diào)脾胃虛損，治以健脾益損，兼調(diào)五臟，與費氏觀念一致[4]。名老中醫(yī)沈少功認為中醫(yī)治療腫瘤有療效優(yōu)勢，其要點在于在辨證論治的基礎(chǔ)上把握“胃氣為本”、“處處顧正”和“意療配合”三個原則。北京中醫(yī)藥大學(xué)張保春教授尊崇費氏學(xué)術(shù)思想，平素用藥亦和緩輕靈，時時處處不忘顧護脾胃生生之機，治療慢性虛損性疾病、放化療后調(diào)養(yǎng)等病人，或會在辨證論治的前提下以平胃散安后天之本。

綜上，對費氏經(jīng)驗及方藥結(jié)合現(xiàn)代臨床進行進一步的挖掘整理，用于勞傷及其他慢性虛損性疾病的辨證論治，必將大有裨益。

[1] 費伯雄.醫(yī)醇賸義[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011.

[2] 巢元方.諸病源候論[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011.

[3] 張介賓.景岳全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[4] 謝 地,曹月紅,劉鳳斌.國醫(yī)大師鄧鐵濤治療脾胃疾病學(xué)術(shù)思想探討[J].中醫(yī)藥學(xué)報,2014,42(3):5-7.

(收稿2015-01-26；修回2015-03-02)

*北京中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)新團隊項目(522/0100603001)

勞傷 @費伯雄 @醫(yī)醇賸義

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.051