白 鴿 趙鳴芳

南京中醫(yī)藥大學(南京 210023)

△通訊作者

《傷寒雜病論》中茯苓桂枝配伍的藥證探析

白 鴿 趙鳴芳△

南京中醫(yī)藥大學(南京 210023)

目的：探討茯苓、桂枝配伍的藥證，更好的指導臨床診療。方法：本文通過對《傷寒雜病論》中共同使用茯苓、桂枝的相關(guān)方劑及條文分析，采用同中求異、異中求同、相互參照的方法，歸納茯苓、桂枝相互配伍使用的藥證。結(jié)論：茯苓、桂枝配伍使用的藥證主要有小便不利、悸及氣上沖。

藥證，是中醫(yī)用藥的指征和證據(jù)。其中“證”即是證據(jù)——癥狀、體征、病機都可以作為證據(jù)?！秱摗芳啊督饏T要略》的用藥十分嚴格，有是證，則用是藥。藥物的增減，都應隨臨床見證的變化而變化。本次對張仲景的藥證研究主要從原文中分析歸納而來,這樣更能精確且符合仲景臨床用藥思路。

藥物及藥物間的相互配伍，均需要一定的指征和證據(jù)。藥物相互配伍，既要重視藥物配伍的主治功效，更應該注重藥物配伍之間的復雜關(guān)系，如配伍之后，是否提高或改變了單味藥或共同的功效，以及是否變化了單味藥或共同的主治范圍。因此，藥物配伍的藥證研究，對于掌握藥物的臨床應用大有裨益。本文著重探討桂枝、茯苓配伍，該配伍存在的方劑《傷寒雜病論》共有19處。

1 茯苓桂枝配伍治療小便不利

小便不利可因水邪內(nèi)停、濕熱蘊結(jié)，也可因津液虧損，臟腑虛損、氣化無力。其病因雖有寒熱虛實，然其病機皆與膀胱氣化無力有關(guān)。

1.1 茯苓治小便不利 “茯苓淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也。味甘平，補陽，益脾逐水。濕淫所勝，小便不利。淡味滲，泄陽也。治水緩脾，生津?qū)狻?，《傷寒論?6條小柴胡湯方后注中有“若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩”[1]。318條四逆散的方后注中有“小便不利者，加茯苓五分”。而真武湯中“若小便利者，去茯苓”，從仲景用藥加減變化中可見，茯苓對改善小便不利具有一定功效。

1.2 桂枝治小便不利 “桂枝能于陰中宣陽，故水道不利，為變非一……有汗出則病愈者，有小便利則病愈者，皆桂枝導引之功也”[2]。174條桂枝附子湯方后注中“以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，當加桂。”這其中一加一減，也足見桂枝通利小便之義。

1.3 二藥配伍治小便不利 在茯苓、桂枝同用的五苓散中“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”。此為傷寒表不解，膀胱氣化功能失常，而出現(xiàn)小便不利，此處桂枝既能解表，又能化氣行水,合用茯苓則行水功效更佳。而40條外寒兼有內(nèi)飲的小青龍湯方后注中有“若小便不利、少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩”，小青龍湯中本有桂枝以溫通陽氣以達到化氣行水之功，其或然證中又見小便不利，因水飲內(nèi)停，膀胱氣化不利所致，兩者合用既能溫陽化氣，其通利小便之效也能增強?！督饏T要略》中“夫短氣，有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之。”腎氣丸“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！薄秱摗?07條柴胡加龍骨牡蠣湯“傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚、小便不利、譫語、一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者。”均同治小便不利，且同用桂枝、茯苓。桂枝溫陽化氣，振奮脾胃之氣，并能氣化水飲，茯苓甘淡性平，甘以益脾培土，淡以利水滲濕，其補而不峻，利而不猛，治其生濕之源，水濕為陰霾之邪，又賴陽氣以煦，桂枝茯苓配伍使用從而使水飲既能得陽氣而化，又能從小便去。有桂枝無茯苓，則不能利水滲濕以助氣化，有茯苓無桂枝，則難以通陽化氣以行津液。在治小便不利中，水氣較重者，重用茯苓，一般茯苓的用量較桂枝大或與桂枝相等,現(xiàn)代藥理實驗證明：桂皮油有健胃、緩解胃腸道痙攣及利尿作用[3]。茯苓素具有和醛固酮及其拮抗劑相似的結(jié)構(gòu)，是茯苓利尿的有效成分。茯苓素對Na+、K+-ATP 酶的激活作用可促進機體的水鹽代謝功能[4]。從藥理上看，茯苓桂枝配伍使用，能溫陽化氣，利尿除飲功效。在臨床上，田莉婷等治療臌脹時，常用胃苓湯加味治療肝硬化腹水水濕內(nèi)阻型，茯苓30g、桂枝15g配伍使用，以溫陽化氣行水[5]。

2 茯苓桂枝配伍治悸

仲景文中有臍下悸、心下悸、悸、喘而悸、眩悸。茯苓、桂枝治悸，不僅治心悸，也可治臍下悸、眩悸。“悸”的病機可為水飲上逆、也可為心陽虛，為水飲上逆而作的悸，則茯苓的效果較好，因心陽虛而致悸，桂枝效果好。桂枝有溫通陽氣的作用，但通常情況下，心陽虛和水飲上逆是同時并見的。因心陽虛而導致水飲內(nèi)停不化逆于上而悸。

2.1 茯苓治悸 《本經(jīng)疏證》中“能行水而止眩悸者，其惟茯苓乎”。理中丸方后注“悸者，加茯苓二兩”。小半夏湯“嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之”。而在小半夏加茯苓湯中“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。”兩個條文中，小半夏加茯苓湯中明顯多出了“眩悸”而藥物又多了“茯苓”，可見茯苓治眩悸。96條小柴胡湯方后注中也有“若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩”，真武湯治“臍下悸，頭眩”。這幾個方中，同時用了茯苓，又同治悸?！侗静菟急驿洝分醒浴靶南录抡咚制湫模毾录抡咚l(fā)自腎，似不能悉主以茯苓矣。然上中下之水，應皆從小便出者，舍茯苓其奚屬”。

2.2 桂枝治悸 在四逆散中“悸者，加桂枝五分”。桂枝甘草湯治“叉手自冒心，心下悸。”中也明確寫出了“悸者，加桂枝”，體現(xiàn)了桂枝溫通心陽以止悸的作用。

2.3 二藥配伍治悸 茯苓桂枝同用的苓桂草棗湯“其人臍下悸者”腎之根本動搖，水旺而土崩，桂枝溫通陽氣而安腎之根本，茯苓泄水而培土。苓桂術(shù)甘湯“水停心下，甚者則悸，微者短氣?！惫鹬κ枘具_郁，茯苓培土而泄水，五苓散“臍下有悸”、茯苓甘草湯“必心下悸”、“傷寒厥而心下悸”均同用桂枝、茯苓，均有同治“悸”。茯苓能益氣寧心，桂枝能溫通心陽，二者使用在平?jīng)_降逆的同時，對水氣凌心或欲作奔豚有較好的效果。實驗研究苓桂術(shù)甘湯能明顯降低CHF大鼠血清AngⅡ、ET-1及TNF-α、IL-1β水平，表明抑制神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子的過度表達,抑制CHF大鼠心室重構(gòu)、改善CHF大鼠心功能的作用機制之一，也是該方溫陽益氣、健脾化飲的重要生物學基礎之一[6]。

3 茯苓桂枝配伍治氣上沖

《傷寒雜病論》中或言氣上沖、或言奔豚，多因心陽虛則不能下達以暖腎，腎水反乘心陽之虛而上逆，故其氣從少腹上沖心而必作奔豚。

3.1 茯苓治氣上沖 《本經(jīng)疏證》“奔豚、沖氣盡水氣之所為也！則不可為不用茯苓者解矣”。可見，氣上沖與水氣的關(guān)系密不可分，而作為健脾利水的茯苓，能通過利水氣而治療氣上沖。

3.2 桂枝治氣上沖 “桂枝之利水，乃水為寒結(jié)而不化，故用以化之，使率利水治劑以下降耳，是故水氣不行，用桂枝者，多兼表證及悸、上氣、振等候……以是知用桂枝者，仍用其和營通陽下氣”。理中丸方后注中也明確寫出了“若臍上筑者，腎氣動也，去術(shù)加桂四兩”。117條“氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也?！狈兰狐S芪湯方后注中“氣上沖者，加桂枝三分”都明確提出了氣上沖者，加桂枝。

3.3 二藥配伍治氣上沖 《金匱要略》痰飲咳嗽病篇中，“與茯苓桂枝五味子甘草湯，治其氣沖?！?此病是本有水飲，且心陽不足，上焦心陽不能鎮(zhèn)守于上，而下焦虛陽浮越，使氣上沖。用桂枝溫通心陽散飲的同時，又用茯苓以加強其祛水飲之功。茯苓桂枝白術(shù)甘草湯“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！保蜍吖鹬Ω什荽髼棞捌淙四毾录抡?，欲作奔豚”，在兩個方中，同用桂枝、茯苓，且此處也是因心陽不足，震懾無權(quán)，而使下焦水寒上逆。桂枝單用能溫心陽下氣，茯苓單用能利化水氣，桂枝茯苓同用則其治療水氣上逆效果更強，則可以在溫心陽的同時又能下氣利水，以達到治療心陽虛，水飲逆的氣上沖之證。桂枝溫陽化氣，能促進水液的運化、輸布、排泄，又能宣通三焦陽氣，以利水通道，能使水飲下降，有平?jīng)_之妙，得茯苓的淡滲化氣伸陽之性助，則桂枝平?jīng)_降逆而無遺留之慮[7]。脾陽受損則水濕不化，水氣內(nèi)停中焦則心下悸，小便不利，或心下逆滿，氣上沖胸，頭暈；腎陽受損無以溫化水液至水停下焦,心陽不足則心火不能下蟄與腎，水飲之邪欲乘虛上逆則可見臍下悸動，欲作奔豚[8]。

綜上所述，通過對張仲景條文的歸納整理，發(fā)現(xiàn)茯苓、桂枝相互配伍使用的藥證主要有小便不利、悸及氣上沖。此外，隨證治療是中醫(yī)經(jīng)典用藥模式，更好地歸納、利用藥證，不但有利于張仲景理論研究的發(fā)展，亦有利于提高臨床診療效果。

[1] 王好古.湯液本草[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2013:110.

[2] 王海峰.茯苓的現(xiàn)代研究進展[J].社區(qū)醫(yī)學雜志,2011,6(12):44.

[3] 鄒 澍.本經(jīng)疏證[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2013:100.

[4] 周 巖.本草思辨錄[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2013:147-148.

[5] 田莉婷,李煜國,劉皎皎,等.淺談鼓脹病論治體會[J].陜西中醫(yī),2014,35(2):125.

[6] 方海雁,黃金玲,桑方方,等.苓桂術(shù)甘湯對慢性心衰竭大鼠AngⅡ、ET-1、TNF-α和IL-1β的影響[J].安徽中醫(yī)學院報,2010,29(2):55.

[7] 鄒 澍.本經(jīng)疏證[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2013:100.

[8] 傅文錄.臨證常用藥對200對[M].北京:化學工業(yè)出版社,2010:62.

(收稿2015-01-12；修回2015-03-10)

傷寒雜病論 中藥配伍 茯苓 桂枝

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.050