柴曉閣 審校 米 鸝

山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)研究所(濟(jì)南 250355)

黃疸的中醫(yī)辨證論治進(jìn)展

柴曉閣 審校 米 鸝

山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)研究所(濟(jì)南 250355)

目的：總結(jié)黃疸的辨證治療經(jīng)驗(yàn)以指導(dǎo)臨床。方法：對(duì)近幾年來(lái)名老中醫(yī)對(duì)黃疸的中醫(yī)辨證思路與觀點(diǎn)進(jìn)行分類整理。結(jié)果：總結(jié)黃疸的病因病機(jī)、辨證論治及其他治療方法取得一定成果，但缺乏機(jī)理性研究。

中醫(yī)認(rèn)為，黃疸是感受濕熱疫毒等外邪，導(dǎo)致脾胃肝膽功能失調(diào)，膽液不循常道，隨血泛溢引起的以目黃、身黃、尿黃為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。黃疸，中西醫(yī)學(xué)皆有之，西醫(yī)視之為“征”，可見(jiàn)于多種疾病，一般分為溶血性黃疸、膽紅素代謝功能障礙性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸4 類。在長(zhǎng)期的臨床研究中，傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)黃疸的治療有其優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)查研究將近幾年來(lái)中醫(yī)藥對(duì)黃疸的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述，以期為廣大學(xué)者日后的研究提供文獻(xiàn)支持。

1 病因病機(jī)

黃疸多由感受時(shí)氣疫毒、濕熱風(fēng)寒諸邪及酒食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等因素導(dǎo)致肝、膽、脾、腎等臟腑功能失調(diào)，膽汁外溢于肌膚、黏膜而成，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病之一。通過(guò)蕭煥明等人的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，濕邪在黃疸發(fā)生發(fā)展中的地位受到歷代醫(yī)家的廣泛重視，所謂“無(wú)濕不發(fā)黃”[1]。施琳等研究也認(rèn)為黃疸系濕邪為患，困遏于脾胃，壅塞肝膽，致膽汁循環(huán)異常，泛溢于肌表，下注于膀胱而發(fā)病[2]。

楊佼等對(duì)黃疸形成的病因病機(jī)進(jìn)行了系統(tǒng)的總結(jié)，主要包括以下幾個(gè)方面：①濕熱：在黃疸的幾大致病因素中，濕邪最為重要，因?yàn)闈裥翱梢宰鳛槠渌虏∫蛩氐幕A(chǔ)，即所謂的的無(wú)濕不發(fā)黃；疸即為熱之意，臨床上熱毒熾盛，所引起的“急黃”十分兇險(xiǎn)，即是熱毒所致[3]。②寒濕：若素體脾胃陽(yáng)虛，則濕邪從寒化而生寒濕，留戀太陰，水濕不運(yùn)則成寒濕蘊(yùn)遏之勢(shì)，寒濕阻遏肝膽，膽失疏泄，膽汁外溢，故令發(fā)黃，此屬陰黃。③瘀血：瘀血是脈道不暢、血質(zhì)污濁、血流緩澀以及血液瘀積等概念的總稱。“病在百脈”，所謂百脈是指周身血脈，肝又為血臟，主藏血。瘀于里，肝藏血失常，疏泄失職，或瘀阻膽道，膽汁不循常道外溢發(fā)黃?？v觀歷代醫(yī)家對(duì)黃疸的治療可見(jiàn)，多有以活血化瘀藥物佐治以退黃，即可知瘀血也是黃疸的病因之一。④飲食：飲食不節(jié)會(huì)使疫毒、穢濁及寄生蟲(chóng)等引入機(jī)體或者飲食飲酒無(wú)度?！吨T病源候論》：“夫虛勞之人，若飲酒多，進(jìn)谷者少，則胃內(nèi)生熱則身目發(fā)黃”之說(shuō)。由此可見(jiàn)，飲食也是黃疸發(fā)生的一個(gè)病因。⑤勞倦：勞倦有形勞、心勞、房勞之分。如勞倦太過(guò)，會(huì)使氣血損耗，筋骨損傷，累及臟腑，臟腑不能各司其職，導(dǎo)致黃疸發(fā)生。⑥疫毒：疫毒又稱戾氣、疫癘、毒氣等，是一類具有較強(qiáng)傳染性、流行性及季節(jié)性的一類特異性致病因子。《千金翼方》曰：“凡遇時(shí)行熱病，多必內(nèi)瘀發(fā)黃” ，即疫毒是可致機(jī)體發(fā)黃產(chǎn)生黃疸的病因之一。⑦外 感：《傷寒論》第262 條：“傷寒察熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之?！敝赋鰸駸醿?nèi)蘊(yùn)，熏蒸肝膽，且兼風(fēng)寒束表可致黃疽。

2 辨證論治

2.1 陽(yáng) 黃

2.1.1 熱重于濕:名老中醫(yī)熊繼柏選用茵陳蒿湯；若濕熱雖重，但未成結(jié)滯，不伴有腹脹、便秘等癥狀者，則選用梔子柏皮湯；若濕熱并重，既有黃疸、發(fā)熱、口苦、小便黃赤，又有胸悶、脘痞、腹脹、煩惡、舌苔黃厚膩者，可選用甘露消毒丹[4]。甄增國(guó)通過(guò)應(yīng)用茵陳蒿湯，從臨床病例的實(shí)踐中證明了茵陳蒿湯加減運(yùn)用可以有效緩解和治療陽(yáng)黃性黃疸[5]。

2.1.2 濕重于熱:若黃疸者濕重于熱，熊繼柏采用茵陳五苓散，但方中少用桂枝，或用茵陳四苓散。盧秉久治療陽(yáng)黃以則以仲景經(jīng)方為本，以茵陳50g，白術(shù)、赤芍、陳皮各20g，金錢草30g，蒼術(shù)、厚樸、木香、茯苓各20g，大黃5g 為基礎(chǔ)方，運(yùn)用祛濕清熱、活血祛瘀方法治療陽(yáng)黃，在祛濕的基礎(chǔ)上輔以清熱，在活血的基礎(chǔ)上加以祛瘀，往往又酌加利小便以及疏肝理氣之品，令病邪速去，正氣易歸，臨床上經(jīng)常收到較好的療效[6]?？追惨暂镘饲迥憸委熽?yáng)黃黃疸證屬濕重于熱及濕熱并重者并與西醫(yī)常規(guī)治療進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明其在臨床上效果明顯[7]。黃志雄等以“茵梔黃顆粒”為主加入薏苡根、馬蹄金、車前子，白花蛇舌草替代方中金銀花組成的自擬復(fù)方“退黃合計(jì)”，在臨床上治療陽(yáng)黃(濕熱型)患者取得顯著療效[8]。李文秀等以茵陳蒿湯合開(kāi)郁二陳湯加減治療陽(yáng)黃，并輔以川芎、莪術(shù)活血化瘀，甘草調(diào)和諸藥，臨床效果良好，且無(wú)明顯毒副作用[9]。

2.1.3 急黃證:急黃是急癥，西醫(yī)稱之為重癥黃疸，急黃證的特點(diǎn)是熱毒深入血分，治療的關(guān)鍵一要退高燒，二要清熱毒，同時(shí)還要退黃疸。針對(duì)急黃證，熊繼柏采用茵陳蒿湯合千金犀角散，方中犀角可用水牛角代替，一般用量為30g，如果病情甚者還可適宜加大用量[10]。

2.2 陰 黃 主癥為身黃、目黃，黃色灰暗如煙熏，神疲乏力，腹脹納呆，或畏寒怕冷，大便不實(shí)，舌淡苔白，脈沉弱，或沉緩,攻克陰黃之證，支軍宏采用加味茵陳術(shù)附湯以求溫中健脾，化濕退黃之功效[11]。仲潤(rùn)生治療陰黃，每于溫化方藥中，對(duì)膽紅素較高者佐用水牛角、制大黃，往往事半功倍[12]。

3 其他治則治法

3.1 分期論治 常占杰認(rèn)為對(duì)黃疸的辨治應(yīng)從其病因病機(jī)和傳變規(guī)律出發(fā)，可分三期論治并且應(yīng)兼顧各期間的傳變聯(lián)系，施方遣藥前后照應(yīng)[13]。一期為濕熱毒盛期，此期間濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)肝膽，治法宜清熱利濕、涼血解毒，方用茵陳蒿湯為主；二期為脾虛濕熱期，此期間治法為健利脾胃，清利濕熱，方用茵陳四君子湯加減；三期為濕熱殘留期，此期間強(qiáng)調(diào)肝脾同治，益肝養(yǎng)脾，活血退黃，方用四君子湯、香砂六君子湯基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥物。

3.2 辨證與辨病結(jié)合 王邦才在治療黃疸上重視中醫(yī)證型與黃疸生化、病理指標(biāo)之間關(guān)系。治療上充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)。如病毒性肝炎引發(fā)黃疸，以清化濕熱，解毒和營(yíng)為主，重在調(diào)治氣分，結(jié)合疏肝理脾[14]。淤膽型肝炎所致重度黃疸，以大劑量赤芍、大黃為主加味，涼血活血，通利解毒。

3.3 八法退黃 楊佼等在臨床實(shí)踐中總結(jié)并驗(yàn)證了退黃的八種方法，即活血、保肝、祛濕、解讀、健脾、通利二便，八法的遣方均根據(jù)仲景驗(yàn)方臨證加減[15]。

3.4 中西藥聯(lián)合 汪靖成選取黃疸患者100例，觀察祛濕退黃類中藥配合西藥治療黃疸的臨床療效，與常規(guī)的單純西藥治療相比較，治療效果優(yōu)于單獨(dú)使用西藥，可以有效縮短患者的治療時(shí)間[16]。

3.5 專方專藥 付正和等以活血利膽退黃方加山莨菪堿注射液為主治療124 例淤膽型肝炎患者，結(jié)果顯示該方在改善淤膽型肝炎患者負(fù)擔(dān)肝功能、縮短退黃時(shí)間、改善微循環(huán)等方面效果顯著[17]。楊宗國(guó)等用消黃方治療慢性乙型肝炎( 濕熱瘀阻型) 輕度黃疸患者68 例，結(jié)果顯示消黃方可緩解慢性乙型肝炎( 濕熱瘀阻型) 輕度黃疸患者臨床癥狀，改善肝功能、肝纖維化指標(biāo)，對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸有較好的臨床療效[18]。

3.6 中藥外用法 李俊芳常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上采用大黃液直腸給藥方法佐治新生兒高未結(jié)合膽紅索血癥200例，結(jié)果顯示直腸給藥組黃疸消退、膽紅素值恢復(fù)正常所需時(shí)間為(5.85±1.55)d，常規(guī)治療組為(7.80±2.20)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，即中藥外用法治療效果好，且該法無(wú)副作用[19]。

3.7 藍(lán)光照射治療 熊柳應(yīng)用臨床實(shí)踐探討藍(lán)光療法在治療新生兒黃疸方面的臨床療效，結(jié)論表明藍(lán)光治療新生兒黃疸療效顯著[20]。于晶晶對(duì)間斷及持續(xù)藍(lán)光照射治療不同病因新生兒黃疸的療效與安全性進(jìn)行了分析，結(jié)果表明：間斷藍(lán)光照射安全性更高，療效較好，因此間斷藍(lán)光治療新生兒黃疸值得臨床應(yīng)用[21]。

通過(guò)近年來(lái)中醫(yī)藥對(duì)黃疸的治療研究積累的一定經(jīng)驗(yàn)，使中醫(yī)藥對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)不斷的深入和完善，但同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題的存在，比如實(shí)驗(yàn)研究相對(duì)較少，缺乏藥物作用機(jī)制的研究；在劑型方面比較單一，多以湯劑為主，給推廣帶來(lái)一定的不便等。同時(shí)，中西醫(yī)聯(lián)合治療不失為一個(gè)新的治療方向。

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(收稿2015-01-22；修回2015-03-03)

黃疸 辨證論治 研究進(jìn)展

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A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.060