畢偉博 崔紅生 黃 飛

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 (北京100029)

“半表半里”及“樞機(jī)”理論的證偽

畢偉博 崔紅生 黃 飛△

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 (北京100029)

“半表半里”和“樞機(jī)”是中醫(yī)學(xué)理論體系中的重要概念，由此延伸出許多相關(guān)理法方藥，影響深遠(yuǎn)。本文試圖從科學(xué)理論研究最基本的原理和原則出發(fā)，循著“證偽”和“試錯(cuò)”的思路，結(jié)合對(duì)《傷寒論》及《素問》有關(guān)條文的分析，提出七點(diǎn)看法，論證對(duì)這些理論進(jìn)行修正的必要性。

卡爾·波普(Sir Karl Raimund Popper)的理性批判主義認(rèn)為，“非科學(xué)”的本質(zhì)不在于他的正確與否，而在于它的不可證偽性，這就是波普爵士在其著作《猜想與反駁》中提出的“證偽原則”，是“科學(xué)”與“非科學(xué)”的劃分標(biāo)準(zhǔn)。即采用“試錯(cuò)法”，提出假說和猜測(cè)，然后去尋找和這一假說不符合的事例，再提出新的修正后的假說，如此反復(fù)，直到得到較好的假說或者理論。一切有科學(xué)精神的理論體系都應(yīng)如此。于是，理性批判主義反對(duì)用經(jīng)驗(yàn)來(lái)證實(shí)理論。

人體存在著“半表半里”和“樞機(jī)”，太陽(yáng)為表，陽(yáng)明為里，少陽(yáng)為半表半里、為樞機(jī)，甚至可以更簡(jiǎn)單的用八綱辨證中的“表、里、半表半里”來(lái)囊括六經(jīng)及雜病。雖然存在爭(zhēng)議，但這樣的理論仍被認(rèn)為是中醫(yī)經(jīng)典理論的重要部分，是《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、經(jīng)方學(xué)派的理論[1]。也可能真實(shí)存在很多應(yīng)用此理論而收效的病例，但僅僅是由來(lái)已久的共識(shí)或者有很多成功的例子即確信其理論，這是與科學(xué)精神相悖的。借用“證偽”的思路，對(duì)該理論分析如下。

《傷寒論》和《金匱要略》中并沒有“半表半里”的提法，首見于成無(wú)己《注解傷寒論》第148條注：“與小柴胡湯以除半表半里之邪”，可能由此衍生出后世太陽(yáng)為表、陽(yáng)明為里、少陽(yáng)為半表半里的提法，再與《內(nèi)經(jīng)》“開闔樞”的概念糅合，進(jìn)一步產(chǎn)生“少陽(yáng)”為表里之“樞機(jī)”的理論。張會(huì)卿講：“欲清其流，必澄其源?！北疚氖紫确治觥端貑枴り庩?yáng)離合論》相關(guān)文字，辨析開、闔、樞與表、里、半表半里的異同，而后分析《傷寒論》第148條及前后條文，理清表、里、半表半里等概念。以上為本文的立論支撐點(diǎn)，由此提出七點(diǎn)質(zhì)疑，如果其中任何一點(diǎn)不能被圓滿解釋，那么“半表半里”及“樞機(jī)”的理論體系就不能成立。本文引用《素問》原文均為人民衛(wèi)生出版社1963年出版的《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》(明人顧從德刻本)；引用《傷寒論》原文均為上海商務(wù)印書館1923年承印的惲鐵樵氏影印傷寒論(趙開美刻本)；論及《金匱要略》時(shí)，版本遵照趙開美刻本。

1 《陰陽(yáng)離合論》的“開”、“闔”、“樞”不等于“表”、“里”、“半表半里”

一般認(rèn)為，“半表半里”等提法來(lái)自《素問·陰陽(yáng)離合論第六》，而“半表半里論者”通常認(rèn)為，《陰陽(yáng)離合論》的“太陽(yáng)為開”、“陽(yáng)明為闔”、“少陽(yáng)為樞”分別對(duì)應(yīng)“表”、“里”及“半表半里”，果真如此嗎？

原文中這樣引入“開”與“闔”的概念，先是設(shè)問：“愿聞三陰三陽(yáng)之離合也？”之后是回答：“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞?！辈浑y推知，“開”對(duì)應(yīng)“離”，“闔”對(duì)應(yīng)“合”，四個(gè)詞都是用來(lái)說明狀態(tài)的形容詞；而“表”、“里”是用來(lái)說明位置的名詞。假設(shè)文中“開”、“闔”果真用“表”、“里”來(lái)替換，則語(yǔ)法、文義皆不通，而且答非所問。同時(shí)，“離”、“合”，也就是文中所說的“陰陽(yáng)之變”，作為文章的題目，自然是全文論證的中心，豈是“表”、“里”的概念。

“離”與“合”又作何解？原文開篇引論常被忽視，卻是傳統(tǒng)的“比興”文法，后文意象皆寓于此中，是破解原文的關(guān)鍵點(diǎn)。引論先提出“天覆地載，萬(wàn)物方生，未出地者，命曰陰處，名曰陰中之陰；則出地者，命曰陰中之陽(yáng)。陽(yáng)予之正，陰為之主……陰陽(yáng)之變，其在人者，亦數(shù)之可數(shù)?！焙笪膭t具體講“陰陽(yáng)之變”的內(nèi)容，即本文主題“陰陽(yáng)離合”。引論是用比喻、舉例來(lái)說理，地為陰，未出于地者，完全處于陰中，在本文暫名為“陰處”、“陰中之陰”，未與陽(yáng)氣交，離開陽(yáng)氣，可稱之為“離”。于是，出地者為陰中之陽(yáng)，由陰入陽(yáng)，陰與陽(yáng)相交相合，可稱之為“合”。在引論提出陰氣的離合變化，在后文詳論三陰，云太陰為“陰中之陰”，為開，厥陰為“陰之絕陽(yáng)”，為闔，前后比興，附麗而行。至于三陽(yáng)，則“陽(yáng)予之正，陰為之主?！笨鬃诱f：“必也，正名乎？”可能作者認(rèn)為三陽(yáng)乃是以陽(yáng)為名號(hào)，以陰為主體，于是后文論三陽(yáng)皆曰陰中之陽(yáng)。

可以作為佐證的是，陰陽(yáng)的離合變化在古代文化中是普遍接受的觀念，并不是《陰陽(yáng)離合論》的創(chuàng)見?！兑捉?jīng)》在中國(guó)文化中的地位比《黃帝內(nèi)經(jīng)》更為核心，文中古人以陰陽(yáng)相交相合為“泰”的意象(參見泰卦)，陰陽(yáng)相離為“否”的意象(參見否卦)，常以和合為吉，以開離為兇。如此深邃的哲學(xué)意象，豈是門板門軸的淺陋比喻，或者表、里的簡(jiǎn)單概念所能企及。

可見，太陰、太陽(yáng)的“開”與“離”是指，太陰經(jīng)是與陽(yáng)經(jīng)相離的陰經(jīng)，太陽(yáng)經(jīng)是與陰經(jīng)相離的陽(yáng)經(jīng)；厥陰、陽(yáng)明的“闔”與“合”是指，厥陰經(jīng)是與陽(yáng)經(jīng)相合的陰經(jīng)，陽(yáng)明經(jīng)是與陰經(jīng)相合的陽(yáng)經(jīng)。至于為什么太陰太陽(yáng)為開、厥陰陽(yáng)明為闔、少陰少陽(yáng)為樞，則只能根據(jù)文意推測(cè)如下：太陽(yáng)為三陽(yáng)、太陰為三陰，“太”意為大，少陽(yáng)為一陽(yáng)、少陰為二陰，“少”意為小，大則開離，陽(yáng)氣全盛無(wú)陰象為離，陰氣全盛無(wú)陽(yáng)象為離。厥陰為“陰之絕陽(yáng)，名曰陰之絕陰”，本陰陽(yáng)并見，可稱為“合”?！端貑枴酚小短庩?yáng)明論》專論陽(yáng)明與太陰之密切關(guān)系，氣化學(xué)說又認(rèn)為陽(yáng)明從乎中見之氣，也就是從太陰濕化，因此說陽(yáng)明是闔于太陰的經(jīng)脈，不無(wú)道理。至于為何小則為樞，以及“樞”的準(zhǔn)確含義，都無(wú)法從原文中獲知，只是文中開闔樞的排序耐人尋味，不是半表半里論者心目中理想的由“表”至“半表半里”、以至“里”的順序，而是“三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”，“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！眱商幬淖侄际侨绱说捻樞?，不可能出于巧合，只可能出于作者心中的邏輯：從離至合，之后為樞，而非從“表”至“半表半里”，之后為“里”。

總之，至少作者原意中“離”與“合”完全不是后世所說“表”與“里”的概念，風(fēng)馬牛不相及，與“離”、“合”并列的“樞”更不是什么“半表半里”，至于“樞機(jī)”則更是后人的創(chuàng)造，不能強(qiáng)加給原文作者。“太陽(yáng)為表、陽(yáng)明為里、少陽(yáng)為半表半里”的理論有悖于原文精神(理論的支撐點(diǎn))，甚至存在對(duì)原文的誤解或曲解。

2 《陰陽(yáng)離合論》的“開”、“闔”、“樞”概念局限于經(jīng)絡(luò)，不是后世“病理”意義上的“表”、“里”、“半表半里”

假設(shè)“離、合、樞”意為“表、里、半表半里”，原文中“離、合、樞”也只局限于經(jīng)絡(luò)?！秱摗贰傲?jīng)病”不同于《素問·熱論》等基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說的“六經(jīng)病”，比之廣大而復(fù)雜得多?！蛾庩?yáng)離合論》開闔樞的經(jīng)絡(luò)概念沒有擴(kuò)大到“陰陽(yáng)之氣”的層面，更不能涵蓋《傷寒論》的“六經(jīng)”概念，將其擴(kuò)大化的行為需要其他理論支撐點(diǎn)。

3 《陰陽(yáng)離合論》的“表”的問題值得注意

原文的“表”非后世的“表”,原文中已經(jīng)提到“表”的概念，語(yǔ)在“厥陰之表，名曰少陽(yáng)”，這與后世所謂“太陽(yáng)為表、陽(yáng)明為里”中的“表”并非一意。原文中，此處關(guān)于“表”的問題是一個(gè)次要問題，而“開”的問題是主題問題。文中有“表”的文字和概念，假設(shè)作者心中的“開”就是后世所說的“表”，那么文題中“開”應(yīng)寫做“表”而非“開”，這才符合中醫(yī)經(jīng)典的嚴(yán)謹(jǐn)和嚴(yán)肅的文風(fēng)。

4 《傷寒論》中“半在里半在外”的論述與今天的“半表半里”觀點(diǎn)完全不同

如果說《傷寒論》原文有“接近”于“半表半里”的論述，那就在于第148條，這也可能是“半表半里論者”心目中唯一的“原文依據(jù)”，所以分析此條文是破解問題的關(guān)鍵。將全文引述如下：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也，汗出，為陽(yáng)微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯，設(shè)不了了者，得屎而解?！?/p>

4.1 原文“半在里半在外”非大類證候群的概念 顯而易見，第148條“半在里半在外”所論病癥局限于條文描述的范圍，沒有證據(jù)表明少陽(yáng)或者作為少陽(yáng)主證的小柴胡湯證病機(jī)在于“半在里半在外”或者“半表半里”(在此暫遵照小柴胡湯證是“少陽(yáng)本證”的觀點(diǎn)，即通行教材的說法，不予討論)；而且，原文講“可與”小柴胡湯，而非小柴胡湯“主之”，且服后可能“不了了”，所以說此證與小柴胡湯的對(duì)應(yīng)關(guān)系并不緊密。

4.2 第148條條文分析 條文有五個(gè)層次。第一層次是在描述證侯，其一講“陽(yáng)微”，具體證候?yàn)椤邦^汗出，微惡寒，手足冷”；其二講“結(jié)”，具體證候?yàn)椤靶南聺M，口不欲食，大便硬”。條文第二個(gè)層次是在分析“陽(yáng)微”：“汗出為陽(yáng)微”，又從反面論證：“假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里?！币罁?jù)原文可得出結(jié)論：①?gòu)谋緱l來(lái)看，“外”與“表”在概念上基本一致，可以同意替換；②文中所說“外”、“表”僅僅是指“陽(yáng)微”、“頭汗出”，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能等同于太陽(yáng)病。因此“半表半里”的“表”在原文中遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是“太陽(yáng)”。在這里小柴胡僅僅只能說是“可與”，來(lái)治療“陽(yáng)微”、“頭汗出”表證，也就是說，也“可與”其他方藥。而“設(shè)不了了者，得屎而解”，可參考原文104條來(lái)理解：“先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。”同樣的道理，如果服小柴胡湯后，外已解而病證仍然“不了了”，則需要由“里”而解，即“得屎而解”。以小柴胡解外，后以柴胡加芒硝得屎而解，是論治主旨，不存在什么“半表半里”以及太陽(yáng)、陽(yáng)明之間的“樞機(jī)”等等，這些遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出原文本意。條文第三個(gè)層次是在分析“里”：“脈沉亦在里也”。本條之后3條、即原文第151條：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞。”加上本條的核心是陽(yáng)微之“結(jié)”，而且148條前后都是在討論“結(jié)胸”、“痞”、“結(jié)”等，可以認(rèn)定，原文所指的“里”證是“結(jié)”證。就如原文論述小柴胡湯“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”中的“結(jié)”證，因本質(zhì)近似，故在此仲師考慮試予小柴胡湯論治[2]。總之，此“里”證絕非“陽(yáng)明”，而是“結(jié)證”。條文第四個(gè)層次是辨析此條“不得為少陰病”，第五層次是論述“可與”的方藥和服后的轉(zhuǎn)歸。

如果說《傷寒論》中有“半表半里”，那么“表”指的是“陽(yáng)微頭汗出”的表證，“里”指的是與柴胡證之“結(jié)于脅下”、甚至痞證、結(jié)胸等本質(zhì)近似的“結(jié)”證，不是陽(yáng)明“胃家實(shí)”。即使“半表半里”的理論可以成立，《傷寒論》中的“半在里半在外”與之也有極大的區(qū)別，換言之，仲景從未提出過與今天的“半表半里”相近的理論。

4.3 第148條前后條文分析 第148條前后的條文，比如心下支結(jié)而外證未去的柴胡桂枝湯、胸脅滿微結(jié)而頭汗出的柴胡桂枝干姜湯等，都是在講“半在里半在外”的證候，即一半是柴胡式外證、一半是結(jié)證的證候，只不過148條中的外證比較輕微，所以稱“陽(yáng)微”，這明顯與小柴胡湯證是完全不同的。而且148條證候很局限，不具有“半表半里”的概括和代表意義。

5 《傷寒論》中“表證”絕非“太陽(yáng)主表”

參照以上分析，結(jié)合其他條文和上文關(guān)于“離合”的分析，基本上可以澄清《傷寒論》中“表證”或者說“外證”的概念。六經(jīng)病皆有表證，表證不等于“太陽(yáng)”，至少基于《傷寒論》的本意，不能說“太陽(yáng)主表”。比如“陽(yáng)明病，脈浮，無(wú)汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯?！薄疤?yáng)病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無(wú)證，故微發(fā)汗也。”“麻黃升麻湯主之……汗出愈”等等原文，凡將“太陽(yáng)”與“表”相對(duì)應(yīng)的觀點(diǎn)都無(wú)法解釋以上條文。

6 簡(jiǎn)單化的“表、里、半表半里”不能概括復(fù)雜的六經(jīng)辨證體系

《傷寒論》原文中從未有過“太陽(yáng)為表、陽(yáng)明為里、少陽(yáng)樞機(jī)”的相關(guān)論述或者相近文意；相反，有很多論述“太陽(yáng)里證”、“陽(yáng)明表證”的條文，文意明確的如“太陽(yáng)病身黃，脈沉結(jié)……血證諦也，抵當(dāng)湯主之?！庇秩缣?yáng)病結(jié)胸證、痞證，上文陽(yáng)明病麻黃湯證等等。如果“太陽(yáng)為表，陽(yáng)明為里”正確，如何解釋以上條文？而且，據(jù)經(jīng)旨六經(jīng)各有表證、里證，比如太陰表證“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！碧幉」鹬哟簏S湯證，少陰病諸急下證，又如上文所論少陰病麻黃附子甘草湯證等等。諸多論述言之甚明，人所共知。六經(jīng)病證較為復(fù)雜，不管“六經(jīng)”的本質(zhì)是什么，絕不是八綱辨證簡(jiǎn)單化的“表”、“里”、“半表半里”所能涵蓋。如果真的存在“太陽(yáng)為表、陽(yáng)明為里、少陽(yáng)樞機(jī)表里”的正確理論，那么至少應(yīng)該成為其他醫(yī)學(xué)家名下的理論，而絕非傷寒學(xué)的理論。

7 《素問》的觀點(diǎn)是否為《傷寒論》作者所認(rèn)同

用《素問》的觀點(diǎn)概括《傷寒論》的問題，需要兩本著作有一致的理論體系。《傷寒論》序文講“撰用《素問》”，但不能由此推論《素問》的觀點(diǎn)與仲景的觀點(diǎn)相符。因?yàn)椤端貑枴钒耸黄痉且蝗艘粫r(shí)之作，很多觀點(diǎn)各不相同甚至互相抵觸，《素問》之內(nèi)并無(wú)嚴(yán)格一致的理論體系，又如何與《素問》之外的《傷寒論》一致？因此，沒有更多的證據(jù)之前，用《素問》的觀點(diǎn)分析《傷寒論》的問題是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?/p>

以上七點(diǎn)是在學(xué)習(xí)中看到“半表半里”等理論的缺陷之處，借用波普爵士的提法，算作對(duì)此理論的“證偽”?！鞍氡戆肜铩钡壤碚撌菓?yīng)當(dāng)加以修正的假說。但需要指出，本文論證的基點(diǎn)是《素問》、《傷寒論》等經(jīng)典的有關(guān)論述，因此得出結(jié)論的適用范圍不能超出有關(guān)條文涉及的疾病和證候。雖然《傷寒論》中的理法方藥常應(yīng)用于雜病，但無(wú)論是古代還是現(xiàn)代，學(xué)者都傾向于認(rèn)為所論“傷寒病”，即使是廣義的概念，也不能超出“外感熱病”的范疇，比如，就“樞機(jī)”理論而言，很早就有研究和應(yīng)用遠(yuǎn)超出以上范圍[3]。而現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)一般將“外感熱病”歸于“感冒”及其他相關(guān)肺系疾病論述，本文的結(jié)論若應(yīng)用于以上范圍之外是不甚嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?/p>

[1] 武 冰，姜元安.“少陽(yáng)為半表半里”之我見[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5(10)：746-747.

[2] 張宏宇，李董男.先秦兩漢時(shí)期熱病、傷寒和溫病概念辨析[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2013，24(5)：1204-1206.

[3] 姬水英，馬娟娟，牛 菲，等.小柴胡湯臨床應(yīng)用研究[J].陜西中醫(yī)，2012，33(9)：1230-1231.

(收稿2014-12-30；修回2015-02-20)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.052