金占儒　焦桂英

作者單位: 261300山東省昌邑市人民醫(yī)院

脊柱外傷性壓縮骨折骨水泥成形術(shù)后再發(fā)骨折危險(xiǎn)因素研究

金占儒焦桂英

作者單位: 261300山東省昌邑市人民醫(yī)院

【摘要】目的本研究旨在探討脊柱外傷性壓縮性骨折骨水泥成形術(shù)后周圍椎體新發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素。方法收集脊柱外傷性壓縮骨折并行骨水泥成形術(shù)患者193例，所有患者隨訪1年，按照有無(wú)再發(fā)骨折分為研究組(n =42)和對(duì)照組(n =149)，回顧性分析2組患者一般資料、術(shù)前骨折情況、手術(shù)情況進(jìn)行對(duì)比分析，包括患者年齡、性別、BMI、骨密度、術(shù)前骨折數(shù)量、術(shù)前骨折連續(xù)或跳躍、外傷后至術(shù)前時(shí)間、骨水泥注入量、是否有骨水泥椎間盤滲漏，然后對(duì)各指標(biāo)組間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。此外，按照骨水泥術(shù)中注入的量將其分為少量、中量、大量3組，對(duì)各組間再發(fā)骨折發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果研究組BMI明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，研究組骨密度明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。在骨折數(shù)量方面，研究組多發(fā)病例較多(P＜0.05)，而對(duì)照組單發(fā)病例較多(P＜0.05)。研究組骨水泥滲漏發(fā)生率達(dá)到19%，明顯高于對(duì)照組的4%(P＜0.01)。研究組中新鮮骨折患者較多，占69%，明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。2組患者術(shù)中骨水泥平均使用量較為接近(P＞0.05)。但使用量分布有較大差異，研究組劑量為大量者較多(40%)，而對(duì)照組劑量為中量者較多(68%)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論脊柱外傷性壓縮骨折骨水泥成形術(shù)后再發(fā)骨折影響因素復(fù)雜多樣，尤其是骨水泥注入量并非越多越好，適量的骨水泥注入量能有效避免再發(fā)骨折發(fā)生率。因此術(shù)前應(yīng)綜合考慮患者多方面因素，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，盡可能降低術(shù)后再發(fā)骨折發(fā)生率，從而改善患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】脊柱外傷性壓縮骨折;骨水泥;椎體成形術(shù);危險(xiǎn)因素

脊柱外傷性壓縮骨折是臨床常見疾病之一，隨著城市人口急劇上升，起發(fā)病率也呈明顯上升的趨勢(shì)。經(jīng)皮椎體成形術(shù)創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、操作簡(jiǎn)便，隨著技術(shù)的普及，目前已經(jīng)成為中老年外傷脊柱壓縮性骨折患者首選的治療方法［1］。但是由于患者個(gè)體差異大，外傷情況不盡相同，對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的選擇目前臨床無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常常導(dǎo)致患者術(shù)后鄰近椎體再發(fā)骨折，大大增加了患者的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后生活質(zhì)量［2］。近年來(lái)再發(fā)骨折的情況越來(lái)越受到臨床重視，因此，本研究回顧性分析脊柱外傷性壓縮骨折并行椎體成形術(shù)患者的一般資料、外傷情況、手術(shù)情況，綜合分析患者具體條件，從而探討導(dǎo)致術(shù)后再發(fā)骨折的高危因素，從而為臨床治療適應(yīng)證的把握提供客觀依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院2008至2013年收治外傷性脊柱壓縮性骨折患者193例，其中男102例，女91 例;年齡42～79歲，平均(56±7)歲;所有患者術(shù)前均常規(guī)行骨密度掃描、X線成像及磁共振增強(qiáng)掃描。所有患者隨訪1年。

1.2研究方法(1)隨訪期間有鄰近椎體再發(fā)骨折納入研究組，無(wú)鄰近椎體再發(fā)骨折納入對(duì)照組，對(duì)2組患者一般資料、進(jìn)行對(duì)比分析。包括年齡、性別、BMI、骨密度、術(shù)前骨折多發(fā)或單發(fā)、是否術(shù)中骨水泥滲漏。(2)按照患者術(shù)前X線及增強(qiáng)MRI掃描結(jié)果分為新鮮骨折及陳舊骨折，對(duì)研究組及對(duì)照組不同病程分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。(3)按照術(shù)中骨水泥注入量將患者分為少量、中量、大量3組，對(duì)研究組及對(duì)照組各劑量組所占比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3骨折病情判定標(biāo)準(zhǔn)(1)新鮮骨折:病程小于1 周; X線壓縮椎體呈稍高密度，骨折線清晰，無(wú)骨質(zhì)硬化，無(wú)骨痂或骨質(zhì)增生改變;增強(qiáng)MRI掃描: T2WI FATSAT壓縮椎體可見大片水腫呈高信號(hào)，T1FATSAT增強(qiáng)掃描可見斑片狀異常強(qiáng)化。(2)陳舊骨折:病程大于1周，X-Ray壓縮椎體密度明顯增高，骨折線模糊不清，可見骨質(zhì)硬化，可見部分骨痂或骨質(zhì)增生;增強(qiáng)MRI掃描: T2WI FATSAT壓縮椎體未見異常高信號(hào)，呈均勻低信號(hào)影，T1FATSAT增強(qiáng)掃描無(wú)明顯異常強(qiáng)化。1.4術(shù)中骨水泥注入量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)少量:注入骨水泥＜4 ml;中量:注入骨水泥4～6 ml;大量:注入骨水泥＞6 ml。

1.5手術(shù)方法所有患者采用俯臥位，在C臂X線機(jī)動(dòng)態(tài)定位下進(jìn)行穿刺，穿刺針采用椎體成形術(shù)穿刺針。常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾后，局部浸潤(rùn)麻醉，沿左側(cè)椎弓根方向緩慢進(jìn)針，針尖端達(dá)椎體后1/3后停止，仔細(xì)觀察針尖位置，然后緩慢進(jìn)針，避免穿破椎體或穿刺位置不夠深入，盡可能將針尖放置到椎體中央。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1隨訪情況本研究共收集193例患者，其中2例患者隨訪期間死亡，剩余191例均能完成隨訪，并有完善的臨床、影像檢查資料。

2.22組一般資料比較本研究191例患者隨訪期間發(fā)生再發(fā)骨折42例，將其納入研究組;無(wú)再發(fā)骨折149例，將其納入對(duì)照組。研究組與對(duì)照組年齡及性別相近(P＞0.05)。但研究組BMI指數(shù)明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。研究組骨密度明顯低于對(duì)照組(P ＜0.05)。在骨折數(shù)量方面，研究組多發(fā)病例較多，而對(duì)照組單發(fā)病例較多(P＜0.05)。見表1。

表1　2組一般資料對(duì)比

2.32組術(shù)中骨水泥滲漏情況研究組骨水泥滲漏發(fā)生率達(dá)到21.4%，明顯高于對(duì)照組的4.7% (P＜0.01)。見表2。

表2　2組患者術(shù)中骨水泥滲漏情況　例(%)

2.42組不同病程分布情況研究組中新鮮骨折患者較多，占69.0%，明顯高于對(duì)照組，而對(duì)照組則陳舊骨折較多，占79.2%，組間比較差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3　2組不同病程分布　例(%)

2.52組注入骨水泥劑量比較情況2組術(shù)中骨水泥平均使用量較為接近(P＞0.05)。但使用量分布有較大差異，研究組劑量為大量者較多，達(dá)40%，而對(duì)照組劑量為中量者較多，達(dá)68%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4　2組注入骨水泥劑量比較　例(%)

3　討論

對(duì)于中老年外傷性脊柱壓縮性骨折首選骨水泥椎體成形術(shù)，但術(shù)后椎體再發(fā)骨折成為影響患者生活質(zhì)量最常見的并發(fā)癥之一，因此其術(shù)前適應(yīng)證的把握顯得尤為重要［3］。

外傷性脊柱壓縮性骨折由于患者有明確的病因，導(dǎo)致臨床診治的時(shí)候忽視了患者本身的一般情況，而部分的個(gè)人體質(zhì)差異往往是導(dǎo)致術(shù)后鄰近椎體再發(fā)骨折的重要危險(xiǎn)因素之一［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者的骨密度明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明術(shù)前骨質(zhì)較為疏松的患者更容易發(fā)生再發(fā)骨折，此外研究組BMI也明顯高于對(duì)照組，這可能是患者過于肥胖會(huì)加重脊柱負(fù)擔(dān)，也是導(dǎo)致術(shù)后再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素之一。這些雖然為通用性指標(biāo)，但也是臨床工作中最容易忽視的指標(biāo)，但本研究表明其對(duì)術(shù)后再發(fā)骨折的發(fā)生有明確的影響，因此術(shù)前做全面了解患者基本身體狀況，對(duì)適應(yīng)證的把握，對(duì)預(yù)后的評(píng)估，甚至術(shù)后的宣教都有指引作用。

在骨折數(shù)量方面，研究組多發(fā)病例較多，而對(duì)照組

單發(fā)病例較多，這可能是多發(fā)骨折病例椎體穩(wěn)定性差，而骨水泥椎體成形術(shù)對(duì)單發(fā)椎體穩(wěn)固作用較為明顯，對(duì)多發(fā)椎體骨折的作用較差，尤其是對(duì)臨床多發(fā)椎體壓縮性骨折的患者，因此對(duì)這種患者術(shù)前手術(shù)方式的選擇應(yīng)更為謹(jǐn)慎，如其余身體狀況能承受更大創(chuàng)傷的手術(shù)應(yīng)該考慮給予內(nèi)固定手術(shù)。

骨水泥的滲漏在臨床工作較為常見，有研究發(fā)現(xiàn)其臨床發(fā)生率高達(dá)11%～73%［5，6］，但并非所有骨水泥滲漏的患者均發(fā)生鄰近椎體再發(fā)骨折，因此其對(duì)再發(fā)骨折的影響機(jī)制還需進(jìn)一步探討。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨水泥滲漏導(dǎo)致椎間盤硬化，韌性降低，導(dǎo)致整個(gè)脊柱的順應(yīng)性下降，從而引起再發(fā)骨折的發(fā)生率上升［7－9］。本研究表明，研究組骨水泥滲漏發(fā)生率達(dá)到19%，明顯高于對(duì)照組的4%，這與多為學(xué)者研究結(jié)果一致。

有學(xué)者研究認(rèn)為術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像檢查結(jié)果，盡可能進(jìn)行精準(zhǔn)的骨水泥用量的評(píng)估，能極大的降低骨水泥滲漏的發(fā)生率［10，11］。本研究對(duì)研究組和對(duì)照組的骨水泥用量進(jìn)行對(duì)比分析，其研究組的用量更多，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這可能需要更大樣本的研究。但使用量分布有較大差異，研究組劑量為大量者較多，達(dá)40%，而對(duì)照組劑量為中量者較多，達(dá)68%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這也充分說(shuō)明術(shù)中骨水泥的用量與再發(fā)骨折有明確的關(guān)聯(lián)，這可能是由于骨水泥劑量太多會(huì)導(dǎo)致發(fā)生骨水泥滲漏到椎間盤的機(jī)率上升，從而導(dǎo)致再發(fā)骨折發(fā)生率上升。因此，術(shù)中骨水泥使用量并非越多越好，注入太少達(dá)不到增加脊柱穩(wěn)定性的作用，注入過多容易引起椎間盤滲漏，因此應(yīng)該根據(jù)患者術(shù)前影像檢查結(jié)果，進(jìn)行精準(zhǔn)的預(yù)評(píng)估，并且應(yīng)該在術(shù)中對(duì)骨水泥進(jìn)行分段式注入，如果有條件的話應(yīng)該在X線透視下動(dòng)態(tài)觀察骨水泥的分布情況。

脊柱外傷壓縮性骨折病程與再發(fā)骨折的發(fā)生關(guān)系探討較少，本研究按照X線、增強(qiáng)MRI及臨床資料對(duì)患者病程與再發(fā)骨折間聯(lián)系進(jìn)行了探討。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組中新鮮骨折患者較多，占69%，明顯高于對(duì)照組，而對(duì)照組則陳舊骨折較多，占79%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這可能是由于新鮮骨折患者壓縮椎體穩(wěn)定性較差，骨水泥不能更均勻的分布，從而影響了臨床療效，而陳舊骨折往往已經(jīng)骨質(zhì)硬化，其穩(wěn)定性更佳。

綜上所述，脊柱外傷性壓縮骨折骨水泥成形術(shù)后再發(fā)骨折影響因素復(fù)雜多樣，尤其是骨水泥注入量并非越多越好，適量的骨水泥注入量能有效避免再發(fā)骨折發(fā)生率。因此術(shù)前應(yīng)綜合考慮患者多方面因素，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，盡可能降低術(shù)后再發(fā)骨折發(fā)生率，從而改善患者生活質(zhì)量。

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(收稿日期:2014－10－22)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.06.015

【文章編號(hào)】1002－7386(2015)06－0851－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類號(hào)】R 683.2