左克源

(中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院，湖北武漢，430073)

基本藥物籌資機(jī)制研究

左克源

(中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院，湖北武漢，430073)

基本藥物籌資機(jī)制在基本藥物制度中起著關(guān)鍵性的作用。本文首先對(duì)我國(guó)基本藥物籌資機(jī)制現(xiàn)狀進(jìn)行詳細(xì)分析入手，然后運(yùn)用VAR模型對(duì)我國(guó)藥物籌資結(jié)構(gòu)進(jìn)行了實(shí)證分析，試圖探討它們之間的影響和傳導(dǎo)機(jī)制，并在總結(jié)國(guó)際藥物籌資機(jī)制相關(guān)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，針對(duì)我國(guó)目前基本藥物籌資機(jī)制所存在問(wèn)題提出相關(guān)政策建議。

基本藥物；籌資機(jī)制；VAR模型；脈沖響應(yīng)；方差分解

隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)也有了一個(gè)長(zhǎng)足的發(fā)展，但在滿足公眾不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求的同時(shí)，“看病難、看病貴”問(wèn)題逐漸凸顯出來(lái)，其中，藥價(jià)虛高、不合理用藥現(xiàn)象不僅導(dǎo)致藥物費(fèi)用的大幅上升，也嚴(yán)重危害了人民的身體健康。因此，如何降低藥價(jià)和規(guī)范用藥成為政府面臨的重要問(wèn)題，在一定程度上催生了建立國(guó)家基本藥物制度的構(gòu)想。為了保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，我國(guó)于2009年8月頒布了《關(guān)于建立國(guó)家基本醫(yī)藥制度的實(shí)施意見(jiàn)》，啟動(dòng)了基本藥物制度改革，國(guó)家基本藥物制度也在各省的實(shí)施陸續(xù)展開(kāi)。

基本醫(yī)藥制度包括集中招標(biāo)采購(gòu)、實(shí)行“零差率”政策等，在一定程度上降低了居民藥物支出，但也導(dǎo)致了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營(yíng)出現(xiàn)困難，基層醫(yī)務(wù)人員收入水平出現(xiàn)下降等問(wèn)題，給基本藥物制度的可持續(xù)發(fā)展帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，所以籌資機(jī)制在基本藥物制度中起著舉足輕重的作用，籌資機(jī)制不僅影響著基本藥物的公平性、可獲得性及可負(fù)擔(dān)性，也決定著基本藥物制度發(fā)展的可持續(xù)性。因此對(duì)基本藥物籌資機(jī)制進(jìn)行研究，具有重大的理論及現(xiàn)實(shí)意義。

一、我國(guó)基本藥物籌資機(jī)制現(xiàn)狀

目前，我國(guó)基本藥物籌資方式主要構(gòu)成是政府支出、社會(huì)支出和個(gè)人支出，其中政府支出是對(duì)基本藥物15%的差價(jià)補(bǔ)償和對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人員經(jīng)費(fèi)及其業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)助；社會(huì)支出包括了職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)基金對(duì)基本藥物的報(bào)銷；而居民個(gè)人支出是指居民需要自己承擔(dān)的基本藥物費(fèi)用。然而我國(guó)基本藥物籌資機(jī)制仍存在一些問(wèn)題。

(一)基本藥物的可負(fù)擔(dān)性仍比較嚴(yán)重

在政府支出層面，各省份對(duì)建立長(zhǎng)效的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)配套補(bǔ)償機(jī)制積極開(kāi)展了相關(guān)方面的探索。目前，按照基本藥物補(bǔ)償機(jī)制的分類方法，各地基本藥物補(bǔ)償方式主要分為四類：收支兩條線管理的運(yùn)營(yíng)方式、多種渠道與多頭補(bǔ)償?shù)难a(bǔ)償方式、以獎(jiǎng)代補(bǔ)的補(bǔ)償方式和政府全額補(bǔ)貼方式。基本藥物第一次采購(gòu)資金主要來(lái)自財(cái)政撥款、新農(nóng)合等醫(yī)?；鸷歪t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)墊付。目前，大多數(shù)省份已經(jīng)調(diào)整了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將基層的掛號(hào)費(fèi)、診斷費(fèi)、注射費(fèi)以及藥事服務(wù)費(fèi)合并為一般診療費(fèi)。這些探索和實(shí)踐為制度的實(shí)施奠定了一定的基礎(chǔ)，但在實(shí)踐過(guò)程中也存在一些問(wèn)題，比如直接動(dòng)用醫(yī)?；鸹蛐罗r(nóng)合資金補(bǔ)償基本藥物零差率之后的損失，各地財(cái)力存在差別，部分地區(qū)政策和經(jīng)費(fèi)沒(méi)有很好地落實(shí)等。而在社會(huì)支出方面，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和“新農(nóng)合”并未覆蓋全部人群，而且重點(diǎn)保障的是大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)?？傮w來(lái)說(shuō)，基本藥物的可負(fù)擔(dān)性問(wèn)題仍比較嚴(yán)重。而藥物籌資與藥物支出密切相關(guān)，表1給出衛(wèi)生支出、藥物支出與GDP的關(guān)系。

數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告。

由表1可知，中國(guó)的國(guó)內(nèi)藥物市場(chǎng)巨大，2000年到2011年，衛(wèi)生費(fèi)用由4586.6億元上升到24345.91億元，占GDP的比重為4.62%到5.15%，其中藥物支出大約占了一半左右，從2000年的2211.2億元到2011年的9141.9億元，增長(zhǎng)了3倍以上，從中可以推測(cè)基本藥物費(fèi)用支出也具有相當(dāng)?shù)囊?guī)模。按照世界衛(wèi)生組織《巴西宣言》的要求，各國(guó)對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用的投入不應(yīng)低于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的5%。2000年以來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例基本保持在4.5%～4.85%，這不僅未能實(shí)現(xiàn)我國(guó)制定的在21世紀(jì)初我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重為5%的目標(biāo)，而且與世界其他國(guó)家仍存在很大差距，比如美國(guó)在15%左右，日本在8%左右，屬于最不發(fā)達(dá)國(guó)家的烏干達(dá)和贊比亞也達(dá)到了6%左右。

(二)基本藥物籌資結(jié)構(gòu)不合理

數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告。

圖1衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成圖

從表2和圖1可以看出，政府總體衛(wèi)生投入力度有所加大，政府衛(wèi)生支出占比持續(xù)增長(zhǎng)，從2000年的15.5%上升到2011年的30.66%，符合新醫(yī)改關(guān)于“逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重”的要求；社會(huì)支出水平也明顯提高，由2000年的25.6%上升至2011年的34.57%，各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度在衛(wèi)生籌資中的作用日益顯著；而在居民個(gè)人衛(wèi)生支出方面，占比持續(xù)下降，由2000年的59%下降到2011年的34.77%。特別是新醫(yī)改政策實(shí)施以來(lái)，我國(guó)居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重出現(xiàn)顯著下降，社會(huì)衛(wèi)生支出所占比重基本穩(wěn)定，政府衛(wèi)生支出所占比重顯著提高，顯示我國(guó)衛(wèi)生籌資政策調(diào)整已初見(jiàn)成效。但也應(yīng)該看到，一直以來(lái)個(gè)人衛(wèi)生支出所占比例仍然大大超過(guò)政府衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出所占比例，直到近幾年個(gè)人衛(wèi)生支出占比與社會(huì)衛(wèi)生支出占比持平，仍大于政府衛(wèi)生支出占比，說(shuō)明我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)仍然不合理，政府和社會(huì)籌資渠道起到的作用有限，沒(méi)有承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。個(gè)人為獲得基本藥物和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的付費(fèi)比例較高，由于收入不均等而導(dǎo)致額基本衛(wèi)生保健不公平問(wèn)題嚴(yán)重。

基本藥物是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，同時(shí)具有消費(fèi)的競(jìng)爭(zhēng)性和收益的非排他性，對(duì)于準(zhǔn)公共產(chǎn)品的供應(yīng)，在理論上應(yīng)采取政府和市場(chǎng)共同分擔(dān)的原則，即基本藥物的費(fèi)用應(yīng)該由政府、社會(huì)和個(gè)人三方共同承擔(dān)，由于目前我國(guó)個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例較大，而基本藥物屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，因此，我國(guó)除了應(yīng)該提高衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例之外，政府和社會(huì)應(yīng)當(dāng)成為衛(wèi)生總費(fèi)用的主要承擔(dān)者。

二、我國(guó)基本藥物籌資結(jié)構(gòu)的實(shí)證分析

我國(guó)仍是發(fā)展中國(guó)家，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平與發(fā)達(dá)國(guó)家的差距，目前基本藥物費(fèi)用全部由政府承擔(dān)并不現(xiàn)實(shí)，仍然需要政府支出、社會(huì)支出和個(gè)人現(xiàn)金支出共同籌資，而藥物費(fèi)用的支出結(jié)構(gòu)反映了政府、社會(huì)和個(gè)人對(duì)藥物的投入格局、規(guī)模和變化趨勢(shì)，也反映了政府、社會(huì)和個(gè)人對(duì)健康重視程度的關(guān)鍵指標(biāo)。藥物支出不同構(gòu)成部分的長(zhǎng)期均衡與短期波動(dòng)更能體現(xiàn)藥物費(fèi)用發(fā)展變化的現(xiàn)實(shí)規(guī)律性，為藥物費(fèi)用的合理籌資與運(yùn)用提供理論和政策依據(jù)。

由于政府、社會(huì)和個(gè)人對(duì)藥物支出的數(shù)據(jù)不可得，本文將分別使用政府、社會(huì)和個(gè)人對(duì)衛(wèi)生支出的數(shù)據(jù)替代，數(shù)據(jù)來(lái)自歷年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》，時(shí)間跨度為2000-2011年，采用政府衛(wèi)生支出增長(zhǎng)率(LZ)、社會(huì)衛(wèi)生支出增長(zhǎng)率(LS)和個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出增長(zhǎng)率(LG)這三個(gè)指標(biāo)作為研究對(duì)象，同時(shí)為了減少模型擬合的異方差性，對(duì)以上三個(gè)指標(biāo)取自然對(duì)數(shù)。

一般的模型僅僅只是描述因變量對(duì)自變量變化的反應(yīng)，向量自回歸模型(VAR)則考慮了模型中各變量間的相互作用。在某些給定條件下，VAR模型能夠用來(lái)確定一個(gè)基本的經(jīng)濟(jì)沖擊給其他經(jīng)濟(jì)變量帶來(lái)多大影響，即其他經(jīng)濟(jì)變量對(duì)該基本經(jīng)濟(jì)沖擊的響應(yīng)的大小，所以VAR模型被公認(rèn)為描述變量間動(dòng)態(tài)關(guān)系的一種使用的方法。因此，本文采用VAR模型分析藥物籌資結(jié)構(gòu)各變量間的相互影響。

首先需要對(duì)變量進(jìn)行平穩(wěn)性檢驗(yàn)，采用ADF檢驗(yàn)法，三個(gè)變量的平穩(wěn)性檢驗(yàn)如表3所示。

由表3可知，LZ、LS和LG三個(gè)變量原始序列均不能拒絕存在單位根的原假設(shè)，表明這三個(gè)變量的時(shí)間序列都是非平穩(wěn)的，而三個(gè)變量的一階差分序列均拒絕了有單位根的原假設(shè)，即其一階差分序列都是平穩(wěn)的，表明這三個(gè)變量都是一階單整的。

由于各變量都是一階單整變量，所以需要進(jìn)一步對(duì)這些變量之間是否存在協(xié)整關(guān)系進(jìn)行檢驗(yàn)。我們運(yùn)用Johansen 于1995年提出的基于向量自回歸模型的協(xié)整檢驗(yàn)方法對(duì)模型中的LZ、LS和LG三個(gè)變量進(jìn)行協(xié)整檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果如表4所示。

由表4可知，在5%的顯著性水平下，三個(gè)變量存在協(xié)整關(guān)系。Sims,Stock and Watson(1990)指出，當(dāng)一組變量是協(xié)整的時(shí)候，按水平變量建立的VAR模型并不是錯(cuò)誤識(shí)別的，并且最小二乘估計(jì)在這種情況下是一致估計(jì)的。所以可以建立VAR模型，在選擇該模型的滯后階數(shù)，我們按照Hendry and Mizon (1993) 和 Hendry and Doornik (1994)所使用的方法，由此確定LZ、LS和LG三個(gè)變量的最優(yōu)滯后階數(shù)為2階，模型所有的特征根都落在單位圓內(nèi)，表明VAR模型滿足平穩(wěn)條件。由于VAR模型參數(shù)估計(jì)值意義并不大，所以本文省略參數(shù)估計(jì)結(jié)果，而重點(diǎn)分析基于VAR的脈沖響應(yīng)與方差分解。

接下來(lái)進(jìn)行Granger因果檢驗(yàn)，該方法自從Granger提出以來(lái)，已被廣泛運(yùn)用。協(xié)整檢驗(yàn)表明了變量之間的均衡關(guān)系，但這種均衡關(guān)系是否構(gòu)成因果關(guān)系需要通過(guò)Granger因果檢驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。檢驗(yàn)結(jié)果如表5所示。

由表5可知，政府支出是社會(huì)支出的Granger原因，個(gè)人支出是政府支出的Granger原因，說(shuō)明政府政府支出增長(zhǎng)率波動(dòng)具有解釋社會(huì)支出增長(zhǎng)率波動(dòng)的能力，而個(gè)人支出增長(zhǎng)率波動(dòng)能夠解釋政府支出增長(zhǎng)率波動(dòng)。

脈沖響應(yīng)分析能夠提供進(jìn)一步觀察動(dòng)態(tài)效果，并能夠描繪特定變量對(duì)各種沖擊的反應(yīng)軌跡。各變量的脈沖響應(yīng)圖如圖2所示。

(a)政府支出(b)社會(huì)支出 (c)個(gè)人支出

圖2各變量對(duì)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差新息的脈沖響應(yīng)

由圖2(a)可知，政府支出增長(zhǎng)率對(duì)自身的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差新息立刻有較強(qiáng)烈的反應(yīng)，增長(zhǎng)率約增加了0.2631，到第2期即到達(dá)最高點(diǎn)0.4751，隨后迅速下降，到第4期有負(fù)的影響；政府支出增長(zhǎng)率對(duì)其他變量的信息均有反映，來(lái)自社會(huì)支出增長(zhǎng)率的影響在第2期達(dá)到最大且為正的影響，隨后迅速下降且影響不大，而來(lái)自個(gè)人支出增長(zhǎng)率的影響在第2期達(dá)到最大且為負(fù)的影響，隨后迅速上升且影響不大。

由圖2(b)可知，社會(huì)支出增長(zhǎng)率對(duì)自身的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差新息在前4期有較強(qiáng)烈的反應(yīng)，且前3期影響為正，第4期的影響迅速下降為負(fù)；該序列對(duì)來(lái)自政府支出增長(zhǎng)率的影響與來(lái)自自身的影響相似，但前者比后者的影響幅度更大；該序列對(duì)來(lái)自個(gè)人支出增長(zhǎng)率的影響在前2期沒(méi)有反應(yīng)，第3期為負(fù)的影響，而第4期迅速上升為正的影響。

由圖2(c)可知，個(gè)人支出增長(zhǎng)率對(duì)自身的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差新息立刻有較強(qiáng)烈的反應(yīng)，增長(zhǎng)率增加了約0.1456，第2期迅速下降為負(fù)，隨后有所上升但影響不大；該序列對(duì)來(lái)自政府支出增長(zhǎng)率和社會(huì)支出增長(zhǎng)率的影響較為類似，第1期為負(fù)，第2期迅速上升為正，隨后下降，第4期又為負(fù)，但前者比后者的影響幅度更大。

脈沖響應(yīng)函數(shù)為我們?cè)u(píng)價(jià)特定變量對(duì)各種沖擊的反應(yīng)方向和程度提供了有用的工具，而方差分解使我們可以更進(jìn)一步分析特定變量的變化中各種沖擊的相對(duì)重要性。Sims(1980)提出了方差分解的方法，從大致上把握變量間的影響關(guān)系。表6、表7、表8給出方差分解的結(jié)果。

由表6可知，來(lái)自社會(huì)支出增長(zhǎng)率和個(gè)人支出增長(zhǎng)率新息對(duì)政府支出增長(zhǎng)率預(yù)測(cè)誤差方差的影響都基本比較穩(wěn)定，且社會(huì)支出增長(zhǎng)率新息對(duì)政府支出增長(zhǎng)率的影響比個(gè)人支出增長(zhǎng)率新息的影響大，來(lái)自社會(huì)支出增長(zhǎng)率新息對(duì)自身預(yù)測(cè)誤差方差的影響也比較穩(wěn)定且始終起主要作用。

由表7可知，來(lái)自個(gè)人支出增長(zhǎng)率新息對(duì)社會(huì)支出增長(zhǎng)率預(yù)測(cè)誤差方差的影響由 0.529822%迅速增長(zhǎng)到 8.031229%，隨后基本保持穩(wěn)定，來(lái)自政府支出增長(zhǎng)率新息對(duì)社會(huì)支出增長(zhǎng)率預(yù)測(cè)誤差方差的影響由 85.34753%逐步下降至61.54299%，而且起主要作用，來(lái)自社會(huì)支出增長(zhǎng)率新息對(duì)自身預(yù)測(cè)誤差方差的影響由14%左右上升至30%左右，隨后基本保持穩(wěn)定。

由表8可知，來(lái)自政府支出增長(zhǎng)率和社會(huì)支出增長(zhǎng)率新息對(duì)個(gè)人支出增長(zhǎng)率預(yù)測(cè)誤差方差的影響都基本比較穩(wěn)定，但政府支出增長(zhǎng)率新息的影響在很大程度上大于社會(huì)支出增長(zhǎng)率新息的影響，且起主要作用，來(lái)自個(gè)人支出增長(zhǎng)率新息對(duì)自身的預(yù)測(cè)誤差的貢獻(xiàn)度比較穩(wěn)定且不高。

三、國(guó)際藥物籌資機(jī)制相關(guān)經(jīng)驗(yàn)

國(guó)際上，藥物籌資方式主要分為公共籌資、個(gè)人承擔(dān)、志愿者籌資、藥物捐贈(zèng)及發(fā)展貸款等，以下將對(duì)這幾種方式進(jìn)行詳細(xì)介紹。

(1)公共籌資。稅收形式的公共籌資對(duì)世界上任何一個(gè)國(guó)家的藥品籌資均起著重要作用，這反映了政府和社會(huì)已經(jīng)逐步意識(shí)到健康是公民的一項(xiàng)基本權(quán)利。雖然基本藥物的公共籌資必不可少，但藥物籌資的程度在不同的國(guó)家和地區(qū)存在很大的差別。公共籌資可通過(guò)國(guó)家或當(dāng)?shù)卣脑俜峙?、社?huì)或醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行。

(2)個(gè)人承擔(dān)。在發(fā)展中國(guó)家，私人購(gòu)買藥物費(fèi)用的比例占所有藥物支出費(fèi)用的大部分，個(gè)人承擔(dān)藥物費(fèi)用是藥物提供再循環(huán)的主要方式，最初的投資應(yīng)用于一部分藥物數(shù)量的供應(yīng)，通過(guò)個(gè)人付費(fèi)部分或全部地回收藥物成本，這些資金再作為重新提供藥物的資本。一般來(lái)說(shuō)，價(jià)格通常是按照市場(chǎng)情況和藥物成本共同決定的。這種方式除了能夠改善藥物利用率和有效性，還能夠改善當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)及產(chǎn)生更大的社區(qū)參與和責(zé)任。

(3)志愿者籌資。志愿者籌資方式中常常會(huì)包括非政府組織，這些組織在一些發(fā)展中國(guó)家的藥物籌資方面也發(fā)揮著重要作用。據(jù)估計(jì)，在非洲的撒哈拉地區(qū)及亞洲的低收入國(guó)家，非政府組織為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的資金占衛(wèi)生支出的20%～30%，甚至在一些國(guó)家，達(dá)到50%以上。這種方式可在一個(gè)國(guó)家藥品籌資方式中扮演重要角色。

(4)藥物捐贈(zèng)。藥物捐贈(zèng)一般來(lái)自雙邊或多邊資源，同樣在不同的國(guó)家和地區(qū)存在很大的差別，在撒哈拉地區(qū)，藥物捐贈(zèng)占衛(wèi)生支出的比例接近30%，而在亞洲只有11%，拉丁美洲僅僅在8%以下。捐獻(xiàn)者可以援助醫(yī)院、診所、醫(yī)療服務(wù)等，也可以以技術(shù)合作的方式來(lái)傳播經(jīng)驗(yàn)和技能，提倡合理用藥等。這些捐贈(zèng)對(duì)某些國(guó)家，尤其是對(duì)某些急需藥物仍不能得到滿足的國(guó)家，具有比較大的價(jià)值。

(5)發(fā)展貸款。在藥物籌資中，銀行所承擔(dān)的角色越來(lái)越重要并不斷得到擴(kuò)展。比如世界銀行，在1989-1995年間，醫(yī)藥貸款總額達(dá)到13.11億美元。不過(guò)這種方式并不適用于像藥物采購(gòu)等的經(jīng)常性支出，而且貸款只能提供短期的解決方法，接受貸款的債務(wù)國(guó)必須從自己有限的資源中支付相應(yīng)的利息，還承擔(dān)著一定的機(jī)會(huì)成本，因?yàn)橘J款如果用于其他類型的發(fā)展計(jì)劃效果可能會(huì)更好。

在建立全民醫(yī)療保障的發(fā)達(dá)國(guó)家，藥物籌資以公共籌資為主，比如德國(guó)、法國(guó)、日本、英國(guó)、加拿大等；而在許多發(fā)展中國(guó)家，政府還沒(méi)有能力為所有人群提供同樣水平的保障待遇，不同經(jīng)濟(jì)能力的群體具有不同保障水平，比如印度、泰國(guó)等；在最不發(fā)達(dá)國(guó)家，藥物籌資只能依靠國(guó)際援助、貸款、捐款等，這種籌資方式無(wú)法保證可持續(xù)性。

四、結(jié)論及政策建議

我國(guó)基本藥物籌資方式主要由政府支出、社會(huì)支出和個(gè)人支出構(gòu)成，在實(shí)施過(guò)程中仍存在基本藥物的可負(fù)擔(dān)性比較嚴(yán)重、基本藥物籌資結(jié)構(gòu)不合理等問(wèn)題，另外通過(guò)對(duì)藥物籌資結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)證分析得出如下結(jié)論：

(1)從政府、社會(huì)和個(gè)人支出增長(zhǎng)率的內(nèi)在聯(lián)系來(lái)看，三種增長(zhǎng)率對(duì)來(lái)自自身的隨機(jī)擾動(dòng)或其他兩種增長(zhǎng)率的隨機(jī)擾動(dòng)，都會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響，說(shuō)明政府、社會(huì)和個(gè)人支出增長(zhǎng)率已構(gòu)成一個(gè)相互聯(lián)系、相互影響的復(fù)雜系統(tǒng)，且它們之間的影響和傳導(dǎo)機(jī)制比較復(fù)雜。

(2)從對(duì)基于VAR模型的脈沖響應(yīng)和方差分解的分析可知，推動(dòng)三種增長(zhǎng)率持續(xù)增長(zhǎng)的主要?jiǎng)恿υ谟谡С鲈鲩L(zhǎng)率的影響，其次是社會(huì)支出增長(zhǎng)率的影響，說(shuō)明政府投入的作用正逐漸得到加強(qiáng)。

(3)個(gè)人與社會(huì)支出增長(zhǎng)率的變化并沒(méi)有顯著影響政府支出增長(zhǎng)率的變化，說(shuō)明政府支出增長(zhǎng)率與個(gè)人及社會(huì)支出增長(zhǎng)率協(xié)調(diào)發(fā)展。

通過(guò)實(shí)證分析得出的結(jié)論，目前我國(guó)基本藥物籌資機(jī)制可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行調(diào)整：

(1)合理個(gè)人承擔(dān)方式以減輕患者負(fù)擔(dān)。首先，政府應(yīng)承擔(dān)更高比例的藥物費(fèi)用，特別是為低收入者提供更多的醫(yī)療保險(xiǎn)；其次，可實(shí)行累進(jìn)式個(gè)人付費(fèi)方式，不同收入的人群對(duì)藥物費(fèi)用按比例支付，高收入人群多支付，低收入人群少支付，貧困人群可不支付；最后，需要制定長(zhǎng)期的計(jì)劃，形成一整套完整的預(yù)付費(fèi)體系，并將這部分資金統(tǒng)籌成基金的形式。

(2)合理融資從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)成員之間的“互?！?。首先，通過(guò)政府補(bǔ)貼或提高高收入人群的健康保險(xiǎn)繳費(fèi)額度，實(shí)現(xiàn)高收入者與低收入者之間的交叉補(bǔ)貼，形成一套覆蓋低收入人群的制度；其次，將全民參與醫(yī)療保險(xiǎn)成為強(qiáng)制性義務(wù)，并將這部分資金形成一個(gè)可讓補(bǔ)貼從高收入者流向低收入者、從健康人群流向患者的大型風(fēng)險(xiǎn)基金；最后，可通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)方式補(bǔ)充融資，鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)社會(huì)成員之間的“互?！?，而政府可采取措施鼓勵(lì)企業(yè)為職工購(gòu)買補(bǔ)充形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

(3)合理報(bào)銷比例從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)成員籌資公平性。首先，在職工療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、“新農(nóng)合”及醫(yī)療救助中，依據(jù)籌資能力的差別，允許采用不同的藥物報(bào)銷目錄，但基本藥物目錄應(yīng)該包含在這些報(bào)銷目錄中；其次，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)可對(duì)基本藥物進(jìn)行單獨(dú)核算，其報(bào)銷比例也應(yīng)高于其他醫(yī)療服務(wù)和非基本藥物項(xiàng)目；最后，國(guó)家應(yīng)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中為暫時(shí)未參保的人群供應(yīng)較低價(jià)格的基本藥物，從而確保各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保人之間，以及參保人與非參保人之間能夠獲得基本藥物籌資的公平性。

[1] WHO Medicines Strategy Framework for Action in Essential drugs and Medicine policy 2000-2003.Geneva,Switzerland,2001.

[2] Hardorn,David C．Setting health care priorities in Oregon：cost effectiveness meets the role of rescue．JAMA,1991(5).

[3] Nick F,Karen B. Lessons from international experience in controlling pharmaceutical expenditure: Influencing patients.Bri Med,1996(7).

[4]D Baker. Financing drug research: What are the issues?. 2008 Industry Studies Conference Paper,2008.

[5] 張毓輝等：《2011年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果與分析》，載《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2013(1)。

[6] 曹艷民、李士雪、肖征：《基層實(shí)施國(guó)家基本藥物制度有關(guān)問(wèn)題的思考》，載《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2012(7)。

[7] 李松光等：《適宜的中國(guó)衛(wèi)生籌資構(gòu)成探討》，載《中國(guó)衛(wèi)生資源》，2011(1)。

[8] 李景、褚淑貞：《論衛(wèi)生服務(wù)籌資的公平性對(duì)我國(guó)藥品可及性的影響》，載《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》，2012(5)。

Essential Drugs Financing Mechanism Research

(責(zé)任編輯：H)

ZUO Keyuan

Essential medicines financing mechanisms play a key role in the essential drug system. This paper first carries on the detailed analysis of China's basic drug financing mechanism current situation, and uses VAR model to analysis the medicine financing structure, then attempts to explore the influence between them and the conduction mechanism. After summing up the international drug financing mechanism on the basis of relevant experience, in view of the existing problems of the present basic drug financing mechanisms, the paper puts forward relevant policy suggestions.

essential medicines, financing mechanism, value at risk impulse response, variance decomposition