莊淑美，許 偉，劉建橋，蘇 李

(北京市海淀醫(yī)院，北京 100080)

益氣活血利水通絡(luò)中藥配合淋巴按摩治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫療效觀察*

莊淑美，許 偉，劉建橋，蘇 李

(北京市海淀醫(yī)院，北京 100080)

方法:將58例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各29例，對2組患者的臨床療效及治療前后患肢上臂周徑差值進(jìn)行比較。結(jié)果:治療組總有效率高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，2組治療前后患肢周徑差值比較均明顯改善，治療組改善更明顯。結(jié)論:益氣活血利水通絡(luò)中藥配合淋巴按摩治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫具有較好的臨床療效。

乳腺癌;上肢淋巴水腫;益氣活血利水通絡(luò);中醫(yī)療法;淋巴按摩

近年來，我們采用益氣活血利水通絡(luò)湯聯(lián)合淋巴按摩治療乳腺癌淋巴清掃術(shù)后患肢淋巴水腫取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):病理確診為乳腺癌患者;行乳腺改良根治術(shù)者;術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)上肢水腫者。排除標(biāo)準(zhǔn):低蛋白血癥及心肺功能差引起的水腫;腋靜脈血栓的患者;術(shù)后放棄治療。

1.2 一般資料

選擇2011年1月至2014年6月我院康復(fù)科門診治療的女性乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫患者58例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組。治療組29例，年齡30～67歲，平均41.9歲;左上肢水腫16例，右上肢水腫13例;病程2.7個月;輕度9例，中度16例，重度4例。對照組29例，年齡28～63歲，平均42.5歲;左上肢水腫17例，右上肢水腫12例;病程3.2個月;輕度12例，中度15例，重度2例。2組年齡、病程和水腫程度［1］等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 水腫測量與評價標(biāo)準(zhǔn)方法

治療前后分別于患肢腕橫紋處、腕上10 cm處、肘部及肘上10 cm處分別測量周徑，并與健側(cè)對比。水腫程度按《乳腺癌綜合診療學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)分為3級［1］:輕度水腫:多限于上臂近端，患側(cè)的周徑比健側(cè)粗3 cm以下，常發(fā)生于手術(shù)后短期內(nèi);中度水腫:水腫的范圍影響到整個上肢，患側(cè)的周徑比健側(cè)粗3～6 cm，包括前臂和手背;重度水腫:水腫波及整個上肢包括手指，患側(cè)的周徑比健側(cè)粗6 cm以上，皮膚硬韌，使患者整個上臂和肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限。

2 治療方法

治療組口服益氣活血利水通絡(luò)湯聯(lián)合淋巴按摩;對照組給予單純淋巴按摩。2組均對上臂功能進(jìn)行鍛煉，練習(xí)患肢內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動;應(yīng)用自制軟枕抬高患肢，避免穿戴過緊的衣服，保護(hù)患肢，避免在患肢進(jìn)行靜脈采血、靜脈注射等有創(chuàng)操作;避免患肢過度勞累工作、長時間浸泡熱水、深部重壓按摩或局部有傷口、感染等，都可能會使血管擴(kuò)張、淋巴液釋放;做好健康教育，減輕患者心理壓力，提高患者康復(fù)信心。

2.1 治療組給予自擬益氣活血通絡(luò)利水方

方藥:生黃芪30 g，桃仁10 g，紅花6 g，川芎6 g，赤芍15 g，當(dāng)歸10 g，桂枝6 g，茯苓10 g，豬苓10 g，路路通10 g，澤瀉10 g。每日1劑，煎湯200 ml，早晚2次口服。

2.2 淋巴按摩方法

患者取仰臥位，患肢輕度抬高外展位并暴露頸部皮膚，治療師在患者上肢撒上滑石粉，用中、環(huán)指指腹緩慢且非常輕柔(壓力以使皮膚滑動)環(huán)形按壓鎖骨區(qū)及頸部淋巴結(jié)群處皮膚約15～20次。然后由患肢前臂到上臂、先內(nèi)側(cè)后外側(cè)地順序做L型輕柔皮膚15～20次，最后用雙手從手指、前臂到上臂長推皮膚到鎖骨區(qū)15～20次。治療時注意避開按壓腋窩敏感部位。2組均每周治療5次，4周為1個療程，1個療程后統(tǒng)計療效。

3 標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

上肢淋巴水腫療效標(biāo)準(zhǔn)［2］。顯效:患肢腫脹完全消退或減輕1個級度以上;有效:患肢腫脹減輕但未達(dá)1個級度;無效:腫脹未改善或加重。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

3.3 結(jié)果

表1 2組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者療效比較

表1顯示，治療組和對照組治療后總有效率(顯效+有效)分別為93.10%、75.86%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表2顯示，2組治療前后患肢周徑差值比較均明顯改善(P＜0.05)，與對照組比較治療組改善更明顯(P＜0.05)。

表2 2組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者治療前后上臂周徑差值比較(±s，cm)

表2 2組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者治療前后上臂周徑差值比較(±s，cm)

注:與本組治療前比較:*P＜0.05;與對照組治療后比較:△P＜0.05

組 別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 29 5.5±0.6 2.3±0.8﹡△29 5.6±0.9 3.6±0.7對照組

4 討論

上肢淋巴水腫是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要由淋巴回流障礙引起，目前研究表明，其發(fā)病因素與手術(shù)方式、腋窩淋巴結(jié)清掃、術(shù)后放療、年齡、體重指數(shù)、術(shù)側(cè)為優(yōu)勢肢體、高血壓病史、患肢感染與損傷相關(guān)［3］。

西醫(yī)常用處理方法有抬高患肢、按摩、壓迫肢體、微波照射、利尿藥物等，但只對預(yù)防淋巴水腫的形成和治療輕度淋巴水腫有一定療效，而對重度水腫，由于發(fā)生了明顯的皮下纖維化，其治療效果不理想。而中醫(yī)藥在治療乳腺癌上肢水腫方面具有一定優(yōu)勢，中醫(yī)辨證論治?？捎行У鼐徑飧鞣N癥狀，減輕患者的痛苦，能促進(jìn)患者的體質(zhì)恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量［4］。

乳腺癌術(shù)后患肢水腫屬于“水腫”范疇，因乳腺癌患者正氣不足、氣血虧虛，故《醫(yī)林改錯》言:“元?dú)庹摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！崩钪需髟?“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”，均說明氣虛易致血瘀的觀點(diǎn)。乳腺癌經(jīng)手術(shù)治療后損傷脈絡(luò)，更耗氣傷血，使正虛者更虛、邪實(shí)者更實(shí)，氣虛更無力推動血行，血行不暢，脈絡(luò)瘀阻加重，血不利則為水;并且氣虛致水液不能敷布而停滯，溢于肌膚而生水腫。故本病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛為本，血瘀、水濕為標(biāo)，治療上以益氣活血化瘀，通絡(luò)利水消腫為主而標(biāo)本兼治。文中采用自擬益氣活血通絡(luò)利水方由補(bǔ)陽還五湯、五苓散加減而成。補(bǔ)陽還五湯有黃芪、川芎、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花以益氣活血化瘀;五苓散有豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝以溫陽利水、健脾化濕;路路通以通經(jīng)利水，全方共奏益氣活血化瘀、溫陽通絡(luò)利水之功。

淋巴按摩是一種經(jīng)濟(jì)、簡便的治療，也是一種較為有效的緩解淋巴水腫的方法。由于患肢淋巴液回流不暢，隨著病程逐漸進(jìn)展，淋巴液亦逐漸瘀滯在近端肢體淋巴結(jié)群，通過行近端淋巴結(jié)群按摩，使瘀滯在該處的淋巴液流動，并為大量淋巴液到來作準(zhǔn)備，然后再由患肢前臂到上臂，先內(nèi)側(cè)后外側(cè)的順序做L型輕柔皮膚，使內(nèi)側(cè)淋巴液進(jìn)入外側(cè)淋巴組織分區(qū)，最后用雙手從遠(yuǎn)端患肢長推到肩鎖骨部，使遠(yuǎn)端淋巴液向已經(jīng)“清空”的區(qū)域——近心端流動，促進(jìn)水腫的消除［5］，但對于重度水腫出現(xiàn)皮下纖維化的，其治療效果不甚理想。

本組治療結(jié)果顯示，益氣活血利水通絡(luò)中藥配合淋巴按摩治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫，治療組總有效率可達(dá)93.10%，對照組總有效率75.86%，2組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。提示中藥配合淋巴按摩治療能明顯減輕患者上肢腫脹程度，提高患者生活質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)、安全高效，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］李佩文，鄒麗琰.乳腺癌綜合診療學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:206-261.

［2］王曉露，潘宇，戴虹.通絡(luò)化瘀湯治療乳腺癌術(shù)后上肢腫脹56例臨床觀察［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2008，13(10):935-936.

［3］王維志，桂明亮，董洪榮，等.中西醫(yī)結(jié)合治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4(8):576-577.

［4］陜大艷，萬勇.淋巴按摩治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫臨床療效分析［J］.長江大學(xué)學(xué)報:自然科學(xué)版，2012，9(6):9-12.

［5］Pat Archer運(yùn)動保健按摩療法［M］.天津:天津科技翻譯出版公司，2008:100-110.

Clinical Observation of Chinese Herbalmedicine Treatment by Strengthening Qi，Activating Blood，F(xiàn)reeing Collateral Vessels and Inducing Diuresis Combined with Lymphatic Massage in Treating Upper Extremity Lymphedema after Breast Cancer Operations

ZHUANG Shu-mei，XU Wei，LIU Jian-qiao，SU Li
(Beijing Haidian Hospital，Beijing 100080，China)

Methods:58 cases of patients with upper extremity lymphedema after breast cancer operations were randomized into 29 cases in the treatment group and 29 cases in the control group，in which the 2 group clinical outcomes were compared in terms of the difference between the upper arm circumference before and after treatment.Results:The total clinical efficacy of the treatment group was higher compared with the control group in terms of the statistically significant difference，and the difference of the upper arm circumference pre and post the treatment was significantly improved，while the treatment group improved more significantly.Conclusion:Chinese herbal medicine treatment by strengthening qi，activating blood，freeing collateral vessels and inducing diuresis combined with lymphatic massage in treating upper extremity lymphedema after breast cancer operations has better clinical efficacy.

breast cancer;upper extremity lymphedema;strengthening qi，activating blood，freeing collateral vessels and inducing diuresis combined;Chinese medicine therapy;lymphatic massage

R737.9

B

1006-3250(2015)06-0764-02

2015-02-17