唐燕 奚益群（上海市兒童醫(yī)院門急診管理辦公室 上海 200062）

兒童用藥臨床試驗中的知情同意獲得*

唐燕 奚益群**
（上海市兒童醫(yī)院門急診管理辦公室 上海 200062）

兒童用藥臨床試驗的開展是兒童用藥安全的重要保障，知情同意則是保障受試者權益的關鍵環(huán)節(jié)。與成年人相比，處于生長發(fā)育期的兒童在生理、心理等方面均有其特殊性。因此，對兒童參與臨床試驗的知情同意獲得有特殊要求。

臨床試驗 兒童 知情同意

藥物臨床試驗是指任何在人體（患者或健康志愿者）中進行的藥物系統(tǒng)性研究，旨在證實或揭示試驗藥物的作用、不良反應和（或）試驗藥物的吸收、分布、代謝、排泄情況，以明確試驗藥物的療效和安全性[1]。長期以來，我國的藥物臨床試驗的受試者多以成年人為主，很多兒童用藥并未專門在兒童受試者中進行過臨床試驗。隨著兒童用藥的安全問題日益得到關注，兒童受試者參與臨床試驗逐漸增多。但因試驗藥物的療效和安全性均尚不明確，故受試者參與臨床試驗亦有風險。招募受試者參與臨床試驗必須獲得受試者的知情同意。《赫爾辛基宣言》（2013年版）[2]明確提出：“個人以受試者身份參與醫(yī)學研究必須是自愿的。盡管與家人或社區(qū)負責人進行商議可能是恰當的，但是除非有知情同意能力的個人自由地表達同意，不然他/她就不應被招募進入研究項目?！敝橥馐鞘茉囌邫嘁娴闹匾Ｕ稀和鳛橐粋€特殊群體，生理、心理等具有特殊性，所以對他們知情同意的獲得也有特殊的要求。

1 兒童知情同意的特點

知情同意是指臨床試驗的受試者享有知情同意權，即研究者必須真實、充分地向受試者說明有關藥物人體研究的情況，獲得受試者的知情同意后才可開展研究。如果受試者本人不能行使知情同意權，則必須獲得與受試者沒有利益和情感沖突的監(jiān)護人或其他有合法資格的人的代理知情同意[3]。

我國《民法通則》規(guī)定：10周歲以上的未成年人是限制民事行為能力人，可以進行與他的年齡、智力相適應的民事活動。兒童作為受試者有被告知、表達觀點和作出決定的權利，但其生理功能和心理發(fā)展還不成熟，尚不具備或不完全具備知情同意的能力。目前，我國兒童用藥臨床試驗的知情同意獲得以兒童受試者的父母或法定監(jiān)護人為主體，同時兼顧兒童受試者的意愿。

2 兒童知情同意獲得過程中存在的問題

知情同意書是受試者與研究者自愿達成的一種具有法律效力的協(xié)議[4]。研究者需向受試者說明試驗性質、試驗目的、可能的受益和風險、可供選用的其他治療方法以及符合《赫爾辛基宣言》規(guī)定的受試者的權利和義務等，使受試者充分了解后再表達其意愿[5]。針對兒童受試者的特殊性，我國的《藥物臨床試驗質量管理規(guī)范》[6]要求：兒童作為受試者，必須征得其法定監(jiān)護人的知情同意并簽署知情同意書；當兒童能作出同意參加研究的決定時，還必須征得其本人同意。不過，盡管兒童用藥臨床試驗的知情同意獲得基本按此要求執(zhí)行，但仍存在不少問題。

2.1 知情同意書的設計

1）知情同意書的設計沒有考慮兒童受試者和其父母/法定監(jiān)護人的不同閱讀水平，或僅簡單地以一份知情同意書通用；或雖設計了面向兒童受試者和其父母/法定監(jiān)護人的不同版本知情同意書，但語言的表述不符合相應對象的閱讀水平和理解能力。

2）研究方案的信息告知不全，沒有告知兒童受試者和其父母/法定監(jiān)護人參加的是一項醫(yī)學研究，導致他們誤理解為是一種醫(yī)療行為；沒有告知全部研究過程，包括訪視周期以及預期持續(xù)時間、侵入性操作、抽血頻度和總量、放射性攝片頻度等；告知試驗風險時避重就輕，如陽性對照藥的風險告知被遺漏或過于簡單；涉及安慰劑對照時，未明確告知隨機分入安慰劑組的可能性及什么是安慰劑；涉及隨機試驗時，沒有說明什么是隨機試驗及隨機分組的可能性；沒有告知除試驗藥物或對照藥物外的其他有效治療方法；沒有告知“無需任何理由，可隨時退出試驗”及“不會（因此）受到歧視和報復”，或強調不夠；對“補償”原則有意回避或含糊其詞。

3）存在夸大療效等誘導性告知語言。

4）對試驗可能導致兒童受試者現在無法預見的特別風險、對未來成長的預期不利影響沒有予以特別說明。

2.2 獲得知情同意的過程

1）告知不充分或選擇性地告知試驗內容，兒童受試者的父母/法定監(jiān)護人在未仔細閱讀知情同意書、未完全了解試驗內容及方案的情況下簽署了知情同意書。

2）研究者在告知過程中口頭承諾知情同意書之外的內容[7]。

3）床位醫(yī)生或接診醫(yī)生直接作為研究者參與知情同意的獲得過程，導致兒童受試者的父母/法定監(jiān)護人因擔心后續(xù)治療而“被迫”同意參加試驗。

4）研究者提供的聯系信息不全，導致兒童受試者的父母/法定監(jiān)護人無法隨時聯系研究者。

5）知情同意書太長，不便閱讀。

6）知情同意書太短，雖方便閱讀，但告知內容不全。

3 兒童知情同意獲得時的注意事項

3.1 知情同意的對象

兒童用藥臨床試驗知情同意的對象包括兒童受試者及其父母/法定監(jiān)護人。雖然父母/法定監(jiān)護人是兒童用藥臨床試驗知情同意獲得的主體，但研究者需同時重視兒童受試者的意見，根據兒童理解能力在允許的范圍內征詢兒童本人的意愿。目前普遍執(zhí)行的標準是：對10歲以下兒童，以口頭告知方式獲得其同意；對10歲及以上且能作出書面同意的兒童，應給予兒童版告知書并獲得其本人的書面同意。即使兒童受試者的父母/法定監(jiān)護人作出了同意的決定，若兒童在研究過程中以“哭鬧”、“躲避”等方式表達出“故意的反對”，也應予以尊重。

3.2 知情同意書的內容

我國的《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》[8]規(guī)定，知情同意書的內容應包括：①試驗目的、應遵循的試驗步驟、試驗期限；②預期的受試者的風險和不便；③預期的受試者的受益；④受試者可獲得的備選治療方法及其重要的潛在風險和受益；⑤受試者參加試驗是否有報酬；⑥受試者參加試驗是否需要承擔費用；⑦隱私保密措施；⑧發(fā)生與試驗相關的損害時是否可以獲得相應的治療和補償；⑨參加試驗是自愿的，可以拒絕參加或有權在試驗的任何階段隨時退出試驗且不會因此遭到歧視和報復，醫(yī)療待遇和權益也不會受到影響；⑩當出現有關試驗和受試者權利的問題或發(fā)生了試驗相關損害時，有研究的聯系人及聯系方式可以進行聯系。

除以上通用內容外，兒童用藥臨床試驗的知情同意書設計還需針對兒童的特殊性，特別注意以下幾點：

1）知情同意書的告知內容應全面，但同時需兼顧閱讀體驗，長度應適中，便于閱讀。

2）應設計面向兒童和其父母/法定監(jiān)護人的不同版本知情同意書，語言表述應通俗易懂，符合征詢對象的閱讀能力和理解水平，兒童版知情同意書應采用圖文結合的形式。

3）應詳細說明試驗的風險及現在無法預見的特別風險。

4）應避免夸大療效等誘導性語言表述。

3.3 知情同意獲得的過程

完全告知、充分理解、自主選擇是簽署知情同意書的基本原則。知情同意獲得的過程也是研究者向知情同意征詢對象全面、系統(tǒng)地解釋整個研究方案、研究過程、預期的風險和受益等的過程。涉及兒童受試者的臨床試驗，在知情同意獲得過程中，研究者應嚴格按照《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》的要求，以通俗易懂、適合知情同意征詢對象理解水平的語言表述知情同意內容，對如何獲得知情同意或授權同意有詳細的描述，包括明確規(guī)定由誰負責獲得知情同意以及簽署知情同意書；對為何納入兒童作為受試者有充分、正當的理由；對研究過程中聽取并答復受試者或其代表的疑問和意見有明確的規(guī)定。為切實保障兒童受試者的安全和權益，嚴格以研究對象的不可替代性和最大受益、最小損害的最佳利益為原則，兒童用藥臨床試驗的知情同意獲得過程應注意以下幾點：

1）辨析父母/法定監(jiān)護人是否因預期通過參加研究可獲得利益而影響對兒童利益的正確判斷；辨析父母/法定監(jiān)護人是否因擔心拒絕參加研究而受到醫(yī)務人員的報復或歧視，繼而對是否同意兒童參加研究的意愿產生不當影響。

2）對知情同意征詢對象的疑問或提問應反復告知、重復解釋，直至其完全理解。

3）選擇較為安靜、私密的場所進行知情同意征詢，并給予兒童受試者及其父母/法定監(jiān)護人足夠、充分的考慮時間。

4）避免兒童受試者的床位醫(yī)生或接診醫(yī)生參與知情同意獲得過程。

5）尊重兒童受試者在研究過程中以“哭鬧”、“躲避”等方式表達出的“故意的反對”，除非參加研究是為他們提供絕無僅有的治療機會或預期研究的干預措施有治療效果、同時現又沒有令人滿意的替代治療方法，但此時應獲得倫理審查委員會的特別批準。

6）將知情同意貫穿于研究的整個過程，及時告知兒童受試者及其父母/法定監(jiān)護人可能影響兒童受試者繼續(xù)參加試驗意愿的研究新信息、新進展；動態(tài)評估兒童受試者的“同意”能力，根據兒童發(fā)育及智力程度在允許的范圍內征詢兒童受試者本人的意愿。

4 結語

處于生長、發(fā)育階段的兒童是一個特殊群體。因此，兒童用藥臨床試驗的知情同意獲得在遵循一般原則的同時，還須兼顧兒童的特性，既要遵循最大受益、最小損害的最佳利益原則，也要尊重兒童受試者本人的意愿。

[1] 劉揚, 李國信. 藥物臨床試驗質量控制及相關因素調查分析[J]. 中國臨床研究, 2015, 28(5): 664-666.

[2] 世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言[EB/OL]. [2015-08-31]. http:// baike.baidu.com/link?url=ydD8DvwMNYTwXDjHL93Vp rSOBLBETsUiWopjHJMplzOTY8mllc5K87W5XanulioH_ Z58XuwWWrowLAxKQe9uxK#1.

[3] 姚戰(zhàn)鵬, 張維, 王靖雯, 等. 對藥物臨床試驗倫理審查中的知情同意的概述[J]. 中國藥師, 2012, 15(9): 1351-1352.

[4] 盧耀文, 譚波, 王霆. 兒童臨床研究項目倫理審查關鍵點[J]. 中國新藥與臨床雜志, 2014, 33(10): 703-707.

[5] 張迪, 宋民憲. 藥物臨床試驗“知情同意書”合同性質的研究[J]. 中藥與臨床, 2014, 5(5): 56-59.

[6] 國家食品藥品監(jiān)督管理局. 藥物臨床試驗質量管理規(guī)范[EB/OL]. (2003-08-06) [2015-08-31]. http://www.sda.gov.cn/ WS01/CL0053/24473.html.

[7] 陳志高, 高恒, 丁紹紅, 等. 藥物臨床試驗受試者知情同意存在的問題及對策[J]. 臨床合理用藥雜志, 2014, 7(28): 175.

[8] 國家食品藥品監(jiān)督管理局. 藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則[EB/OL]. (2010-11-02) [2015-08-31]. http://www. sfda.gov.cn/gsyjz10436/fj.rar.

Informed consent on clinical trail of drug for children*

TANG Yan, XI Yiqun**
(Outpatient and Emergency Management Office, Shanghai Children’s Hospital, Shanghai 200062, China)

Clinical trail of drug for children is an important guarantee for the safety of children medication. Informed consent is the key link in the protection of the rights and interests of the subjects. Compared with adults, children in the growth and development are special in physiological, psychological and other aspects. Therefore, there are special requirements in the acquisition of informed consent for children participating in clinical trail.

clinical trail; children; informed consent

R951

C

1006-1533(2015)19-0009-03

1）上海市衛(wèi)生與計劃生育委員會衛(wèi)生政策課題（項目編號：2014HP020）；2）上海市醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院管理研究基金項目（項目編號：2014006）

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奚益群，研究員。研究方向：醫(yī)院管理、醫(yī)學倫理審查與研究。E-mail: xiyq@shchildren.com.cn

2015-09-07）