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責(zé)任制整體護(hù)理的研究進(jìn)展及發(fā)展趨勢(shì)

王露，劉麗萍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血管外科，重慶 400016)

隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立，國(guó)內(nèi)外對(duì)臨床護(hù)理工作模式進(jìn)行了一系列探索，完成了從功能制、小組責(zé)任制到整體護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變[1-4]。2010年衛(wèi)生部提出開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，國(guó)內(nèi)大型綜合醫(yī)院普遍掀起責(zé)任制整體護(hù)理的熱潮[5-9]。那么，責(zé)任制整體護(hù)理模式是用什么形式或手段來(lái)實(shí)現(xiàn)的？目前實(shí)施的效果如何？國(guó)內(nèi)外存在著怎樣的差距？未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)如何？為此，本文就責(zé)任制整體護(hù)理的起源、國(guó)內(nèi)外實(shí)施現(xiàn)狀以及未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)綜述如下。

1責(zé)任制整體護(hù)理的起源與內(nèi)涵

責(zé)任制護(hù)理(primary nursing)是將護(hù)理視為一門(mén)獨(dú)立學(xué)科而發(fā)展的一種臨床護(hù)理制度。到20世紀(jì)70年代，美國(guó)條件較好的醫(yī)院多已實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，其特點(diǎn)是以患者為中心，每名護(hù)士負(fù)責(zé)6~8名患者，按照護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施全面系統(tǒng)的身心整體護(hù)理，直到患者出院[1]。1994年，美國(guó)喬治梅森大學(xué)吳袁劍云博士將整體護(hù)理模式介紹到中國(guó)，提出“系統(tǒng)化整體護(hù)理”概念[3]：整體護(hù)理模式以系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)楹诵模瑢⒆o(hù)理臨床業(yè)務(wù)和護(hù)理管理的各個(gè)環(huán)節(jié)系統(tǒng)化，是新的健康觀和在此基礎(chǔ)上形成的現(xiàn)代護(hù)理模式最完整的實(shí)踐和應(yīng)用，具有較強(qiáng)的科學(xué)性，代表護(hù)理事業(yè)的進(jìn)步和發(fā)展方向。美國(guó)整體護(hù)理協(xié)會(huì)(American Holistic Nurses’ Association，AHNA)從兩方面的視角對(duì)整體護(hù)理實(shí)踐予以明確的指引[10]：一方面“整體論”意味著研究和理解個(gè)體在生理、心理、社會(huì)以及精神方面的相互關(guān)系，認(rèn)識(shí)到其完整性不等同于簡(jiǎn)單的各部分的總和；另一方面還需理解個(gè)體作為一個(gè)完整的人，受到內(nèi)部和外部環(huán)境的相互影響并產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)。系統(tǒng)化整體護(hù)理與責(zé)任制護(hù)理模式在理念、方法、護(hù)理人員數(shù)量和質(zhì)量方面的要求是一致的，兩者并不矛盾[11]。2010年衛(wèi)生部開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程中對(duì)落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理提出具體要求：責(zé)任護(hù)士為所負(fù)責(zé)患者提供基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、溝通和健康指導(dǎo)等護(hù)理服務(wù)[12]。

2責(zé)任制整體護(hù)理的實(shí)施情況

2.1國(guó)外責(zé)任制整體護(hù)理的實(shí)施情況

2.1.1國(guó)外責(zé)任制整體護(hù)理的實(shí)施方式目前，美國(guó)各醫(yī)院已完成了整體護(hù)理模式的普及，先后開(kāi)展了各具特色的整體護(hù)理。Olive[13]根據(jù)整體護(hù)理的原則，為急診的患者提供生理、心理和精神等方面的全面照護(hù)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行日常急救知識(shí)的宣教，提高了患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，同時(shí)提升了護(hù)士的綜合能力。為了降低患者術(shù)前、術(shù)后的焦慮和恐懼，減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，Selimen等[14]將音樂(lè)、治療性按摩、心理疏導(dǎo)等融入到整體護(hù)理中，使患者手術(shù)后不僅得到身體上的恢復(fù)，其心理和精神也能保持健康。Erci[15]在對(duì)癌癥患者進(jìn)行整體護(hù)理時(shí)，注重于改善患者對(duì)生活及治療的態(tài)度，從而促進(jìn)癌癥患者樹(shù)立積極的生活態(tài)度，并更好的配合治療。Mongkhonthawornchai等[16]則通過(guò)建立由多學(xué)科小組組成的整體護(hù)理系統(tǒng)來(lái)應(yīng)對(duì)唇腭裂或顱面畸形的患者或家屬存在的護(hù)理問(wèn)題，并進(jìn)行后續(xù)效果的評(píng)估，為患者及其家庭提供縱向和持續(xù)的護(hù)理服務(wù)。

如今，國(guó)外護(hù)士已將整體護(hù)理的工作理念拓展到社區(qū)、老年人家庭照護(hù)等領(lǐng)域。Eisenhauer等[17]將整體護(hù)理的原則和價(jià)值觀帶到社區(qū)和農(nóng)村，運(yùn)用整體護(hù)理的工作程序幫助農(nóng)村老年婦女預(yù)防或減緩認(rèn)知功能的下降，提高了當(dāng)?shù)乩夏陭D女的生活質(zhì)量。Bull[18]運(yùn)用整體護(hù)理的理念干預(yù)18位家庭照顧者，幫助他們更好地照顧老年癡呆患者，同時(shí)促進(jìn)了照顧者自身的健康。Kao等[19]向移民家庭提供整體護(hù)理，有效降低了移民青少年從事危險(xiǎn)的行為。Halderman[20]則運(yùn)用整體護(hù)理幫助和支持退伍軍人平復(fù)戰(zhàn)爭(zhēng)帶來(lái)的創(chuàng)傷。

同時(shí)，國(guó)外護(hù)士還在整體護(hù)理工作中積極創(chuàng)新，探索各種理論和方法在整體護(hù)理中的運(yùn)用。Shea等[21]探討了積分理論在支持整體護(hù)理實(shí)踐中的效用，結(jié)合案例說(shuō)明了如何在復(fù)雜的護(hù)理背景下利用積分理論多角度組織、整合和應(yīng)用護(hù)理知識(shí)。Sharoff[22]采用質(zhì)性研究的方法探討了在整體護(hù)理中如何運(yùn)用隱喻，并認(rèn)為掌握和理解隱喻的作用有利于提高護(hù)士的洞察力，使護(hù)士能更好地理解服務(wù)對(duì)象的情感和精神。而Marshall等[23]則通過(guò)實(shí)踐證明建立健康生活方式診所能夠更好地發(fā)展和促進(jìn)整體護(hù)理。

2.1.2國(guó)外責(zé)任制整體護(hù)理的質(zhì)量控制AHNA提出將整體護(hù)理作為一門(mén)專(zhuān)業(yè)技術(shù)，并制定了整體護(hù)理的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)要求護(hù)士評(píng)估患者的生理、心理、社會(huì)關(guān)系、文化信仰等情況并針對(duì)患者的實(shí)際情況提供病情觀察、護(hù)理、治療、溝通和健康指導(dǎo)等個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，提高患者的滿意度[24-25]。實(shí)施整體護(hù)理需要護(hù)士具備較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)綜合能力。為此，美國(guó)整體護(hù)理協(xié)會(huì)建立了全國(guó)整體護(hù)理的認(rèn)證機(jī)制，認(rèn)證考試強(qiáng)調(diào)對(duì)護(hù)士進(jìn)行某一特定專(zhuān)業(yè)的知識(shí)、技巧以及能力方面的綜合勝任能力測(cè)試[26]。

2.2國(guó)內(nèi)責(zé)任制整體護(hù)理的實(shí)施情況

2.2.1國(guó)內(nèi)責(zé)任制整體護(hù)理的實(shí)施方式我國(guó)在20世紀(jì)80年代初引入責(zé)任制整體護(hù)理，羅煥運(yùn)等[4]通過(guò)總結(jié)十年來(lái)實(shí)施責(zé)任制護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，提出了完善制度、改革排班方式和崗位職責(zé)的觀點(diǎn)。1994年，我國(guó)一些醫(yī)院開(kāi)始試行整體護(hù)理工作模式。2010年衛(wèi)生部開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，國(guó)內(nèi)大型綜合醫(yī)院開(kāi)始進(jìn)一步探索和實(shí)踐以改革護(hù)理服務(wù)模式、落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理為核心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。盛芝仁等[6]采用扁平化護(hù)理管理，把護(hù)士分層管理和責(zé)任包干有機(jī)結(jié)合，使每名患者有相對(duì)固定的護(hù)士對(duì)其全面負(fù)責(zé)，提高了護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度，促進(jìn)了連續(xù)、全程護(hù)理服務(wù)的落實(shí)。金學(xué)勤等[7]借鑒個(gè)案護(hù)理工作模式，制定責(zé)任制整體護(hù)理的工作要求和考核體系，指導(dǎo)和規(guī)范護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)榛颊邔?shí)施個(gè)性化的、整體連續(xù)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)護(hù)理。陳翠等[9]通過(guò)補(bǔ)充護(hù)理人力資源，提高床護(hù)比，簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)及完善護(hù)理支持系統(tǒng)等方式促進(jìn)責(zé)任制整體護(hù)理的開(kāi)展。馬澠霞等[27]按照崗位分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，制定各級(jí)崗位職責(zé)，分別采用連續(xù)排班模式(APN排班)、分層級(jí)排班模式和彈性排班模式對(duì)病區(qū)進(jìn)行合理排班，確保責(zé)任制整體護(hù)理的質(zhì)量與安全。郭玲等[28]通過(guò)研發(fā)責(zé)任制整體護(hù)理模式下護(hù)士工作量的統(tǒng)計(jì)模型，建立了護(hù)士績(jī)效考核指標(biāo)體系。李春蘭等[29]開(kāi)展護(hù)士崗位勝任力培訓(xùn)，提升各層級(jí)護(hù)士的綜合素質(zhì)，以更好地適應(yīng)責(zé)任制整體護(hù)理的需求。王蓉等[30]則應(yīng)用移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)來(lái)有效管理責(zé)任制護(hù)理的人力分配。肖爽等[31]通過(guò)建立臨床后勤溝通會(huì)制度以加強(qiáng)開(kāi)展責(zé)任制整體護(hù)理的后勤保障。

2.2.2國(guó)內(nèi)責(zé)任制整體護(hù)理的質(zhì)量控制王新等[32]初步探索了整體護(hù)理模式中的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，提出重視健康教育的覆蓋率，將患者滿意度作為重點(diǎn)考評(píng)指標(biāo)。隨著“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)的開(kāi)展，衛(wèi)生部提出“明確護(hù)士崗位職責(zé)，建立績(jī)效考核制度，深化‘以患者為中心’理念，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，深化專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)，重視健康教育，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高患者滿意度”[12]。趙明利等[33]以SERVQUAL模型為理論基礎(chǔ)，構(gòu)建了與我國(guó)責(zé)任制整體護(hù)理模式相適應(yīng)的，由環(huán)境設(shè)施、專(zhuān)業(yè)技能、人文關(guān)懷、患者安全和綜合評(píng)價(jià)組成的住院患者滿意度指標(biāo)體系。顧敏等[34]則應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)來(lái)促進(jìn)責(zé)任制整體護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。許金枝[8]通過(guò)明確護(hù)理查房的形式、內(nèi)容、方法和要求,促進(jìn)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量的提高。柏亞玲等[35]則探討了責(zé)任護(hù)士之間實(shí)行護(hù)理質(zhì)量相互檢查的質(zhì)量管理模式，使臨床護(hù)理質(zhì)量處于實(shí)時(shí)有效的動(dòng)態(tài)監(jiān)控中，有效確保了護(hù)理質(zhì)量。

3國(guó)內(nèi)在實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理中存在的問(wèn)題及未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)

經(jīng)過(guò)多年的探索實(shí)踐，我國(guó)在實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理的過(guò)程中也暴露出種種問(wèn)題，如護(hù)理人力資源和后勤保障不足、護(hù)士的整體素質(zhì)偏低、醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)責(zé)任制整體護(hù)理工作的深入理解、缺乏科學(xué)健全的質(zhì)量控制指標(biāo)和護(hù)理管理制度、護(hù)士薪酬分配制度不完善等[2-5,9,32,36]。在新的歷史時(shí)期，我國(guó)護(hù)理界一直致力于探索健全和完善上述問(wèn)題的方法。循證護(hù)理理念是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上建立起來(lái)的，是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎、明確、明智地應(yīng)用最佳科學(xué)證據(jù)，并使之與臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，參照患者的愿望，以在某一特定領(lǐng)域作出符合患者需求的護(hù)理決策的過(guò)程[37]。王新田等[38]研究分析了循證護(hù)理與整體護(hù)理理念在人本觀、整體觀方面的一致性，以及最優(yōu)化、連續(xù)動(dòng)態(tài)性等共同特征，提出了將循證護(hù)理實(shí)踐(evidence-based nursing practice，EBP)融入整體護(hù)理工作中的理論構(gòu)想。同時(shí)，我國(guó)今后的臨床護(hù)理實(shí)踐將緊密結(jié)合國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的有關(guān)方針、政策，應(yīng)用循證護(hù)理的方法，探索和實(shí)踐大型二、三級(jí)醫(yī)院運(yùn)行責(zé)任制整體護(hù)理的長(zhǎng)效機(jī)制，并逐漸將責(zé)任制整體護(hù)理延伸到基層醫(yī)院、社區(qū)及居家護(hù)理中。

【 關(guān)鍵詞 】責(zé)任制護(hù)理；整體護(hù)理；護(hù)理程序

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(本文編輯：沈園園)

【 文章編號(hào) 】1008-9993(2015)23-0032-03

【 中圖分類(lèi)號(hào) 】R197.323

【 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.23.009

【 通信作者 】劉麗萍，E-mail:840804395@qq.com

【 作者簡(jiǎn)介 】王露，碩士在讀，護(hù)師，研究方向?yàn)樽o(hù)理管理、健康教育

【 基金項(xiàng)目 】國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科護(hù)理建設(shè)項(xiàng)目(2010-305)；重慶市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目(2012-2-028)

【 收稿日期 】2015-01-20【 修回日期 】2015-07-03