沈 艷

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，江蘇226001）

發(fā)熱患者癥狀復(fù)雜多變，尤其在發(fā)病的早期，臨床表現(xiàn)不典型，而且受治療藥物的影響，熱型缺乏規(guī)律性，給確診帶來很大的難度。我科2005年6月—2015年5月因發(fā)熱癥狀為主要就診原因并收治入院的患者共4 217例，本文回顧性分析其中發(fā)熱待查321例患者的臨床資料，對(duì)其病因進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 符合“發(fā)熱待查”診斷標(biāo)準(zhǔn)共321例，男106例，女215例，年齡17～89歲。最終確診病因238例，確診率74.1%。其中感染性疾病172例（72.3%），非感染性疾病66例（27.7%）中結(jié)締組織疾病36例，血液系統(tǒng)疾病18例，實(shí)體腫瘤12例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法 發(fā)熱待查診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Petersdorf和Beeson在1961年提出的經(jīng)典概念：即發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫超過38.5℃，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者[1]。排除既往有明確的血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病或腫瘤者。診斷方法包括：（1）病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰涂片等；（2）免疫學(xué)檢查：ENA+ANA、ANCA、HBL-27 等；（3）抗體檢查：EB 病毒、TORCH、支原體抗體、肝炎系列、HIV 等；（4）影像學(xué)檢查：CT、MRI或超聲檢查；（5）骨髓檢查：骨髓涂片、培養(yǎng)及免疫分型等；（6）病理檢查：體液脫落細(xì)胞、組織活檢等；（7）診斷性治療：抗感染藥物、糖皮質(zhì)激素、抗結(jié)核藥物等。

2 結(jié) 果

2.1 確診方法和確診時(shí)間 238例發(fā)熱待查病例中，依賴單一診斷方法確診的病例共48例，包括血培養(yǎng)陽性的膿毒癥14例、痰涂片抗酸染色陽性肺結(jié)核5例、骨髓穿刺陽性的嗜血細(xì)胞綜合征5例、病原體抗體檢查陽性的HIV感染22例、支原體感染2例。238例發(fā)熱待查確診病例中，平均確診時(shí)間為24.2±2.1天，其中感染性疾病確診時(shí)間較短，平均為18.3±1.9天；結(jié)締組織疾病平均確診時(shí)間為32.1±3.5天，其中血管炎和成人Still病確診時(shí)間較長(zhǎng)，分別為45.3±3.6天、38.5±4.8天；血液系統(tǒng)疾病平均確診時(shí)間為28.3±2.1天；實(shí)體性腫瘤平均確診時(shí)間為34.1±2.3天。

2.2 治療和轉(zhuǎn)歸 確診的238例患者中，156例經(jīng)過治療后好轉(zhuǎn)出院，27例轉(zhuǎn)專科醫(yī)院或上一級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，30例轉(zhuǎn)?？评^續(xù)治療，11例在院期間死亡，14例放棄治療自動(dòng)出院。83例未能明確診斷的患者中，38例經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療好轉(zhuǎn)出院，32例轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院診治，13例放棄治療自動(dòng)出院。

2.3 確診的238例患者疾病譜分析 感染性疾病172例中，細(xì)菌性感染共135例（56.7%），其中肺部感染 67例（28.2%），膿毒血癥 55例（23.1%），肝膿瘍4例（1.7%），傷寒3例（1.3%），感染性心內(nèi)膜炎3例（1.3%），膽囊炎、副傷寒、化膿性扁桃體炎各1例（0.4%）；病毒性感染共25例（10.5%），其中HIV相關(guān)性感染17例（7.1%），甲型流感病毒感染4例（1.7%），傳染性單核細(xì)胞增多癥3例（1.3%），亞急性甲狀腺炎1例（0.4%）；其他特殊病原體感染10例（4.2%），其中支原體感染2例（0.8%），肺結(jié)核5例（2.1%），腸結(jié)核1例（0.4%），肺部真菌感染2例（0.8%），瘧疾2例（0.8%）。

非感染性疾病66例中結(jié)締組織疾病36例（15.1%），其中成人Still病 21例（8.8%），血管炎7例（2.9%），干燥綜合征3例（1.3%），系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例（1.3%），皮肌炎2例（0.8%）；血液系統(tǒng)疾病18例（7.6%），其中嗜血細(xì)胞綜合征5例（2.1%），白血病2例（0.8%），淋巴瘤11例（4.6%）；實(shí)體腫瘤12例（5.0%），其中肺部占位 4例（1.7%）、食管占位1例（0.4%）、腹部占位 6例（2.5%）、顱內(nèi)占位 1例（0.4%）。

3 討 論

發(fā)熱待查的常見病因多達(dá)200多種，伴隨癥狀多種多樣，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變。臨床上由于初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥物的使用，干擾熱型的變化規(guī)律，延誤發(fā)熱的早期診斷，浪費(fèi)了不必要的醫(yī)療資源。因此，進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、細(xì)致的體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，慎用糖皮質(zhì)激素和退熱藥物，有助于發(fā)熱待查的早期診斷。

近年來臨床發(fā)熱待查的確診率呈下降趨勢(shì)，提示疾病譜趨于復(fù)雜化、診斷的難度增加，臨床確診所需時(shí)間更長(zhǎng)。本組研究確診率74.1%，其中感染性疾病72.3%，HIV相關(guān)性感染7.1%，免疫性疾病15.1%，成人Still病8.8%。既往文獻(xiàn)[2-4]報(bào)告發(fā)熱待查確診率93.8%～96.1%，其中感染性疾病62.3%～70.9%，HIV相關(guān)性感染0～2.2%，免疫性疾病18.0%～22.8%，成人Still病1.2%～4.2%。本文結(jié)果與文獻(xiàn)[2-4]報(bào)告相比較：（1）感染性疾病占比相當(dāng)，但特殊感染占比較前提高，考慮與以下因素有關(guān)：①輔助檢查水平提高、手段增多，故早期常見病原體的檢出率提高；②抗生素使用趨于合理，感染性疾病早期治愈提高。（2）HIV相關(guān)性感染的發(fā)病率較前顯著增高，這與既往HIV感染者已過潛伏期、HIV暴露風(fēng)險(xiǎn)增高及HIV抗體檢測(cè)人群比例擴(kuò)大均有關(guān)。近二、三十年以來，HIV暴露風(fēng)險(xiǎn)較以往顯著提高，而艾滋病平均潛伏期為12～13年，故現(xiàn)階段正是HIV潛在感染者渡過潛伏期并出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的高發(fā)時(shí)間段。近年來，流動(dòng)人口數(shù)量激增，不良的性行為、多個(gè)性伴侶、性取向改變也增加了HIV感染的暴露程度。臨床醫(yī)生對(duì)HIV疑似患者擴(kuò)大篩查范圍也是增加艾滋病患者檢出率的一個(gè)重要原因。（3）成人Still病的檢出率顯著升高。既往由于臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，且無特異性診斷指標(biāo)，故早期容易誤診為病毒性感冒、敗血癥、惡性血液病等。（4）淋巴瘤的檢出率顯著升高，推測(cè)與與臨床醫(yī)生對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)水平提高，環(huán)境、遺傳等多原因造成發(fā)病率升高有關(guān)。（5）傳染性疾病在現(xiàn)階段依然是發(fā)熱待查患者中不可忽視的重要因素，如結(jié)核感染、新型傳染性病毒感染等。

因此，對(duì)于不明原因長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱患者，應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：（1）詳細(xì)詢問病史，包括治療反應(yīng)，尤其是對(duì)初始抗感染藥物、激素的反應(yīng)尤為重要；（2）在初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物治療前，完善病原學(xué)檢查，有助于提高感染性疾病病原體診斷的陽性率，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)科學(xué)、規(guī)范地指導(dǎo)抗感染藥物的使用；（3）盡量選擇窄譜抗生素、單藥使用，避免或減少二重感染的發(fā)病率；（4）慎用非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素，尤其是對(duì)可疑血液疾病患者；（5）非特異性感染所占的比例較高，應(yīng)注意鑒別診斷。（6）非感染性疾病在長(zhǎng)程發(fā)熱患者中顯著增多，注意檢查的傾向性。（7）對(duì)于不明原因長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、常規(guī)抗感染治療效果不佳、夫妻雙方有長(zhǎng)期分居史者，應(yīng)警惕HIV相關(guān)性感染可能。

[1]Petersdorf RG，Beeson PB.Fever of unexplained origin:reporton 100 cases［J］.Medicine（Baltimore），1961，40：1-30.

[2]林冰.發(fā)熱待查住院452例臨床資料對(duì)比分析［J］.疑難病雜志，2006，5（6）：424-426.

[3]孫忠亮.328 例發(fā)熱病因探討［J］.臨床醫(yī)學(xué)，1996，16（11）：7-9.

[4]薄蘭君，王迎昕，錢雅芬.發(fā)熱待查230例病因分析［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2003，（5）：426-430.