顧伏龍，姜 江，成紅兵

（南通市中醫(yī)院骨科，江蘇226001）

對(duì)于不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，采用切開復(fù)位掌側(cè)鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）治療能取得良好效果[1-3]。我院2013年6月—2014年6月采用此法治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折30例，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折30例，男18例，女12例，年齡28～78歲，平均62歲，左側(cè)18例，右側(cè)12例。根據(jù)AO分型[4]：A3型3例，B2型5例，B3型6例，C1型4例，C2型8例，C3型4例。合并腕關(guān)節(jié)脫位伴尺側(cè)開放性傷口1例。致傷原因：滑跌致傷15例，高處墜落傷7例，車禍傷6例，砸傷2例。合并脊柱胸腰段骨折5例，指骨骨折1例。因閉合復(fù)位石膏托固定失敗改為切開復(fù)位內(nèi)固定9例。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，患肢置于手外科手術(shù)臺(tái)上，不驅(qū)血，上止血帶。皮膚切口取橈動(dòng)脈與橈側(cè)腕屈肌腱之間直行切口，長(zhǎng)6～8cm，切開皮膚、皮下、橈側(cè)腕屈肌腱鞘，保護(hù)并向橈側(cè)牽開橈動(dòng)脈，尺側(cè)牽開橈側(cè)腕屈肌腱、拇長(zhǎng)屈肌，暴露旋前方肌，偏橈側(cè)切斷旋前方肌，顯露橈骨遠(yuǎn)端。復(fù)位骨折，恢復(fù)橈骨的高度、掌傾角、尺偏角，關(guān)節(jié)內(nèi)塌陷可予掀開掌側(cè)皮質(zhì)后撬頂復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定。背側(cè)骨塊復(fù)位困難者，在腕背側(cè)相應(yīng)部位做小切口輔助復(fù)位；復(fù)位后有骨缺損者，人工骨填充。選擇長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)恼苽?cè)鎖定加壓鋼板，置于橈骨掌側(cè)，鋼板盡量靠遠(yuǎn)端放置，先以1枚普通螺釘固定近端，再在導(dǎo)引器引導(dǎo)下置入遠(yuǎn)端2～3枚鎖定螺釘。透視復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意后，置入剩余的螺釘，妥善縫合旋前方肌。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后一般使用前臂支具將腕關(guān)節(jié)固定于功能位2～3周。術(shù)后1天開始主動(dòng)屈伸手指，活動(dòng)肩和肘關(guān)節(jié)。2～3周后開始逐漸屈、伸、內(nèi)收、外展活動(dòng)，石膏固定者在拆除石膏后進(jìn)行。術(shù)后3周開始做前臂旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)，術(shù)后6～8周復(fù)查X線片并開始進(jìn)行力量性功能訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

30例均采用掌側(cè)切口，因合并背側(cè)半脫位，骨塊復(fù)位困難而加做背側(cè)小切口輔助復(fù)位3例。行人工骨植骨2例。23例術(shù)后用前臂支具固定2～3周，1例術(shù)后采用石膏托固定3周。手術(shù)操作時(shí)間45～120min，平均68min。所有患者隨訪9～14個(gè)月，平均11個(gè)月。X線片示骨折全部愈合，橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角為 2°～18°，平均 10.2°；尺偏角 14°～22°，平均 19°；橈骨短縮6例，其中短縮>5mm 1例，>2mm 3例，<2mm 2例。用Gartland和Werley評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果優(yōu)21例，良6例，中2例，差1例，優(yōu)良率為90%。

本組病例均未發(fā)生切口感染、骨筋膜室綜合征等近期并發(fā)癥，有1例因切口遠(yuǎn)端偏尺側(cè)發(fā)生痛性神經(jīng)瘤，無(wú)1例發(fā)生內(nèi)固定斷裂、骨折再移位、肌腱磨損斷裂等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討 論

隨著年齡的增長(zhǎng)，尤其是女性，骨質(zhì)疏松和摔傷可以導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端的脆性骨折。而這些骨折通常為不穩(wěn)定的粉碎性骨折，閉合復(fù)位治療難以成功。如果是骨質(zhì)正常的年輕患者，往往是由于車禍或高處墜落致傷，也將導(dǎo)致不穩(wěn)定的嚴(yán)重粉碎骨折[5]。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折不穩(wěn)定的X線表現(xiàn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有以下重要標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）明顯粉碎；（2）成角畸形大于 10°；（3）短縮大于5mm；（4）關(guān)節(jié)面移位大于2mm。雖然不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折大多數(shù)可以閉合復(fù)位，但其粉碎性和不穩(wěn)定性導(dǎo)致容易再移位和畸形愈合，遠(yuǎn)期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響患者前臂和手的功能。以往流行的閉合復(fù)位外固定支架固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。雖然具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于老年患者，即使沒(méi)有發(fā)生釘?shù)栏腥荆捎趪?yán)重的骨質(zhì)疏松，固定針的松動(dòng)時(shí)有發(fā)生，有些患者在拆除外固定支架時(shí)甚至只需徒手即可拔出固定針，其固定效果可想而知。而對(duì)于年輕患者，外固定支架多數(shù)需要超關(guān)節(jié)固定，在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)患者不能早期活動(dòng)，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和骨質(zhì)疏松，使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)延遲。近10年來(lái)固定不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的新內(nèi)置物，尤其是為橈骨掌側(cè)設(shè)計(jì)的解剖鎖定板已成功用于臨床。本組中使用掌側(cè)LCP固定，取得了優(yōu)良的治療效果。

掌側(cè)入路常用有經(jīng)橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)和尺側(cè)等兩種，我們認(rèn)為經(jīng)橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)即橈動(dòng)脈與橈側(cè)腕屈肌腱之間入路較好。此入路需辨認(rèn)及保護(hù)橈動(dòng)脈，在上止血帶而不驅(qū)血的情況下，橈動(dòng)脈伴行的兩根橈靜脈清晰可見(jiàn)，橈動(dòng)脈不易損傷，即使損傷仍有尺動(dòng)脈可供代償，后果尚不致非常嚴(yán)重。而正中神經(jīng)不需暴露游離，有向尺側(cè)牽開的橈側(cè)腕屈肌腱及拇長(zhǎng)屈肌肌腹提供保護(hù)。同時(shí)該入路遠(yuǎn)端通常不需超過(guò)腕近紋即可較充分顯露橈骨遠(yuǎn)端及橈腕關(guān)節(jié)面。而經(jīng)橈側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)即掌長(zhǎng)肌與橈側(cè)腕屈肌腱之間入路則有數(shù)點(diǎn)不利因素：（1）可能損傷正中神經(jīng)掌側(cè)皮支，該皮支走行多變，多數(shù)情況下正中神經(jīng)掌側(cè)皮支走行于橈側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)，即掌長(zhǎng)肌與橈側(cè)腕屈肌腱之間，該入路損傷此皮支的可能大大增加。本組中即有1例因早期我們采用掌長(zhǎng)肌與橈側(cè)腕屈肌腱之間入路而損傷了正中神經(jīng)掌側(cè)皮支，術(shù)后發(fā)生痛性神經(jīng)瘤，影響了患者的日常生活，降低了手術(shù)效果。（2）此入路需暴露、游離、保護(hù)正中神經(jīng)，若辨認(rèn)正中神經(jīng)有誤，則極有可能在牽開時(shí)損傷神經(jīng)，正中神經(jīng)的損傷其后果可能是災(zāi)難性的。（3）此入路遠(yuǎn)端受制于屈肌支持帶，可能皮膚切口遠(yuǎn)端常需超過(guò)近側(cè)腕橫紋，如切口垂直通過(guò)腕橫紋就有疤痕形成攣縮，影響關(guān)節(jié)功能的可能。因此目前我們掌側(cè)入路普遍采用橈動(dòng)脈與橈側(cè)腕屈肌腱之間入路。

我們建議術(shù)前有條件者盡量行CT檢查，對(duì)于了解受傷機(jī)制、骨折移位程度、骨折塊之間的相互關(guān)系、關(guān)節(jié)面的平整程度等都是非常有必要的。應(yīng)充分了解術(shù)中所使用鋼板的特性，如遠(yuǎn)端鎖定釘?shù)臄?shù)量、直徑、置入角度；鋼板設(shè)計(jì)的弧度、放置的位置等。多數(shù)情況下，鋼板不需額外塑形，甚至有時(shí)鋼板可作為恢復(fù)掌傾角及復(fù)位掌側(cè)骨塊的參照。內(nèi)固定完成后應(yīng)妥善縫合旋前方肌，這樣一方面有利于術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)，同時(shí)旋前方肌對(duì)于鋼板的妥善覆蓋將大大減少鋼板對(duì)于肌腱的磨損，因此本組中未發(fā)生肌腱磨損斷裂的情況。術(shù)后我們建議患者佩戴前臂支具2～3周并固定于功能位，尤其對(duì)于相對(duì)年輕的患者，這類患者多由于車禍或高處墜落致傷，受傷時(shí)暴力較大，通常伴有關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織較為嚴(yán)重的損傷，佩戴支具有助于軟組織的修復(fù)。

本組患者的實(shí)踐證明，切開復(fù)位掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折具有手術(shù)簡(jiǎn)便、復(fù)位準(zhǔn)確、固定牢靠、療效滿意的優(yōu)點(diǎn)，但只有術(shù)前仔細(xì)研究病歷資料，認(rèn)真選擇病例，完善術(shù)前計(jì)劃、固定過(guò)程中的仔細(xì)操作及細(xì)致的術(shù)后處理，注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，才能真正達(dá)到理想的治療效果。

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