朱沙俊，陸玉華，王志偉

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，江蘇226001）

近年來，伴隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但針對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。目前此類腹腔鏡術(shù)式包括腹腔鏡下膽總管切開取石、T管引流術(shù)或膽總管一期縫合術(shù)。本文選取我院2013年1月—2015年6月間實(shí)施腹腔鏡三孔法膽囊切除+膽總管切開膽道鏡取石、膽總管一期連續(xù)縫合病例86例臨床資料，分析其治療效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 膽囊炎、膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者86例，男54例，女32例，年齡19～66歲，平均53.27±4.38歲?；颊咝g(shù)前均接受磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查明確診斷為膽總管結(jié)石。86例患者中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石72例，膽囊炎合并膽總管結(jié)石14例，膽總管直徑平均為1.38±0.25cm，膽總管結(jié)石平均為2.36粒。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取仰臥位，分別于臍下、劍突下4cm偏右、右肋緣下5cm鎖骨中線處置入穿刺器，劍突下為主操作孔。體位頭高腳低、左傾30°，置入腹腔鏡后觀察膽囊三角及膽總管情況。首先解剖膽囊三角，分離膽囊動(dòng)脈，Hamlock夾閉后切斷，游離膽囊管，距離膽總管0.5cm處Hamlock雙重夾閉后離斷，從膽囊床順行切除膽囊。以電鉤于膽總管前壁縱行切開約1cm，吸盡膽汁后，拔出劍突下穿刺器，自劍突下穿刺孔置入纖維膽道鏡，無損傷抓鉗引導(dǎo)膽道鏡進(jìn)入膽總管，置入取石網(wǎng)取出膽總管結(jié)石。如結(jié)石粘于膽管壁不易取出時(shí)，可以細(xì)乳膠管置入膽總管，生理鹽水高壓沖洗。取盡結(jié)石，確認(rèn)無結(jié)石殘留后，以4-0單針倒刺縫線（美國(guó)柯惠公司）于膽總管縱行切口上緣先縫合1針。無損傷抓鉗提起縫線尾端懸吊牽引膽總管，接著以倒刺線連續(xù)縫合膽總管。進(jìn)針距離膽管切緣約2mm，保證縫合全層膽管。縫合至膽總管下端后，回針再次連續(xù)縫合膽總管。入針處位于前次縫合兩針腳之間，最后1針縫帶少許大網(wǎng)膜覆蓋?？p合滿意后生理鹽水沖洗腹腔，于溫氏孔旁置細(xì)乳膠管1根經(jīng)穿刺孔引出腹腔外固定。將膽囊及結(jié)石裝入標(biāo)本袋臍下穿刺孔取出。

2 結(jié) 果

86例患者術(shù)前MRCP檢查均為膽總管中下段結(jié)石，術(shù)中腹腔鏡切除膽囊，經(jīng)膽道鏡取石后，均行膽總管一期縫合術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均為2.27小時(shí)。術(shù)后24h進(jìn)食流質(zhì)，下床活動(dòng)。觀察腹腔引流管情況，如術(shù)后引流液24小時(shí)小于20mL，且無膽汁性滲出，則48h后拔出引流管。如引流管中引流液呈淡黃色或者金黃色，則保留引流管至膽汁性引流液消失后拔管，平均置管時(shí)間為3.23天。術(shù)后平均住院天數(shù)為4.46天。所有患者術(shù)后均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間為14.35個(gè)月，經(jīng)B超及MRCP檢查，肝功能復(fù)查，未見明顯肝外膽道狹窄、黃疸、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

近年來，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展為膽道系統(tǒng)疾病手術(shù)外科治療提供了新的治療途徑。腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前已基本取代了傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式[1]。但約有15%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石，對(duì)膽總管結(jié)傳統(tǒng)的方法是開腹切除膽囊的同時(shí)行膽總管切開取石、T管引流術(shù)。但開腹手術(shù)對(duì)于患者來說，創(chuàng)傷大，T管置管時(shí)間長(zhǎng)。而腹腔鏡膽總管切開取石創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者術(shù)后下床活動(dòng)早，能夠最大限度的減少手術(shù)對(duì)患者生理心理造成的影響[3-4]。

腹腔鏡膽總管切開取石是否必須放置T管一直存在爭(zhēng)議[5]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)放置T管的目的是膽道引流減壓，防止膽漏，并為術(shù)后T管造影及殘余結(jié)石繼續(xù)取石提供方便。腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔的干擾小，腹腔粘連輕，T管竇道形成相對(duì)較晚，術(shù)后拔T管時(shí)間一般需要延長(zhǎng)至3～5周，而常規(guī)開腹手術(shù)2～3周后即可拔除T管。延長(zhǎng)T管留置時(shí)間會(huì)給患者帶來更多的不便及心理壓力，并增加T管相關(guān)并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如水電平衡紊亂、T管脫落、膽漏、膽道感染、拔T管后腹膜炎、膽管狹窄等[6-7]。但相對(duì)于合并肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，尤其是肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，結(jié)石存在于二三級(jí)膽管內(nèi)膽道鏡取出有困難者，在行腹腔鏡膽囊切除膽總管切開取石術(shù)后，建議留置T管，為后期經(jīng)T管膽道鏡取殘留結(jié)石作準(zhǔn)備。

對(duì)于單純膽囊炎合并膽總管結(jié)石患者，目前的手術(shù)方式還包括單純EST取石而不切除膽囊。盡管EST成功率較高，但其療效受到結(jié)石大小、數(shù)目及內(nèi)鏡醫(yī)生操作技術(shù)等因素的影響，部分取石失敗的患者需轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。EST的近期并發(fā)癥發(fā)生率為8%～10%，包括急性胰腺炎、出血、十二指腸穿孔、膽管炎等，重者危及生命。同時(shí)EST是一種破壞性手術(shù)，導(dǎo)致Oddi括約肌永久性喪失，造成腸液向胰膽管反流，引起多種遠(yuǎn)期合并癥。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管炎、乳頭狹窄、膽囊炎及膽管癌的可能。因此，保護(hù)Oddi括約肌的正常結(jié)構(gòu)和功能已越來越得到重視。目前認(rèn)為老年患者或有嚴(yán)重伴隨疾病不能耐受開腹手術(shù)的膽總管結(jié)石患者可選用EST，對(duì)青壯年膽總管結(jié)石患者則應(yīng)考慮到EST的遠(yuǎn)期后果而謹(jǐn)慎采用。

在本研究中，所選取患者均為膽囊炎合并膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石，且膽總管結(jié)石為中下段結(jié)石，排除肝內(nèi)膽管結(jié)石。患者接受腹腔鏡膽囊切除膽總管切開取石術(shù)后，以可吸收倒刺線行膽總管一期縫合，術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)合同行經(jīng)驗(yàn)，我們自身體會(huì)有：（1）術(shù)前病例的選擇至關(guān)重要，肝內(nèi)膽管結(jié)石及胰腺炎、重癥膽管炎非本術(shù)式的適應(yīng)證。（2）術(shù)中置入膽道鏡的途徑原則上經(jīng)劍突下的穿刺孔進(jìn)入，其關(guān)鍵點(diǎn)在于術(shù)中穿刺孔選擇在劍突下3cm偏右1.5cm處。此處打孔，緊貼肝圓韌帶右側(cè)邊緣，正下方為膽囊管匯入膽總管處稍下方，在此處縱行切開膽總管后，經(jīng)劍突下穿刺孔置入膽道鏡可直接進(jìn)入膽總管。如打孔位置偏上或者偏下，均不利于膽道鏡的置入，增加了手術(shù)時(shí)間和操作難度。（3）術(shù)中取石時(shí)，如膽總管直徑粗，結(jié)石較小，可于膽總管上段置入一生理鹽水棉球，下段經(jīng)細(xì)乳膠管置入生理鹽水沖洗，一般可直接將較小結(jié)石沖出。上段置入棉球可防止小結(jié)石移位到膽總管上段，結(jié)石取出后再將棉球取出。（4）對(duì)于較大多個(gè)結(jié)石，建議取石籃結(jié)合細(xì)乳膠管沖洗取石，結(jié)石取盡后，以取石籃經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸，微張后輕擴(kuò)乳頭，防止膽管炎癥患者術(shù)后十二指腸乳頭處水腫導(dǎo)致膽汁排出不暢，膽總管內(nèi)壓增高，導(dǎo)致膽漏。（5）術(shù)中膽總管縫合我們采用4-0單針可吸收倒刺縫線（美國(guó)柯惠公司）連續(xù)縫合，相對(duì)于之前普遍采用的可吸收線間斷縫合，倒刺線連續(xù)縫合可大大減少手術(shù)操作難度及手術(shù)時(shí)間。倒刺線表面為細(xì)小的倒刺，縫合膽總管時(shí)倒刺隨著進(jìn)針方向順行穿過組織后張開，逆行嵌入縫合組織，防止縫線回縮和滑脫?？p合膽總管下端最后一針后，可以回針縫合，并帶入少量網(wǎng)膜組織，防止細(xì)小膽漏。連續(xù)縫合可減少在狹小空間間斷縫合打結(jié)的困難并節(jié)省時(shí)間，且受力均勻，可最大限度減少縫合打結(jié)導(dǎo)致的膽總管壁切割副損傷。

綜上所述，我們認(rèn)為，腹腔鏡膽囊切除膽總管切開取石術(shù)后一期縫合切實(shí)可行，術(shù)后恢復(fù)快，平均住院時(shí)間短，但需嚴(yán)格把握手術(shù)指征，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)包括單純膽囊結(jié)石膽囊炎合并膽總管結(jié)石，非肝內(nèi)膽管結(jié)石。胰腺炎、急性重癥膽管炎患者不建議采用本術(shù)式。要求膽總管無狹窄，直徑≥1cm。術(shù)中必須取盡結(jié)石，確認(rèn)無結(jié)石殘留，確保十二指腸乳頭開口處足夠通暢。筆者認(rèn)為，只要把握好手術(shù)指征，術(shù)中規(guī)范操作，細(xì)心謹(jǐn)慎，腹腔鏡膽囊切除膽總管切開取石一期縫合術(shù)能夠獲得更好的效果，值得推廣。

[1]Naumowicz E，Bia?ecki J，Ko?omecki K.Results of treatment of patients with gallstone disease and ductal calculi by single-stage laparoscopic cholecystectomy and bile duct exploration［J］.Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne，2014，9（2）：179-189.

[2]Wu X，Yang Y，Dong P，et al.Primary closure versus T-tube drainage in laparoscopic common bile duct exploration:a meta-analysis of randomized clinical trials［J］.Langenbecks Arch Surg，2012，397（6）：909-916.

[3]Lee W，Kwon J.Ten-year experience on common bile duct exploration without T-tube insertion［J］.Korean JHepatobiliary Pancreat surg，2013，17（2）：70-74.

[4]Iodice G，Giardiello C，F(xiàn)rancica G，et al.Single-step treatment of gallbladder and bile duct stones:a combined endoscopic-laparoscopic technique［J］.Gastrointest Endosc，2001，53（3）：336-338.

[5]El-Geidie AA.Is the use of T-tube necessary after laparoscopic choledochotomy［J］？J Gastrointest Surg，2010，14（5）：844-848.

[6]Baucom RB，F(xiàn)eurer ID，Shelton JS，et al.Surgeons，ERCP，and laparoscopic common bile duct exploration:do we need a standard approach for common bile duct stones［J］？Surg Endosc，2015，4（5）：15-18.

[7]Savita KS，Bhartia VK.Laparoscopic CBD exploration［J］.Indian JSurg，2010，72（5）：395-399.