★　吳藝　張麗霞　(.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院　福州 350004；.福州市臺(tái)江區(qū)蒼霞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心　福州 350004)

從肝論治腎系病證

★吳藝1張麗霞2(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院福州 350004；2.福州市臺(tái)江區(qū)蒼霞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心福州 350004)

摘要：肝腎為母子之臟，肝腎同源，二者在生理上相互關(guān)聯(lián)，在病理上相互影響。故臨證時(shí)從肝論治腎系病證不失為一有效治則，對(duì)緩解、穩(wěn)定腎病病情或防止其反復(fù)發(fā)作均有良好的效果。

關(guān)鍵詞：腎系病證；從肝論治；中醫(yī)藥療法；理論探討

腎系病證是指腎的藏精、主水和/或納氣功能減退所引起的病證，其病位在腎，多由于陰陽(yáng)虛損、濕熱下注所致。中醫(yī)臨證診治腎系病證時(shí)，醫(yī)者多從腎、脾、肺論治，而從肝論治者較少。筆者結(jié)合基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐，從肝論治多種腎系病證，靈活辨證治療，常獲良效?，F(xiàn)介紹如下，以供同道參考。

1從肝論治腎系病證的生理病理基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎與肝二臟在生理上相互關(guān)聯(lián)，在病理上相互影響?！拔逍袑W(xué)說”中腎屬水、肝屬木，二者為母子之臟，在生理上有相生制化的關(guān)系，在病理上有母子相及的關(guān)系?！芭K象學(xué)說”則有“肝腎同源(或精血同源、乙癸同源)”之說，認(rèn)為肝腎同居下焦，共寄相火；肝藏血，腎藏精，二臟因精血之間的相互滋生轉(zhuǎn)化關(guān)系而存在著相輔相成的關(guān)系。同時(shí)肝主疏泄與腎主封藏之間亦存在著相互制約和協(xié)調(diào)平衡的關(guān)系，肝之疏泄有度、氣機(jī)調(diào)暢，則可使腎之封藏有度、水道通利、水液正常輸布排泄；腎之封藏有度、精血互生，則可使肝之疏泄有度、制約陽(yáng)氣升騰、氣機(jī)疏通暢達(dá)。在病理上，肝陰不足或肝火下劫腎陰均可形成腎陰虧虛；腎陰不足，“水不涵木”，可致肝陰虧虛、肝陽(yáng)上亢。另一方面，肝的疏泄功能失職引起氣機(jī)不暢，可導(dǎo)致腎的封藏開闔功能失常；腎的封藏開闔功能失職可導(dǎo)致肝的疏泄功能失常，繼而出現(xiàn)全身氣機(jī)紊亂。[1-4]因此，臨床辨治腎系病證可從肝論治。

2從肝論治腎系病證的臨床運(yùn)用

2.1　水腫

水腫的發(fā)病多歸咎于肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開闔、三焦氣化不利。故傳統(tǒng)治法多為宣肺行水、健脾利水、溫陽(yáng)利水等，但取效不一。筆者認(rèn)為，肝失疏泄、氣機(jī)失暢致水液代謝紊亂也是本病發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī)之一。根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，肝的疏泄有度，既可調(diào)暢肺脾腎三臟的氣機(jī)，使其氣化有權(quán)；又可通利三焦、疏通水道，使津液運(yùn)行無阻；同時(shí)肝經(jīng)繞陰器，肝氣調(diào)達(dá)，可疏利尿竅，以助肺脾腎三臟維持水液代謝的相對(duì)平衡，正所謂“氣行則水行”。若肝失疏泄、氣機(jī)紊亂，則影響到肺脾腎三臟的功能，以致氣不行水、氣滯水停，可發(fā)為水腫。此外，肝主藏血，氣為血帥，血水同源。故水液的正常輸布排泄又與血絡(luò)通暢與否密切相關(guān)。若肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，血阻經(jīng)脈，則水更難運(yùn)，以致水濕停聚，亦可發(fā)為水腫，正所謂“血不行則為水”。故肝氣郁結(jié)、肝失疏泄，則形成氣滯、血瘀、水停，氣血水三者相互影響、互為因果，水腫病必難消除。[1-4]從肝論治水腫，即臨證時(shí)采用疏肝調(diào)肝、活血利水之法。常用四逆散、小柴胡湯為主方，或以柴胡、白芍、川芎、郁金、香附、枳殼等為主藥，合用五皮飲、五苓散等化濕行水之方，同時(shí)加用澤蘭、益母草等以達(dá)氣血水三者同治之功。臨證加減，取“治水先治氣，氣行水自化”之意。

2.2　尿血

腎虛不固、氣不攝血，陰虛火旺、脈絡(luò)受損，脾失統(tǒng)血、血溢脈外，脾失健運(yùn)、濕熱傷絡(luò)，均可導(dǎo)致尿血。故醫(yī)者臨證治療尿血，大多采用健脾益氣、滋陰補(bǔ)腎、清熱利濕、涼血止血等治法。筆者認(rèn)為，肝之疏泄藏血等功能失職也是尿血發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)：一者，肝的疏泄功能具有調(diào)暢氣機(jī)、促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能及調(diào)暢情志的作用。尿血患者多見情志不暢，或急躁、抑郁、惱怒，或焦慮、悲觀、多思；加之本病多為慢性，病情纏綿，往往因情志波動(dòng)使病情加重。七情內(nèi)傷可直接引起全身氣機(jī)紊亂，導(dǎo)致血不循經(jīng)或氣滯血瘀；五志化火可出現(xiàn)陰虛火旺，濕熱之邪蘊(yùn)而為火并循肝經(jīng)下行，均可灼傷下焦血絡(luò)，迫血妄行。再者，肝之藏血功能有防止出血的重要作用。“精血同源”，肝血與腎精可相互滋生轉(zhuǎn)化。肝失藏血，則腎虛不固，血溢脈外。三者，長(zhǎng)期尿血必?fù)p腎陰。陰精虧損，“水不涵木”，肝血不足，肝經(jīng)失養(yǎng)，終致肝腎俱虛，使本病更加遷延難愈，甚者可見肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之危重證候[3-5]。從肝論治尿血，充分體現(xiàn)了治療血證“治火、治氣、治血”的三大原則。臨證常用逍遙散加減以疏肝理氣、龍膽瀉肝湯加減以清肝利濕、一貫煎加減以養(yǎng)肝斂陰、鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減以平肝息風(fēng)。

2.3　尿濁

結(jié)合臨床探索及他人經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，長(zhǎng)期大量蛋白尿多因人體精微物質(zhì)下泄所致，故可歸屬于“尿濁”范疇。多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為，本病的病機(jī)為濕熱下注與脾腎虧虛，初起多以清熱利濕、分清泄?jié)釣橹畏?，病久多以補(bǔ)腎固澀、健脾升清為治法。筆者認(rèn)為，脾的運(yùn)化統(tǒng)攝與腎的封藏固攝均有賴于肝的疏泄藏血正常。若外感濕熱邪毒并蘊(yùn)結(jié)于肝，肝經(jīng)濕熱之邪累及于腎，可使下焦絡(luò)脈阻滯、清濁不分；若肝氣郁滯、疏泄失常，則脾失統(tǒng)攝、清陽(yáng)不升，腎失固攝、精微下泄；若肝氣郁滯，化火傷陰，則腎陰虧虛、封藏失職、脂液外溢，均可形成尿濁。久病不愈，患者精神抑郁又可加重肝氣郁滯，致使本病遷延難愈[6-7]。故筆者認(rèn)為，從肝論治尿濁不失為一種有效可行的治療法則。臨證時(shí)，以肝經(jīng)濕熱、邪毒蘊(yùn)結(jié)為主者，可采用清熱利濕、清肝解毒之法，常用龍膽瀉肝湯、當(dāng)歸龍薈丸加減；以肝氣郁滯、疏泄失常為主者，可采用疏肝解郁、調(diào)肝理氣之法，常用逍遙散、柴胡疏肝散加減；以肝郁陰虛、腎精虧損為主者，可采用滋陰柔肝、養(yǎng)肝斂陰之法，常用滋水清肝飲、一貫煎合六味地黃丸加減。

2.4　癃閉

癃閉以膀胱氣化功能失調(diào)為基本病機(jī)，病位雖在膀胱與腎，但與肝之疏泄關(guān)系密切。人體尿液的生成、排泄的通暢均有賴于三焦的氣化功能，而三焦的氣化主要依靠肺的通調(diào)、脾的轉(zhuǎn)輸、腎與膀胱的氣化來維持，諸臟腑功能的正常又需肝的疏泄來協(xié)調(diào)。各種不良情緒都可引起肝氣郁結(jié)、疏泄失司，導(dǎo)致膀胱氣化不利；久病勞倦，肝陰不足，或肝郁化火、肝經(jīng)濕熱下劫腎陰，均可形成腎陰虧虛，水府枯竭，導(dǎo)致膀胱氣化無權(quán)；膀胱氣化功能失調(diào)，水道通調(diào)受阻，可形成癃閉[3-4,8]。故筆者認(rèn)為，從肝論治癃閉可使肝郁得疏、氣機(jī)得暢、小便得通、癃閉得除，充分體現(xiàn)了治療癃閉“腑以通為用”的主要原則。臨證可選用沉香散、逍遙散或柴胡疏肝散加減以疏達(dá)肝氣、通利小便；若肝郁化火，可加丹皮、梔子、黃芩以清泄肝火；若肝經(jīng)濕熱，可加茵陳、龍膽草、黃柏或用龍膽瀉肝湯加減以清肝經(jīng)濕熱；若肝陰不足，甚則肝腎陰虛，可加山茱萸、枸杞、白芍或用滋水清肝飲加減以養(yǎng)肝柔肝、滋陰補(bǔ)腎。

2.5　淋證

淋證的主要病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦、腎與膀胱氣化不利。醫(yī)者臨證多采用清熱利濕、補(bǔ)脾益腎等治法。根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，肝之疏泄、藏血正常能調(diào)節(jié)三焦之決瀆，又助膀胱之氣化，故尿液排泄的暢滯與肝密切相關(guān)。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，本病多見于生育期的已婚婦女，患者常有多慮抑郁等情志異常，可引起肝氣郁結(jié)、疏泄失司，導(dǎo)致全身氣機(jī)紊亂，腎與膀胱氣化不利，發(fā)為諸淋；甚者因氣機(jī)不暢，或致郁而化火、氣火內(nèi)郁，或致氣不化津、釀生濕熱，或致氣不行血、瘀血內(nèi)生，更致尿竅不利，使病情加劇或遷延不愈。肝失藏血、肝陰虧虛，無以轉(zhuǎn)化或滋生腎精，正虛邪戀或虛體受邪，形成勞淋。故肝失疏泄藏血、肝陰虧虛對(duì)諸淋發(fā)生發(fā)展及預(yù)后均有重要的影響[3-4,9-10]。筆者臨證體會(huì)，采用疏肝解郁之逍遙散、清肝經(jīng)濕熱之龍膽瀉肝湯、養(yǎng)肝柔肝之滋水清肝飲為主方加減，可使氣機(jī)調(diào)暢、氣化正常，以達(dá)濕除熱去、補(bǔ)虛扶正、淋證得除之效。對(duì)于久病遷延或有明顯瘀滯征象者，常加用丹參、赤芍、丹皮、益母草、茜草等入肝經(jīng)之活血涼血藥物。

綜上所述，腎系病證發(fā)病多與肺、脾、腎相關(guān)，因水液的代謝、尿液的生成與排泄均與肺的宣降通調(diào)、脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸、腎的封藏開闔功能密切相關(guān)。但筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，肝腎二臟生理相關(guān)、病理相聯(lián)，肝的功能正常與否在腎系病證的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。故采用從肝論治腎系病證也是治病求本、謹(jǐn)守病機(jī)的重要治則。臨床順應(yīng)“木郁達(dá)之”的特性，或疏肝，或清肝，或養(yǎng)肝，或平肝，對(duì)緩解、穩(wěn)定腎病病情或防止其反復(fù)發(fā)作均有良好的效果。

參考文獻(xiàn)

[1]章凱，馬曉燕.腎性水腫病從肝論治[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14(4)：154-155.

[2]吳周選，陳壯忠，王梅，等.水腫病從肝論治淺析[J].光明中醫(yī)，2007，22(6)：21-23.

[3]李福生，馬曉燕.馬曉燕教授從肝論治腎病[J].吉林中醫(yī)藥，2013，33(7)：656-657.

[4]劉政，王小燕.腎病從肝論治3法[J].上海中醫(yī)藥雜志，2007，41(1)：38-39.

[5]于敏，史耀勛，王姣.慢性腎炎血尿從肝論治[J].吉林中醫(yī)藥，2013，33(9)：886-888.

[6]韓履祺，王琴.難治性腎病綜合征從肝論治[J].浙江中醫(yī)雜志，2000(2)：75.

[7]王志紅.曹陽(yáng)治療慢性腎炎蛋白尿的臨證經(jīng)驗(yàn)[J].湖北中醫(yī)雜志，2012，34(6)：24-25.

[8]白吉祥，王書惠，宋靜.從肝論治癃閉探析[J].中醫(yī)藥信息，2012，29(4)：114-115.

[9]馮繼偉，高繼寧.滋陰疏肝通淋方對(duì)慢性尿路感染患者免疫功能的影響[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，31(7)：499-501.

[10]王琴，陳國(guó)光.淋證從肝論治[J].世界中醫(yī)藥，2013，8(11)：1 292-1 294.

(收稿日期：2015-07-14)編輯：李叢

中圖分類號(hào)：R24

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A