★ 王蒙蒙 盧雪蓮 蔣小敏 (江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌330006)

骨痹屬于五體痹之一，源于《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論》“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，為臨床常見病，中醫(yī)藥治療此病有較好療效。蔣小敏教授運(yùn)用傷寒六經(jīng)辨證方法治療骨痹療效顯著，現(xiàn)將其治療骨痹的辨證思路及用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 骨痹特點(diǎn)及骨痹平緩期用藥

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，骨痹病變主要累及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，可伴晨僵，但不足半小時(shí);查血RF(類風(fēng)濕因子)多為陰性;X線片可見骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)硬化，以及邊緣唇樣增生、骨贅形成等。臨床癥狀可見:骨節(jié)疼痛、酸脹、麻木，勞累后加劇，經(jīng)休息可較快緩解;或骨重不舉、僵硬、活動(dòng)受限，甚至關(guān)節(jié)畸形退變，拘攣屈曲;或腰膝冷痛、怯寒、肢涼等。

骨痹發(fā)作期治其標(biāo)，歇止期治其本。骨痹無論在發(fā)作期還是歇止期，都具有其共同的病機(jī)，即:肝、腎之陰陽(yáng)氣血不足，外感風(fēng)、寒、濕之邪致經(jīng)脈痰瘀寒凝，筋骨失養(yǎng)。一般歇止期以正虛為主，正邪雙方處于靜止?fàn)顟B(tài)，多無明顯癥狀。發(fā)作期則以邪實(shí)為主，正邪交爭(zhēng)劇烈，多見肢節(jié)痛劇、酸脹、麻木、拘攣等癥狀。病人一般多于發(fā)作期就診，而忽略歇止期的跟進(jìn)治療，以致骨痹反復(fù)發(fā)作，難以痊愈。針對(duì)骨痹歇止期，蔣小敏采用自擬“骨痹湯”治療。

骨痹湯處方:黃芪15g，補(bǔ)骨脂15g，骨碎補(bǔ)10g，炒菟絲子10g，續(xù)斷10g，杜仲10，枸杞子10g，川芎10g，雞血藤30g，安痛藤10g，粉葛15g，桂枝10g，金蕎麥30g。方中主用補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、杜仲、菟絲子、續(xù)斷、枸杞等溫補(bǔ)肝腎，注重求源治本。黃芪、川芎、雞血藤等補(bǔ)氣活血養(yǎng)血，注重運(yùn)用通補(bǔ)靈活之藥。桂枝、粉葛、安痛藤通經(jīng)舒筋止痛，靈活調(diào)整比例，寒溫并用。因骨痹多由風(fēng)寒侵襲肌表而誘發(fā)，多兼夾風(fēng)寒濕侵襲肌表之證，治療骨痹應(yīng)當(dāng)注意解表散寒除濕。方中桂枝、粉葛既可通絡(luò)，又可解表;重用金蕎麥30g祛風(fēng)、除濕、消痰，以祛內(nèi)外之邪。骨痹湯標(biāo)本兼顧，切中骨痹基本病機(jī)。

2 骨痹發(fā)作期六經(jīng)辨治

人體是一個(gè)有機(jī)的整體，骨痹雖病位在骨，但筋骨相連;且外邪入侵至骨當(dāng)先透過皮肉，故骨痹病位主要在骨，可涉及筋脈、肌肉等，臨床可兼見諸多它癥。骨痹多發(fā)人群為老年人，表現(xiàn)為骨節(jié)退行性病變，且多有明顯外感風(fēng)寒史，癥狀以全身怯寒，腰膝冷痛，脈沉遲者多見。骨痹的基本病機(jī)為:肝、腎之陰陽(yáng)氣血不足，以腎之陽(yáng)氣不足為主，外感陰邪致經(jīng)脈痰瘀凝滯，筋骨失養(yǎng)。六經(jīng)辨證，骨痹的基本病位當(dāng)屬少陰表里相兼，臨床兼見其它癥狀，則可“辨癥歸經(jīng)”“審癥求機(jī)”，從而切中病位、病機(jī)用藥，縮短病程，進(jìn)而提高骨痹療效。

2．1 少陰經(jīng)辨證及用藥 病在少陰者，臨床多見肢節(jié)、腰膝冷痛，畏寒喜暖，行動(dòng)僵硬、困難，脈沉弱尺部尤甚等癥狀。蔣小敏認(rèn)為此屬腎陽(yáng)虧虛，寒濕凝滯，可用附子湯加減治療。

如下肢酸軟無力，不能久站，腰酸痛(正虛為主，陰邪不甚)者，加金毛狗脊、杜仲、續(xù)斷、川牛膝、刀豆殼、木瓜、稀薟草等。如下肢水腫，按之凹陷不起(風(fēng)寒濕，濕重為主，滲于下肢)者，加葫蘆巴、獨(dú)活、海桐皮、防己、牛膝、薏苡仁等。如肢節(jié)冷痛、僵硬、難以屈伸(骨節(jié)風(fēng)濕偏重)者，可加松節(jié)、稀薟草、桂枝。如伴足跟刺痛，勞累加劇(痰濕流注，瘀痹日久)者，加牛膝、松節(jié)、蒼術(shù)、地龍、大活血、獨(dú)活、杜仲等。如腰部晨起酸、硬、涼，活動(dòng)則緩解(少陰經(jīng)脈風(fēng)寒濕血痹)者，可加千斤拔、細(xì)辛、桂枝、白芍、生黃芪、紅花等。如潮熱自汗、心煩、月經(jīng)周期紊亂(腎陰、陽(yáng)不足為主)者，加仙茅、仙靈脾、百合、熟地、酸棗仁、女貞子、銀柴胡、知母、浮小麥(重用可達(dá)30g)，在此基礎(chǔ)上若熱像明顯，可加桑葉、秦艽來透熱。

2．2 厥陰經(jīng)辨證及用藥 病兼厥陰者，臨床多見心煩、心悸，四肢逆冷、肢體麻木，肢體內(nèi)側(cè)放射痛，腰腿乏力等癥狀。蔣小敏認(rèn)為其病在腎之陰陽(yáng)不足、寒濕凝滯的基礎(chǔ)上又多兼肝血不足、厥陰經(jīng)脈氣血瘀滯，可合用當(dāng)歸四逆湯加減治療。

如心煩、夜寐易醒(多醒于凌晨1～5點(diǎn)之間，厥陰欲解時(shí))者，可加通補(bǔ)肝血之酸棗仁、炙首烏、熟地、川芎、當(dāng)歸，可配合歡皮等疏氣。如心悸抑郁、反應(yīng)遲緩(厥陰氣分濕郁)者，可用柴胡、郁金、遠(yuǎn)志、石菖蒲等。如雙下肢內(nèi)側(cè)放射性冷痛(厥陰經(jīng)脈濕痹)者，可加牛膝、薏苡仁、伸筋草、獨(dú)活等。如心煩、抑郁、頭及肢體麻木、脈弦澀(厥陰表里濕痹)者，可加柴胡、郁金、菖蒲、羌活等。如晨僵但握力正常，肢節(jié)屈伸不利，下肢酸軟乏力，腰酸痛不能久站，坐臥位不痛，站立和行走時(shí)疼痛(厥陰里虛兼表痹)者，可加金毛狗脊、杜仲、牛膝、制何首烏、稀薟草、桂枝、細(xì)辛、秦艽等。如腰椎間盤突出、單側(cè)下肢向足尖放射疼痛伴腳發(fā)麻(痰濕瘀痹主干筋脈)者，可加牛膝、狗脊、蒼術(shù)、薏苡仁、徐長(zhǎng)卿、地龍、繡花針、大活血等。如頸椎退行性病變伴手麻木(痰濕瘀痹主干筋脈)者，可加葛根、蒼術(shù)、伸筋草、雞血藤等。如小關(guān)節(jié)變形，屈伸不利(寒濕凝滯筋脈而攣縮)者，可加松節(jié)、伸筋草等。如關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)麻、無力、脈沉澀(肢節(jié)筋脈痹阻，正虛邪實(shí))者，可加千年健、徐長(zhǎng)卿、赤白芍等，再酌情加桃紅等活血之品。

2．3 太陰經(jīng)辨證及用藥 病兼太陰者，臨床多見肢體疲乏無力、氣短、易患感冒、食欲差、食后腹脹、腹痛、大便稀溏、小便不利等癥狀。蔣小敏認(rèn)為其在腎氣虛的基礎(chǔ)上又兼脾肺氣虛、風(fēng)寒濕內(nèi)外郁滯，可合用六君子湯加減治療。

如納呆食少、舌淡苔白膩、舌邊齒印、大便稀(脾虛濕盛)者，可加炒谷麥芽、山藥、炒扁豆、炒薏苡仁、茯苓等。如腹冷痛、腸鳴、腹瀉(脾陽(yáng)不足，寒濕化飲)者，可加桂枝、茯苓、白術(shù)等。如腹脹、痞滿(氣滯為主)者，可加炒谷芽、炒麥芽、陳皮、焦山楂、枳殼等。如稍餓則心慌、發(fā)抖，口唇色紅(脾營(yíng)不足)者，可加白芍、山藥、白扁豆等。如晨起眼、面略腫，汗出(質(zhì)地稀冷)惡風(fēng)、脈微浮(肺氣不足，風(fēng)濕留戀肌表)者，可加黃芪、防風(fēng)、防己、白術(shù)等。如鼻塞、咳嗽，兼見右寸脈浮(太陰風(fēng)濕表證)者，可加麻黃、杏仁、薏苡仁、秦艽等。

2．4 少陽(yáng)經(jīng)辨證及用藥 病兼少陽(yáng)者，臨床多見口苦、咽干、耳鳴、乳突炎、惡心、易怒、抑郁、失眠、兩脅痛、肢體兩側(cè)發(fā)麻等癥狀。這是因?yàn)槭稚訇?yáng)三焦為水、火、氣機(jī)的通道，足少陽(yáng)膽為中精之腑，分泌精汁、助消化，主決斷，且二者經(jīng)脈循行于肢體兩側(cè)，故臨床多見火象、郁象及肢體兩側(cè)癥狀。蔣小敏認(rèn)為骨痹兼少陽(yáng)者其多兼少陽(yáng)風(fēng)寒濕郁火，可合用柴胡劑開郁解樞。

如耳鳴或單側(cè)耳鳴、頭暈、眼脹、易上火、平素易發(fā)咽炎(少陽(yáng)風(fēng)火上炎)者，可用龍膽草、黃芩、薄荷、菊花等。如肩周外展、外旋困難，冷痛(少陽(yáng)經(jīng)脈濕痹)者，可加川芎、忍冬藤、赤芍、白芍等。如兩側(cè)頭痛，單側(cè)耳閉，頸項(xiàng)疲勞感，夜寐手臂有震顫感(表寒濕阻，內(nèi)有瘀滯)者，可加柴胡、桂枝(表寒風(fēng))，苦丁茶、川芎(濕阻)，丹參、雞血藤(瘀阻)等。如肩部酸楚不適、惡風(fēng)寒，CT示:頸椎未見明顯病變(少陽(yáng)經(jīng)界風(fēng)濕郁阻)者，可加川芎、柴胡、薏苡仁、防風(fēng)等。如頭暈、肩頸不適，CT示:左乳突炎(少陽(yáng)經(jīng)脈風(fēng)濕熱)者，可加忍冬藤、葛根、苦丁茶、薄荷、川芎等。如眼睛灼熱、酸脹，肋骨疼痛，經(jīng)前口苦、口瘡(少陽(yáng)郁火并牽涉厥陰)者，可加柴胡、黃芩、郁金、野菊花、川楝子等。如咽痛、咽紅、咽后壁濾泡(少陽(yáng)濕熱郁阻營(yíng)分)者，可加銀花、連翹、馬勃、牛蒡子、射干等。如乳房小葉增生，胸悶伴單側(cè)手臂麻木(少陽(yáng)氣郁痰結(jié))者，可加夏枯草、貓爪草、柴胡、郁金，兼見指端發(fā)脹(風(fēng)重)則加白蒺藜。如外踝前側(cè)腫、緊脹，微紅，按壓疼痛，舌質(zhì)暗(少陽(yáng)濕熱郁阻，涉及血分)者，可加忍冬藤、海桐皮、防己、牛膝、薏苡仁、澤蘭、益母草等。(注:其中足少陽(yáng)經(jīng)脈與足太陽(yáng)經(jīng)脈分別循行于外踝前后，審查時(shí)當(dāng)需鑒別清楚)如胸悶，嘆氣則舒，神疲乏力(少陽(yáng)焦膜氣郁)者，可加郁金、瓜蔞殼等。

2．5 陽(yáng)明經(jīng)辨證及用藥 病兼陽(yáng)明者，可見關(guān)節(jié)急痛(甚則痛不欲生)、紅腫熱痛、口渴喜涼飲、舌紅、苔黃等癥狀。蔣小敏認(rèn)為陽(yáng)明經(jīng)脈多氣多血，故其為病多見正邪搏斗劇烈之象。其于骨痹病證中屬正氣最旺者，多牽涉氣分病變，也是助正祛邪的最佳時(shí)期，可合用白虎桂枝湯加減治療。

如關(guān)節(jié)急痛，或紅腫脹痛(晚上疼痛加劇)，伴灼熱感，口渴喜涼飲，舌紅、苔黃，脈數(shù)(正氣抗邪于表，氣、血分熱盛)者，可合用桂枝白虎湯、丹皮、梔子、白鮮皮等。如游走性疼痛(風(fēng)邪偏重)者，可加露蜂房、烏梢蛇等。如痛劇(正邪交爭(zhēng)劇烈，急則止痛治標(biāo))者，可加徐長(zhǎng)卿、赤白芍、雷公藤(必須先煎1小時(shí)以上)、玄胡等。如伴隨肢節(jié)屈伸不利(陽(yáng)明經(jīng)脈濕熱痹阻)者，可加忍冬藤、絲瓜絡(luò)、路路通等。如發(fā)熱而渴，咽喉紅腫，面赤，便秘，舌淡苔薄黃，脈浮數(shù)或洪數(shù)(陽(yáng)明氣、營(yíng)分風(fēng)濕熱)者，可加葛根、蔓荊子、牛蒡子、連翹、浙貝母、射干等。如胃脘悶痛灼熱(陽(yáng)明濕熱內(nèi)蘊(yùn))者，可加紫蘇梗、陳皮、蒲公英、黃連等。

2．6 太陽(yáng)經(jīng)辨證及用藥 病兼太陽(yáng)者，可見惡寒、頭痛連項(xiàng)、關(guān)節(jié)明顯冷痛、晨僵等癥狀。蔣小敏認(rèn)為太陽(yáng)經(jīng)主人體最表層，其為病多見于骨痹病人因護(hù)養(yǎng)不慎而外感寒、風(fēng)，可致傷寒、傷風(fēng)之表證。同時(shí)也說明肌表正氣可以及時(shí)抵抗新感之邪，但不能認(rèn)為是《傷寒論》中的太少兩感證，太少兩感證為太陽(yáng)表證與少陰里證同時(shí)發(fā)病，而此時(shí)為少陰表證夾太陽(yáng)表證。治療當(dāng)以新感病為主，因太陽(yáng)與少陰互為表里，所以要注意扶正祛邪，以免祛邪傷正，引邪內(nèi)陷少陰變生嚴(yán)重變證。可合用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、攻補(bǔ)兼施之桂枝湯加減治療。

如惡寒，頭部痛及后腦連項(xiàng)，項(xiàng)頸僵硬、疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，舌淡苔白膩，脈弦緩(太陽(yáng)風(fēng)寒濕表證)者，可加威靈仙、桂枝、麻黃、防風(fēng)、羌活、雞血藤等。如惡風(fēng)寒，頭項(xiàng)痛，關(guān)節(jié)冷痛，遇寒加劇(太陽(yáng)兼少陰風(fēng)寒表證)者，可加桂枝、麻黃、細(xì)辛、松節(jié)等。如手關(guān)節(jié)晨僵(寒濕痹阻筋脈)者，可加桂枝、羌活、稀薟草、威靈仙。如表寒之象兼見脈沉弱，腰膝冷痛等癥突出，則為少陰陽(yáng)氣不足明顯，在此基礎(chǔ)上仿獨(dú)活寄生湯，進(jìn)一步固護(hù)少陰;甚者兼見腹部冷痛、泄瀉清稀等里寒癥狀，則為太少同病，治療當(dāng)以治里為先，先宜四逆湯溫里為要，里和再治表寒。