楊 娜，劉國(guó)浩，李春旭，劉 瑩，王志強(qiáng) (.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，吉林 吉林 0;.沈陽(yáng)市急救中心，遼寧 沈陽(yáng) 000;.吉林油田總醫(yī)院，吉林 松原 8000;.北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 0)

自倫琴(Wilhelm Conrad Rontgen)1895 年11 月8日發(fā)現(xiàn)X 線以后不久，在醫(yī)學(xué)上，X 線就被用于對(duì)人體檢查，進(jìn)行疾病診斷，并逐漸形成了醫(yī)學(xué)影像學(xué)這門嶄新的學(xué)科，其廣義包括普通放射診斷(diagnostic radiology)、超聲成像(ultrasonography，USG)、X 線計(jì)算機(jī)體層成像(X-ray computed tomography，X-ray CT或CT)、磁共振成像(magnetic resonance image，MRI)以及影像核醫(yī)學(xué)成像技術(shù)等。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展迅速，進(jìn)行影像檢查的患者日益增多，本文就日常醫(yī)學(xué)影像增強(qiáng)檢查中常見的問(wèn)題及處理原則做簡(jiǎn)單介紹。

醫(yī)學(xué)影像檢查(主要以CT、MRI 為例)一般分為平掃、增強(qiáng)掃描以及CTA、MRA 等等，口服對(duì)比劑進(jìn)行胃腸道超聲(USG)檢查、消化道鋇劑造影檢查和普通腹部CT 掃描被部分臨床醫(yī)生和一般患者誤認(rèn)為增強(qiáng)檢查，其實(shí)不然。影像增強(qiáng)檢查一般是指將對(duì)比劑注入到血管內(nèi)，利用病變組織與相鄰正常組織間對(duì)造影劑的吸收差別形成密度不同的影像，從而更清楚地顯示病變結(jié)構(gòu)、性質(zhì)及范圍，同時(shí)還可觀察到病變血供情況，有利于病灶的發(fā)現(xiàn)，對(duì)病變的診斷具有重要價(jià)值，根據(jù)實(shí)際診斷需求和部位的不同分為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和普通增強(qiáng)。常見的問(wèn)題及處理原則包括以下幾個(gè)方面。

1 不適宜進(jìn)行影像增強(qiáng)檢查患者的排除

臨床中發(fā)生的每一個(gè)差錯(cuò)可能都是一連串錯(cuò)誤的累積，登記人員和護(hù)士為影像檢查的第一關(guān)，必須認(rèn)真核對(duì)患者身份，如姓名、性別及檢查部位等，大型醫(yī)院的信息化系統(tǒng)用二代身份證或醫(yī)保卡登記可以有效的減少錯(cuò)誤的發(fā)生，但是要注意冒用醫(yī)保的患者，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，是不給予冒用醫(yī)?；颊哌M(jìn)行影像檢查的，因?yàn)槠浼仍斐蓢?guó)家醫(yī)保費(fèi)用的流失，也存在增加診斷醫(yī)生誤診的可能性。其次，孕婦在非特殊情況下是不允許進(jìn)行X 線、CT 等電離輻射檢查的，如果檢查也應(yīng)詳細(xì)告知并簽字同意。此外兒童，尤其是嬰幼兒也應(yīng)慎重，國(guó)內(nèi)已有為此發(fā)生醫(yī)療糾紛并支付高額賠償?shù)南壤?。在呼叫患者時(shí)應(yīng)再次確認(rèn)，尤其是年齡較大的婦女(60 歲以上)，由于時(shí)代的原因，她們名字比較接近，容易造成誤檢。工作中遇到過(guò)同名同姓的患者的檢查順序比較接近，雖然幾率不高，但是確實(shí)發(fā)生過(guò)。

影像增強(qiáng)的患者，尤其是CT 增強(qiáng)檢查，一定要詳細(xì)詢問(wèn)其過(guò)敏史(急診增強(qiáng)CT 除外)，讓患者或家屬盡可能多地了解過(guò)敏常識(shí)，如有無(wú)造影劑過(guò)敏史;過(guò)敏體質(zhì)患者也應(yīng)慎重，如:濕疹、蕁麻疹、神經(jīng)性皮炎、哮喘、食物及花粉過(guò)敏等;甲亢，甲狀腺腫患者;嚴(yán)重心血管病患(如心功能不全、冠脈硬化、近期心肌梗死、長(zhǎng)期心律不齊和嚴(yán)重高血壓等);嚴(yán)重腎臟疾病(易繼發(fā)CIN);嚴(yán)重肝臟疾病;重度糖尿病;嗜鉻細(xì)胞瘤(有高血壓危象之危險(xiǎn));使用雙胍類降血糖藥(易導(dǎo)致腎功能不全)等情況，如有上述情況，禁忌行CT 增強(qiáng)檢查，應(yīng)尋找其他影像檢查方法，最后由患者本人或家屬(監(jiān)護(hù)人)簽署知情同意書。

2 影像增強(qiáng)檢查前的準(zhǔn)備

部分基層醫(yī)院影像科護(hù)士以及臨床醫(yī)生由于不了解影像增強(qiáng)檢查原理和流程，經(jīng)常對(duì)患者做出一些錯(cuò)誤性指令。比如常規(guī)會(huì)要求患者禁食水，在實(shí)際操作過(guò)程中應(yīng)具體問(wèn)題具體分析，比如一般影像增強(qiáng)檢查(特別是CT 增強(qiáng))不僅不應(yīng)禁水，還應(yīng)對(duì)患者給予充分“水化”，以減輕腎臟損傷及降低對(duì)比劑腎病的發(fā)生率。水化一般指使用含碘對(duì)比劑前4 h 至使用后24 h 內(nèi)，采用靜脈補(bǔ)液和/或口服的方法，增加腎血流量，一般做法為檢查前4 h 內(nèi)口服500 mL 以上，檢查后24 h 口服2 L 以上，但特殊病人(臨床禁食水的患者)應(yīng)在臨床醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。此外，影像增強(qiáng)檢查禁食的主要目的是防止膽囊排空，胃殘留食物返流引起患者窒息以及增加圖像效果等，所以部分血糖異常的患者在等待過(guò)程中可以酌情少量進(jìn)行補(bǔ)充。

不少影像增強(qiáng)檢查需要患者進(jìn)行屏氣，建議對(duì)患者和家屬在影像增強(qiáng)檢查前應(yīng)詳細(xì)告知，必要時(shí)進(jìn)行一定的呼吸訓(xùn)練(尤其是年齡較大的患者)，雖然在臨床實(shí)際工作中很難真正完全實(shí)現(xiàn)，但是必要的呼吸訓(xùn)練確實(shí)會(huì)提高影像增強(qiáng)檢查的成功率，否則，一旦因呼吸控制問(wèn)題造成檢查失敗或誤診，是非常得不償失的。

危重患者和聽力或交流障礙患者進(jìn)行影像增強(qiáng)的掃描過(guò)程中應(yīng)有家屬在旁陪同，但應(yīng)注意對(duì)家屬及患者的放射防護(hù)。具備條件的醫(yī)院應(yīng)在掃描間安裝多角度、多方位監(jiān)控設(shè)備，由于檢查醫(yī)生只通過(guò)玻璃觀察患者可能存在盲區(qū)，而且有極少數(shù)患者發(fā)生對(duì)比劑過(guò)敏并不是躁動(dòng)，而是意識(shí)障礙，容易被忽視，所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察。

特別強(qiáng)調(diào)的是CT 高壓注射器注藥速度快，對(duì)血管壁的沖擊力大，可能造成造影劑外滲和其他情況，一般應(yīng)采取較大內(nèi)徑穿刺針，但不要用PICC(經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管)，因?yàn)槟壳癙ICC 不耐高壓。

此外，雖然一些教科書介紹碘過(guò)敏試驗(yàn)，但在《碘對(duì)比劑使用指南》第2 版中未對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)制要求，在實(shí)際臨床工作中也很少進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)。此外，應(yīng)避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量含碘對(duì)比劑，如果確有需要重復(fù)使用，建議兩次使用碘對(duì)比劑間隔時(shí)間大于等于14 d(原有觀點(diǎn)為間隔時(shí)間大于7 d)。

3 影像增強(qiáng)檢查過(guò)程中的注意事項(xiàng)

影像增強(qiáng)檢查過(guò)程最重要的注意事項(xiàng)是規(guī)范，尤其是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過(guò)程中注意各部位時(shí)相的把握。最好實(shí)行“個(gè)性化掃描方案”，切忌盲目套用一個(gè)方案掃描所有患者(雖然這種現(xiàn)象比較廣泛的存在于基層醫(yī)院)，實(shí)際由于影像設(shè)備的不同，各個(gè)機(jī)器的掃描參數(shù)都有一定的差別，而且不同患者由于年齡、身體狀況的不同，其血流速度并不相同，雖然在高端CT上有閾值觸發(fā)技術(shù)，但在大多數(shù)中低檔CT 和磁共振設(shè)備上，還需要掃描技師的人工控制。需要強(qiáng)調(diào)的是，部分核磁共振設(shè)備由于K 空間填充方式的不同，其增強(qiáng)檢查掃描開始時(shí)間的選擇與CT 同部位增強(qiáng)檢查開始時(shí)間并不相同，具體機(jī)型應(yīng)參照說(shuō)明書或咨詢廠家相關(guān)人員。如果呼吸控制指令由技師人工實(shí)施的話，應(yīng)采取普通話，聲音清晰洪亮，便于患者或家屬配合。在CT 增強(qiáng)掃描過(guò)程中要注意輻射劑量問(wèn)題，一般為ALARA(As Low As Reasonably Achievable)原則，其實(shí)質(zhì)并不是要求當(dāng)量劑量越低越好，而是綜合考慮了多種因素后，輻射水平降低到合理的程度。即在保障影像圖像質(zhì)量的前提下降低輻射劑量。

對(duì)比劑副反應(yīng)絕大多數(shù)發(fā)生于開始注射后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)透過(guò)鉛玻璃或監(jiān)控設(shè)備觀察患者有無(wú)躁動(dòng)，通過(guò)話筒詢問(wèn)患者有無(wú)不適。如在注射中出現(xiàn)不適反應(yīng)，對(duì)癥狀輕者(如一過(guò)性身體發(fā)熱)，可以繼續(xù)注射。若有加重癥狀，應(yīng)立即停止注射，迅速給予對(duì)癥處理。含碘對(duì)比劑反應(yīng)臨床上一般分為4 大類:一般反應(yīng)、輕度反應(yīng)、中度反應(yīng)、重度反應(yīng)。一般反應(yīng)表現(xiàn):惡心、嘔吐、頭痛、蕁麻疹等，平臥休息即可恢復(fù)，一般無(wú)需藥物處理。輕度反應(yīng)表現(xiàn):顏面紅腫、打噴嚏、結(jié)膜充血或水腫、輕度心悸、皮膚發(fā)癢等單一癥狀，需臥床休息，吸氧，觀察脈搏、血壓、呼吸情況，必要時(shí)肌肉或靜脈內(nèi)注射地塞米松10 mg。中度反應(yīng)表現(xiàn):嚴(yán)重惡心嘔吐、面色蒼白、全身風(fēng)疹塊、胸悶胸痛、心慌、聲嘶、喉干癢、唇舌及頭皮發(fā)麻等癥狀，應(yīng)立即給予靜脈內(nèi)注射地塞米松20 mg 或靜脈點(diǎn)滴氫化可的松50 ～100 mg，同時(shí)吸氧、平臥，嚴(yán)密觀察呼吸、血壓、脈搏等30 ～60 min，必要時(shí)請(qǐng)臨床醫(yī)生會(huì)診。重度反應(yīng)表現(xiàn):喉頭水腫、驚厥、震顫、抽搐、意識(shí)喪失、休克、心律不齊、喉頭水腫、呼吸困難、血壓下降等癥狀。應(yīng)立即將患者平臥(部分觀點(diǎn)建議側(cè)臥，防止嘔吐物引起窒息)，吸氧，保持呼吸道通暢和靜脈通路的通暢(至關(guān)重要)，立即測(cè)血壓、脈搏、呼吸、瞳孔對(duì)光反應(yīng)，必要時(shí)給予0.1%腎上腺素0.5 ～1.0 mg皮下注射，5%葡萄糖250 mL 加氫化可的松100 mg靜脈滴注，組織相關(guān)科室急救，若遇心臟驟停，立即行心肺復(fù)蘇(CPR)。在積極對(duì)癥處理及搶救的同時(shí)，應(yīng)迅速送至急診室繼續(xù)施救。雖然中重度過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率不高，但應(yīng)防患于未然，要求可以進(jìn)行影像增強(qiáng)檢查的機(jī)房應(yīng)備足搶救器材及藥品，定期更換過(guò)期藥品，并將對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)急救參考表放在醒目處，以備急救時(shí)使用。在進(jìn)行影像增強(qiáng)的過(guò)程中相關(guān)臨床醫(yī)生最好全程陪同，危重病人必須陪同。

4 影像增強(qiáng)檢查結(jié)束后需注意的問(wèn)題

含碘對(duì)比劑可能發(fā)生遲發(fā)性不良反應(yīng)，即注射碘對(duì)比劑1 周內(nèi)也可能出現(xiàn)各種遲發(fā)性不良反應(yīng)，一般為感冒樣反應(yīng)和皮膚反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱等，但發(fā)生概率最高的皮疹，臨床醫(yī)生應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，與其他藥物引起的皮疹相鑒別。注射部位可能出現(xiàn)碘對(duì)比劑漏出，造成皮下組織腫脹、疼痛、麻木感，甚至潰爛、壞死等。進(jìn)行磁共振增強(qiáng)檢查的患者應(yīng)預(yù)防嚴(yán)重腎功能不全的患者注射含釓磁共振成像(MRI)造影劑發(fā)生腎源性系統(tǒng)纖維化(Nephrogenic Systemic Fibrosis，NSF)的風(fēng)險(xiǎn)，主要處理辦法是密切觀察腎功能指標(biāo)變化。

此外，對(duì)比增強(qiáng)超聲(Contrast enhanced ultrasound，CEUS)診斷疾病方面與多層螺旋CT(MSCT)相比具有沒有顯著的優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用不多，但由于無(wú)電離輻射，被認(rèn)為是一種相對(duì)安全的影像診斷方法。

綜上所述，影像增強(qiáng)檢查的一般要求應(yīng)為“安全、規(guī)范、準(zhǔn)確”，安全為影像檢查和影像增強(qiáng)檢查的第一要求，如果影像檢查和影像增強(qiáng)檢查操作不當(dāng)會(huì)給患者身體造成危害，甚至危及患者生命。這就要求在檢查過(guò)程中醫(yī)生、技師、護(hù)士以及登記人員密切配合，查找隱患，杜絕問(wèn)題的發(fā)生，更好地為患者服務(wù)，為臨床提供更多有價(jià)值的診斷信息。