李雪，姚林虎，王俊祥

(1.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院腎病風(fēng)濕病科，吉林吉林132013;2.吉林市中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，吉林吉林132000;3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院免疫風(fēng)濕科，河北石家莊050051)

激素聯(lián)合長(zhǎng)春新堿治療SLE合并血小板減少癥的臨床分析

李雪1，姚林虎2，王俊祥3*

(1.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院腎病風(fēng)濕病科，吉林吉林132013;2.吉林市中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，吉林吉林132000;3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院免疫風(fēng)濕科，河北石家莊050051)

目的探討甲潑尼龍聯(lián)合長(zhǎng)春新堿治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)合并血小板減少癥的療效。方法收集河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院免疫風(fēng)濕科2009－2011年的SLE合并頑固性血小板減少癥的患者4例，且治療方案均選擇甲潑尼龍沖擊治療加長(zhǎng)春新堿。結(jié)果甲潑尼龍加長(zhǎng)春新堿治療方案有效。結(jié)論甲潑尼龍加長(zhǎng)春新堿治療SLE合并血小板減少癥有較好療效，值得推廣。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡;長(zhǎng)春新堿;血小板減少

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種自身免疫性疾病，?？衫奂叭砀髋K器系統(tǒng)，其中血小板減少是其常見(jiàn)的血液系統(tǒng)表現(xiàn)，嚴(yán)重者可危及生命。長(zhǎng)春新堿(vincristine，VCR)治療頑固性特發(fā)性血小板減少性紫癜的療效已獲肯定［1］，本研究試用長(zhǎng)春新堿治療4例SLE合并血小板減少癥的患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2009－2011年河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院的SLE同時(shí)伴有頑固血小板減少癥的患者4例，其中女性3例(年齡分別為16、18、33歲)，男性1例(年齡74歲)。所有患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，并除外血液系統(tǒng)疾病、肝源性疾病、藥物、感染及其他免疫性疾病引起的血小板減少癥。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

4例患者初診時(shí)血常規(guī)檢查均提示有三系減少，其中PLT 20×109～79×109/L;C3、C4下降，ANA高滴度陽(yáng)性，抗-ds-DNA陽(yáng)性1例，抗-Sm陽(yáng)性1例，24 h尿蛋白定量增高1例。

2 方法與結(jié)果

采用甲潑尼龍沖擊治療(500 mg/d)3 d后，改為潑尼松1 mg/(kg·d)，其中2例HGB、WBC回升，PLT卻無(wú)明顯升高，10 d后即開(kāi)始給予長(zhǎng)春新堿1 mg加0.9%氯化鈉500 mL靜脈滴注，每周1次，共應(yīng)用3次。用藥后每周監(jiān)測(cè)血小板，1例為第1周19× 109/L、第2周48×109/L、第3周148×109/L，1例為第1周32×109/L、第2周49×109/L、第3周127× 109/L，3周后加用來(lái)氟米特(20 mg/d)及羥氯喹(0.2 bid)聯(lián)合治療，并根據(jù)病情變化調(diào)整。另外2例中，1例因?yàn)楦腥镜仍?，加用了靜脈丙種球蛋白(20 g/d×3 d)，監(jiān)測(cè)HGB、WBC、PLT均升高至正常，后加用環(huán)磷酰胺(400 mg/周)及羥氯喹(0.2 bid)聯(lián)合治療，并根據(jù)病情逐漸減量潑尼松，觀察期間潑尼松分別減至15 mg/d及10 mg/d時(shí)，PLT出現(xiàn)進(jìn)行性下降，其他實(shí)驗(yàn)室參數(shù)無(wú)異常變化(抗-ds-DNA陰性、補(bǔ)體正常、尿蛋白無(wú)升高)，患者自覺(jué)無(wú)特殊不適，血小板最低分別為 34×109/L和 45×109/L。給予VCR 1 mg加0.9%氯化鈉500 mL靜脈滴注，每周1次，連續(xù)應(yīng)用2次，用藥后第1例第1周PLT 86× 109/L、第2周178×109/L，第2例第1周PLT 84× 109/L、第2周306×109/L，后停用長(zhǎng)春新堿，繼續(xù)潑尼松及免疫抑制劑治療，目前仍在治療隨訪中。4例患者應(yīng)用VCR后，均未發(fā)現(xiàn)明顯中性粒細(xì)胞減少、胃腸道不適、脫發(fā)、肝功能損害及神經(jīng)系統(tǒng)異常等不良反應(yīng)，SLE病情均得到控制。

3 討論

SLE常累及血液系統(tǒng)，呈現(xiàn)紅系、粒系、血小板的異常改變，其中血小板(PLT)減少更為常見(jiàn)［2］，且多為PLT輕至中度減少，出血傾向多不明顯。多數(shù)病人隨著病情好轉(zhuǎn)，PLT會(huì)逐漸恢復(fù)至正常水平;而以單純PLT減少為主的SLE患者則常對(duì)甲潑尼龍沖擊治療不敏感，即使有效，持續(xù)時(shí)間亦短暫。

SLE患者出現(xiàn)的PLT減少癥常為自身免疫性，其原因有很多，主要是抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用。Ziakas等［3］研究顯示，SLE患者PLT減少是由于特異性與非特異性抗PLT自身抗體、免疫復(fù)合物介導(dǎo)的PLT破壞，以及抗血小板生成素抗體、骨髓的代償能力減弱造成的。治療上包括大劑量甲潑尼龍沖擊、靜脈注射免疫球蛋白、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、干擾素等，以及脾切除術(shù)、干細(xì)胞移植等多種治療方法［4-5］。由于SLE患者常伴有其他系統(tǒng)的損害，脾切除術(shù)的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)高于PLT減少癥;而大劑量甲潑尼龍及環(huán)磷酰胺沖擊治療亦會(huì)增加患者的感染機(jī)率;雖然靜脈注射免疫球蛋白對(duì) PLT減少癥有效，但是其療效不及VCR［6］，且價(jià)格昂貴，而長(zhǎng)春新堿的價(jià)格則十分低廉。因此探討長(zhǎng)春新堿對(duì)于SLE合并頑固PLT減少的治療前景，具有重要的臨床及經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

VCR為長(zhǎng)春堿類(lèi)的免疫抑制劑，可以減少機(jī)體的免疫損傷，其機(jī)制可能是由于VCR與血小板內(nèi)的管狀結(jié)構(gòu)緊密結(jié)合，當(dāng)其與血小板充分混合后，血小板作為藥物載體與VCR形成偶聯(lián)體，由循環(huán)系統(tǒng)至網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng);當(dāng)巨噬細(xì)胞吞噬偶聯(lián)體后，血小板釋放出VCR，使其選擇性的進(jìn)入網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細(xì)胞，殺死巨噬細(xì)胞，進(jìn)而減少血小板的破壞，起到“化學(xué)性脾切除”的作用［7］。本研究的觀察中，2例患者初始時(shí)應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療對(duì)血小板無(wú)效，應(yīng)用VCR治療后PLT明顯升高;另外2例患者初治血小板升高，而在激素減量過(guò)程中PLT出現(xiàn)進(jìn)行性下降，即應(yīng)用VCR治療后PLT升高，提示VCR對(duì)SLE合并血小板減少癥有良好的效果。VCR的副作用較少，主要為神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用，對(duì)骨髓的抑制作用相對(duì)較輕，臨床輸注過(guò)程中要注意防止藥物外滲，4例患者均未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，顯示了VCR的安全性，但由于觀察例數(shù)少、時(shí)間短，還需積累病例長(zhǎng)期觀察。

VCR作為治療SLE合并PLT減少的一種快速且有效升高PLT的藥物，只是一種過(guò)渡性質(zhì)的治療，可以作為常規(guī)激素治療無(wú)效或者激素治療基礎(chǔ)上的輔助治療，至于VCR對(duì)于SLE免疫異常的作用機(jī)制，尚待進(jìn)一步研究。

［1］ 羅宗彝，鄭波.達(dá)那唑，長(zhǎng)春新堿，潑尼松治療特發(fā)性血小板減少性紫癜［J］.中華血液雜志，1995，16(3):168.

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Clinical analysis of co-adm inistration of glucocorticosteroid and vincristine for treating system ic lupus erythematosus associated w ith thrombocytopenia

LIXue1，YAO Linhu2，WANG Junxiang3*
(1.Departmentof Nephrology and Rheumatology，Affiliated Hospital of Jilin Medical College，Jilin City，Jilin Province，132013;2.Department of Rheumatism and Immune，Jilin City Central Hospital，Jilin City，Jilin Province，132000;3.Department of Rheumatism and Immune，Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang，Hebei Province，050051，China)

ObjectiveTo explore the curative effects of co-administration of glucocorticosteroid and vincristine for treating systemic lupus erythematosus(SLE)associated with thrombocytopenia.MethodsA total of 4 patients with SLE associated with thrombocytopenia treated with glucocorticosteroid and vincristine in our hospital from 2009 to 2011 were selected in this research.ResultsA total of 4 patients with SLE got better.ConclusionThe co-administration of glucocorticosteroid and vincristine is effective for treating SLE with thrombocytopenia，and worthy recommending.

systemic lupus erythematosus;vincristine;thrombocytopenia

R55

A

1673-2995(2015)03-0180-03

2014-10-26)

李雪(1986－)，女(漢族)，主治醫(yī)師，碩士.

王俊祥(1971－)，男(漢族)，副主任醫(yī)師，副教授，博士.