陳銳雄，黃玉良，王曉峰，張志文，鄔哲慧，劉志彬(惠州市中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東惠州516000)

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療效果分析

陳銳雄，黃玉良，王曉峰，張志文，鄔哲慧，劉志彬
(惠州市中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東惠州516000)

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;手術(shù)治療;效果分析

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是指關(guān)節(jié)囊內(nèi)部的骨折，常累及跟距關(guān)節(jié)面，臨床中跟骨的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折較常見(jiàn)。由于跟骨是足部最大的跗骨，承擔(dān)人體重量的承重職責(zé)，所以跟骨骨折治療非常重要。一旦治療不當(dāng)，很可能導(dǎo)致患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙。本研究選取骨外科就診的52例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的64足，對(duì)其進(jìn)行外側(cè)切開(kāi)，內(nèi)置鋼板復(fù)位固定治療，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

選取自2010年3月至2012年5月骨外科就診的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者52例64足作為研究對(duì)象，其中男33例，女19例;年齡為21～67歲，平均41.3歲。雙側(cè)骨折為12例，單側(cè)骨折為40例，共64足。閉合性骨折為44例，56足;開(kāi)放性骨折為8例，8足。受傷原因:墜落傷為31例，車(chē)禍傷為21例。合并胸腰椎骨折為8例，合并顱腦損傷為3例，合并脛骨干骨折為4例。骨折的類(lèi)型:按照Sanders標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行分型:Ⅱ型21足，Ⅲ型35足，Ⅳ型8足。

1.2 手術(shù)指征

當(dāng)后關(guān)節(jié)面的骨折部位移位≥2 mm時(shí)，需要采取手術(shù)治療方法。以下情況不適用手術(shù)方法:①伴有其他可能危及生命的創(chuàng)傷并需立即急救治療者;②合并外周血管?chē)?yán)重病變者;③軟組織情況不佳者;④患者處在不安定狀態(tài)，且情況較嚴(yán)重者。

1.3 手術(shù)時(shí)機(jī)

若無(wú)明顯腫脹，在骨折后7～10 d即可手術(shù)治療。若局部腫脹較明顯或是有水皰形成，則需后延手術(shù)10～14 d。手術(shù)前，患者臥床休息，患肢抬高，給予彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎，同時(shí)給予20%的甘露醇或β-七葉皂苷鈉進(jìn)行脫水消腫，以盡快進(jìn)行手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法

①單側(cè)骨折的患者取側(cè)臥位，雙側(cè)骨折患者取俯臥位，先扎止血帶。②外側(cè)作“L”型切口，注意保護(hù)切口外緣的皮膚，將手術(shù)刀緊貼與跟骨外側(cè)壁將皮膚軟組織切開(kāi)，切口深達(dá)骨外側(cè)壁的骨膜，將整塊的皮瓣自骨膜剝離。保護(hù)腓腸神經(jīng)以及腓骨長(zhǎng)、短肌以防損傷。在跟骨的外側(cè)壁暴露后，采用骨膜剝離器撬開(kāi)跟骨的外側(cè)壁，使距下后關(guān)節(jié)面暴露。③將骨圓針自骨結(jié)節(jié)上方穿入，向下?tīng)坷?。在牽拉跟骨時(shí)用骨膜向上頂跟骨，將距骨的后關(guān)節(jié)面作為標(biāo)準(zhǔn)，使跟骨結(jié)節(jié)與距突骨折塊相復(fù)位，重新建立跟骨的后關(guān)節(jié)面，使跟骨恢復(fù)正常長(zhǎng)度、寬度和高度。④采用克氏針將跟距關(guān)節(jié)進(jìn)行暫時(shí)的固定，積極恢復(fù)跟骨的Bohler角。⑥骨折部位的關(guān)節(jié)面復(fù)位后，常殘留空腔，用自體髂骨填充后關(guān)節(jié)面下的骨缺損，再將骨異形鋼板固定于跟骨的外側(cè)壁，采用螺釘固定，尤其是中間孔的螺釘，將螺釘自后關(guān)節(jié)面下面向內(nèi)側(cè)打入載距突的骨折塊上，進(jìn)行固定。⑦臨時(shí)固定的克氏針退出后，放置引流，將切口關(guān)閉。術(shù)后將患肢用石膏進(jìn)行外固定，術(shù)后注意臥床休息［2-3］。

術(shù)后進(jìn)行5～7 d的常規(guī)治療，將患肢抬高，24 h后進(jìn)行患肢的被動(dòng)活動(dòng)。病人在術(shù)后24～48 h中將引流拔掉，并開(kāi)始踝部的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后4～6周后，經(jīng)臨床影像學(xué)檢查骨折已愈合的患者可以逐漸進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)，12周后可以進(jìn)行完全的下地負(fù)重活動(dòng)。對(duì)跟骨關(guān)節(jié)面空腔較大的患者，10周內(nèi)嚴(yán)禁患者進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)，同時(shí)要隨時(shí)防止術(shù)后關(guān)節(jié)面的坍塌。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

Maryland評(píng)分系統(tǒng)，優(yōu):患肢無(wú)疼痛感，行走正常，對(duì)進(jìn)行原來(lái)工作無(wú)影響;良:患肢行走時(shí)有輕微疼痛感，行走基本正常，仍可恢復(fù)原來(lái)工作;可:跟骨存在畸形，足底部存在骨贅和足墊，并且損傷嚴(yán)重，患者行走時(shí)有較明顯的疼痛感，行走時(shí)輕微跛行，無(wú)法進(jìn)行原來(lái)工作，需改變工種;差:術(shù)后發(fā)生感染、骨質(zhì)缺損、關(guān)節(jié)僵直無(wú)法活動(dòng)。

1.6 結(jié)果

52例64足手術(shù)后根骨的長(zhǎng)度、高度和寬度基本恢復(fù)。術(shù)后5足出現(xiàn)切口感染，經(jīng)過(guò)對(duì)應(yīng)的抗感染治療，傷口愈合。2例患者術(shù)后出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎，對(duì)其行跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)后，對(duì)患者均進(jìn)行24個(gè)月以上的隨訪(fǎng)，根據(jù)Maryland評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)為30足，良為26足，可為6足，差為2足，優(yōu)良率為87.5%。

2 討論

跟骨的骨折多是由于從高空墜落、車(chē)禍及重物壓砸，使暴力直接作用于患者的跟骨，因此造成跟骨骨折。跟骨是一種松質(zhì)骨，骨質(zhì)較薄弱，外力作用時(shí)，出現(xiàn)壓縮性或坍塌性的骨折，導(dǎo)致跟骨變厚增寬，跟距活動(dòng)角度減小，后跟出現(xiàn)外翻畸形，對(duì)關(guān)節(jié)面造成嚴(yán)重破壞。壓縮性骨折由于沒(méi)有明顯清晰的骨折線(xiàn)，故過(guò)去常行保守的治療方法，對(duì)移位的骨關(guān)節(jié)進(jìn)行治療，無(wú)法達(dá)到解剖復(fù)位和固定作用。關(guān)節(jié)面無(wú)法恢復(fù)平整，且距下關(guān)節(jié)易產(chǎn)生纖維化僵硬，經(jīng)常遺留疼痛、足跟增寬及扁平足等問(wèn)題，嚴(yán)重影響了患者患肢的活動(dòng)功能。

本研究選取52例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的64足行手術(shù)方法治療，術(shù)后獲得了顯著的治療效果。結(jié)果表明，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折出現(xiàn)骨節(jié)關(guān)節(jié)的移位時(shí)，有效的手術(shù)方法為手術(shù)切開(kāi)再進(jìn)行復(fù)位固定。同時(shí)為了有效地進(jìn)行手術(shù)還要把握手術(shù)時(shí)機(jī)的正確選擇，術(shù)后5～7 d時(shí)，患者的腫脹情況得以減輕，同時(shí)其與骨周?chē)能浗M織血液供應(yīng)重建的工作同樣有利于患者的術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)。跟骨骨折的治療還要注意恢復(fù)骨折坍塌的后關(guān)節(jié)面，有利于恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、寬度以及高度。術(shù)后石膏固定4周，同時(shí)適時(shí)的進(jìn)行功能鍛煉，有利于患者足部的恢復(fù)。

［1］ 許碩貴.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療［J］.中國(guó)骨傷，2012，25(2):89-91.

［2］ 張津碩，郝秀美，王大峰，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療［J］.山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，16(1):8-9.

［3］ 朱豪東，李健，顏登魯，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(8):1367-1369.

R687.3

B

1673-2995(2015)03-0208-02

2014-10-01)

陳銳雄(1980－)，男(漢族)，主治醫(yī)師，碩士.